上肢骨折康复.ppt

第二章第二章上肢骨折的康复上肢骨折的康复学习要求学习要求 掌掌握握上上肢肢骨骨折折后后不不同同时时期期的的康康复复方方法法和和治疗原则。治疗原则。掌握关节松动技术。掌握关节松动技术。熟熟悉悉上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的不不同同临临床床特特点点和和康复评定的具体方法。康复评定的具体方法。了了解解上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的原原因因、发发生生机机制制、解剖及生理特点。解剖及生理特点。第一节第一节 肩部骨折与脱位肩部骨折与脱位一、概一、概 述述 肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤害，动最多的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。肩锁关节脱位、肩关节脱位。肩关节的活动度及相关的肌肉：肩关节的活动度及相关的肌肉：前屈：前屈：0-180，三角肌的前部，三角肌的前部 后伸：后伸：0-60，三角肌的后部，三角肌的后部 外展：外展：0-180，三角肌的中部，三角肌的中部 水平内收：水平内收：0-130，胸大肌，胸大肌 内旋：内旋：0-90，背阔肌，大园肌，背阔肌，大园肌 外旋：外旋：0-90，小园肌，冈下肌，小园肌，冈下肌 上肢骨折常见的神经损伤：上肢骨折常见的神经损伤：正中神经：损伤多发生在肘部和腕部，主要正中神经：损伤多发生在肘部和腕部，主要表现损伤后拇指和示指不能对捏，感觉分布表现损伤后拇指和示指不能对捏，感觉分布为第一至三和四指桡侧掌面和相应的掌部皮为第一至三和四指桡侧掌面和相应的掌部皮肤。肤。尺神经：损伤表现为：感觉分布为第四五尺神经：损伤表现为：感觉分布为第四五手指的手掌和背面的尺侧，小指和环指的指手指的手掌和背面的尺侧，小指和环指的指间关节屈曲不能伸展，呈现爪形手。间关节屈曲不能伸展，呈现爪形手。桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感觉消失。觉消失。觉消失。觉消失。肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。肱骨干中上肱骨干中上肱骨干中上肱骨干中上1/31/3损伤，除损伤，除损伤，除损伤，除1 1、2 2表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。腋部损伤，除腋部损伤，除腋部损伤，除腋部损伤，除1 1、2 2、3 3外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。(一一)锁骨骨折锁骨骨折 1 1、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；外侧端与肩峰形成肩锁关节。外侧端与肩峰形成肩锁关节。(一一)锁骨骨折锁骨骨折 2 2、作用与功能：、作用与功能：锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸大锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸大肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有利肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有利于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正常于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正常位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁骨位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁骨下血管。下血管。(一一)锁骨骨折锁骨骨折3 3、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，以儿童多见，大约以儿童多见，大约50%50%的锁骨骨折发生于的锁骨骨折发生于7 7岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。(一一)锁骨骨折锁骨骨折 儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。臂纵神经损伤。(一一)锁骨骨折锁骨骨折 4 4、分型：分型：分型：分型：I I型型型型-骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带完完完完整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。IIII型型型型-肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。IIIIII型型型型-锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关节退行性变。节退行性变。节退行性变。节退行性变。内内内内1/31/3骨折骨折骨折骨折 ，最为少见。，最为少见。，最为少见。，最为少见。(二二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位 1 1 1 1、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。2 2 2 2、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约20202020度，理论度，理论度，理论度，理论上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。(二二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位 3 3、损伤机制：肩锁关节脱位可通过间接或、损伤机制：肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，撕脱，4 4、分型：临床根据损伤程度分为三型：一、分型：临床根据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。拉伤。二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈节呈“半脱位半脱位”状态；三型，肩锁韧带、状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位真性脱位”。(三三)肩关节脱位肩关节脱位肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位，脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。二、临床特点二、临床特点n n锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。动障碍，影响到正常的生活和社会活动。在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体征。症状和体征。(一一)锁骨骨折锁骨骨折1.1.有明显的外伤处有明显的外伤处2.2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或 畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨 擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或 后伸。后伸。在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不 明显，一定要通过明显，一定要通过X X线拍片检查，防止线拍片检查，防止 漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉 等情况，防止和并损伤的遗漏检查。等情况，防止和并损伤的遗漏检查。(二二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位1.1.有外伤史。有外伤史。2.2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，有弹性感觉，肩关节活动受限，X X线拍片线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节示不明显，需做健侧肩锁关节x x线片做对线片做对比检查。比检查。(三三)肩关节脱位肩关节脱位1.1.脱位前有明显的外伤史。脱位前有明显的外伤史。2.2.出现出现“方肩畸形方肩畸形”，用手触之肩关节处有，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，动，肩关节主、被动功能障碍，x x线照片能线照片能明确诊断。明确诊断。三、康复评定 肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过经过3 38 8周时间后，因为肩关节的功能或活周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。节周围韧带机关节囊挛缩的发生。(一一)一般性检查一般性检查 首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿势等。位姿势等。然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。肉有无萎缩及长度和畸形改变。(二二)测量测量n n用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点为最佳，将皮尺绕肢体为最佳，将皮尺绕肢体1 1周，准确记录两周，准确记录两侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。(三三)肌力评定肌力评定1.1.手法肌力检查手法肌力检查不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力量，临床上分为量，临床上分为6 6个级别。个级别。（1 1）0 0级：肌肉无收缩。级：肌肉无收缩。（2 2）1 1级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位 使关节运动。使关节运动。（3 3）2 2级：肌肉收缩可使关节在水平位上移级：肌肉收缩可使关节在水平位上移 动。动。（4 4）3 3级：能使关节在抵抗引力下使关节级：能使关节在抵抗引力下使关节 运动，但不能抵抗阻力。运动，但不能抵抗阻力。（5 5）4 4级：能抵抗部分阻力，使关节运级：能抵抗部分阻力，使关节运 动。动。（6 6）5 5级：能正常的抵抗阻力，肌肉收级：能正常的抵抗阻力，肌肉收 缩，肌力正常。缩，肌力正常。2.2.器械检查器械检查为准确定量评定肌力，在肌力超过为准确定量评定肌力，在肌力超过3 3级级以上时，可用器械进行评定，如握力计、以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量更好些）。记（与健侧对比测量更好些）。(四四)关节活动度检查关节活动度检查n n肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。而使肩关节的功能部分丧失。通过关节活动度的测量，可以了解当前活动通过关节活动度的测量，可以了解当前活动度指数及功能丧失的情况，为以后康复治度指数及功能丧失的情况，为以后康复治疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。n n量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围记录登记。正常肩关节的屈度记录登记。正常肩关节的屈度00180180，伸度，伸度005050，外展度，外展度00180180。四、康复治疗四、康复治疗(一一)肩关节脱位肩关节脱位经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。1 1、复位或术后、复位或术后1 1周的康复治疗方案：周的康复治疗方案：此阶段练习要求无或微痛下进行；动作稍此阶段练习要求无或微痛下进行；动作稍慢有控制。慢有控制。（1）三角巾悬挂保护固定）三角巾悬挂保护固定（2）手指的主动屈伸活动每小时）手指的主动屈伸活动每小时510分钟。分钟。（3）肱三头肌等长收缩训练，）肱三头肌等长收缩训练，30次次/组，每组，每日日45组。组。（4）耸肩训练，）耸肩训练，30次次/组，每日组，每日34组。主组。主要耸肩维持要耸肩维持2秒。秒。（5）腕关节的主动屈伸训练，）腕关节的主动屈伸训练，30次次/组，每组，每日日34组。组。（6）术后三天根据患者情况开始肩关节前屈）术后三天根据患者情况开始肩关节前屈后伸，适应后做环转训练。逐渐增加活动范后伸，适应后做环转训练。逐渐增加活动范围，但不超过围，但不超过90度。度。2030次次/组，组，12组组/每日。活动结束后立即冰敷每日。活动结束后立即冰敷15分钟。分钟。3 3天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行：可进行：（1 1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或）超短波治疗，在患处双极对置，无热或 微热量，每次微热量，每次10101515分钟，每日分钟，每日1 1次，次，1010天为一个疗程。天为一个疗程。（2 2）超声波治疗，局部接触移动方法，每次）超声波治疗，局部接触移动方法，每次 1515分分2020分钟，每日分钟，每日1 1次，次，1010次为一个次为一个 疗程。疗程。2 2、术后第、术后第2-32-3周的康复治疗方案：周的康复治疗方案：强化上述训练，增加活动的负荷和被动活强化上述训练，增加活动的负荷和被动活动的范围。动的范围。3 3、术后第、术后第3-63-6周的康复治疗方案：周的康复治疗方案：肱二头肌的等长收缩训练；做肩关节小范肱二头肌的等长收缩训练；做肩关节小范围的主动活动，动作要轻柔，速度要慢。围的主动活动，动作要轻柔，速度要慢。4 4、术后第、术后第6 6周周33月的康复治疗方案：月的康复治疗方案：此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目的，练习时肢体要充分放松，在无或微痛下的，练习时肢体要充分放松，在无或微痛下进行，动作要轻柔和缓慢。进行，动作要轻柔和缓慢。（1 1）去除外固定物，做肩关节全范围活动。）去除外固定物，做肩关节全范围活动。（2）肩关节的力量训练：肌肉的抗阻力训）肩关节的力量训练：肌肉的抗阻力训练；练；体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，提高关节的活动度和肌肉肌力。提高关节的活动度和肌肉肌力。（3 3）上肢相关肌肉的肌力训练：肱二、三）上肢相关肌肉的肌力训练：肱二、三头肌肉训练、三角肌肉训练。头肌肉训练、三角肌肉训练。5 5、术后、术后4646月的康复治疗方案月的康复治疗方案（1 1）恢复肩关节的各个方位的主动活动能力，）恢复肩关节的各个方位的主动活动能力，达到日常生活自理。达到日常生活自理。（2 2）强化肩关节各个方位活动的肌肉力量。）强化肩关节各个方位活动的肌肉力量。进行必要的检查后决定其恢复体力劳动的程进行必要的检查后决定其恢复体力劳动的程 度和运动训练的程度。度和运动训练的程度。（3 3）肩梯、肋木的功能练习。）肩梯、肋木的功能练习。（4 4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的 活动度和肩带肌的肌力。活动度和肩带肌的肌力。有活动范围受限的肩关节可用关节松动术。有活动范围受限的肩关节可用关节松动术。应该注意：在关节松动术应用前，对肩关节应该注意：在关节松动术应用前，对肩关节及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关节周围组织松弛局部血液循环加快的技术手节周围组织松弛局部血液循环加快的技术手段，防止段，防止“硬掰硬掰”，造成再损伤。，造成再损伤。患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵张（分离）、强度为张（分离）、强度为级，以患者耐受无级，以患者耐受无痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。动范围。(二二)锁骨骨折锁骨骨折 康复治疗：康复治疗：康复治疗：康复治疗：1 1、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应ADLADL及职业、运动需要及职业、运动需要及职业、运动需要及职业、运动需要 2 2、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期 骨折愈合预期骨折愈合预期骨折愈合预期骨折愈合预期6 612W12W 如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长 康复预期康复预期康复预期康复预期101012W12W 3 3、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂丛损伤丛损伤丛损伤丛损伤(二二)锁骨骨折锁骨骨折 康复治疗方案：康复治疗方案：康复治疗方案：康复治疗方案：1 1、术后、术后、术后、术后1 1周：周：周：周：注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持9090度屈曲度屈曲度屈曲度屈曲 （1 1）ROMROM：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全aROMaROM （2 2）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨折折折折3 34 4天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头肌肌力肌肌力肌肌力肌肌力 （3 3）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成ADLADL(二二)锁骨骨折锁骨骨折n n特殊考虑特殊考虑 n nSling 检查吊带是否合适检查吊带是否合适n nORIF 检查伤口情况检查伤口情况(二二)锁骨骨折锁骨骨折 2、术后、术后2周周 注意：肩膀内收内旋，肘维持注意：肩膀内收内旋，肘维持90度屈曲度屈曲（1）ROM：肩部在疼痛可耐受的情况下开：肩部在疼痛可耐受的情况下开始轻柔的钟摆运动始轻柔的钟摆运动（2）肌力：手指部肌肉开始等张肌力训练，）肌力：手指部肌肉开始等张肌力训练，三角肌开始等长肌力训练三角肌开始等长肌力训练（3）功能性活动：用健侧手完成）功能性活动：用健侧手完成ADL(二二)锁骨骨折锁骨骨折n n特殊考虑特殊考虑n nSling 检查吊带是否合适，骨折点皮肤有无检查吊带是否合适，骨折点皮肤有无异常症状异常症状n nORIF 拆线。拆线。(二二)锁骨骨折锁骨骨折 3 3、术后、术后、术后、术后4-64-6周周周周 注意：限制外展注意：限制外展注意：限制外展注意：限制外展（1 1）ROMROM：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂形成，可去除形成，可去除形成，可去除形成，可去除SlingSling，肩部温柔，肩部温柔，肩部温柔，肩部温柔aROMaROM，限制外展不，限制外展不，限制外展不，限制外展不超过超过超过超过80 80 和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘Full ROMFull ROM（2 2）肌力：）肌力：）肌力：）肌力：6 6周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟摆运动摆运动摆运动摆运动,Silly Putty exercises,Silly Putty exercises开始维持手的抓握能力开始维持手的抓握能力开始维持手的抓握能力开始维持手的抓握能力（3 3）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成ADLADL(二二)锁骨骨折锁骨骨折 4、术后、术后6-8周周 注意：避免运动注意：避免运动（1）ROM：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关节活动度节活动度（2）肌力：开始肩部抗阻肌力训练）肌力：开始肩部抗阻肌力训练（3）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的ADL(二二)锁骨骨折锁骨骨折 5 5、术后、术后、术后、术后8-128-12周周周周 预防：无预防：无预防：无预防：无 负重：负重：负重：负重：FWBFWB（1 1）ROMROM：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用（2 2）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度（3 3）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的ADLADL 伤后伤后3 3日内，局部用冷疗，日内，局部用冷疗，4 4日以后可用：日以后可用：（1 1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，）超短波治疗：双极对置，无热或微热，10101515分钟，每日分钟，每日1 1次，次，1010日一个疗日一个疗 程；程；（2 2）超声波治疗，局部接触移动法，每次）超声波治疗，局部接触移动法，每次1515 分钟分钟2020分钟，每日一次，分钟，每日一次，1010日一个疗日一个疗 程；如果有金属固定物（钢针、钢程；如果有金属固定物（钢针、钢 板），应慎用电疗法治疗。板），应慎用电疗法治疗。（3 3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有）红外线光治疗：垂直照射患部，以有 舒适温热感为准，每次舒适温热感为准，每次20203030分钟，分钟，每日每日1 1次，次，1010次为一疗程。次为一疗程。n n4 46 6周，可进行肩部的全方位主动功能练周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。阻力训练。n n8 8周以后，增加训练的强度，应用关节松动周以后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。张度、恢复正常的关节活动范围。注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。(三三)肩锁关节脱位肩锁关节脱位n n如果不做手术的修复，早期制动是关键，如果不做手术的修复，早期制动是关键，固定固定4 46 6周使局部组织自行修复，治疗以周使局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、光物理因子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。主，防止固定着的肩锁关节活动。经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。折的康复治疗。第二节第二节 肱骨干骨折肱骨干骨折一、概一、概 述述n n在肱骨外髁颈以下在肱骨外髁颈以下1 12cm2cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm2cm之之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定不稳定性骨折性骨折”。由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下肱骨中下1313后外侧桡神经沟内牵引桡神后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。致此神经损伤。二、临床特点二、临床特点n n伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍常活动，骨摩擦感，拍X X线片可明确骨折类线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现伤，可出现“垂指、垂腕垂指、垂腕”征，腕关节、征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。别是虎口区感觉减退或消失。三、康复评定三、康复评定n n有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史定手术病史,有伤后有伤后X X线片及术后的线片及术后的X X线片线片或近期的或近期的X X线片。线片。伤后伤后3 3周以内，肩关节不会发生较严重的周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达级，肩部固定级，肩部固定4 46 6周，肩关节可发生运动周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。肘关节活动受限。n n骨折累及桡神经，伤后即可出现骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂腕、垂指垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。肌电图检查，可明确诊断损伤的部消失。肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度检查局部皮肤是否正常，有无破位和程度检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。常活动。1.1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位肌电图检查，可明确诊断损伤的部位 和程度。和程度。2.2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异 常活动。常活动。3.3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径 (与健侧对比测量更好）。与健侧对比测量更好）。4.4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。肱二头肌、肱三头肌。5.5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋内、外旋（内旋8080、外旋、外旋9090），肘关），肘关节的伸、屈度（伸节的伸、屈度（伸00、屈、屈150150）。）。四、康复治疗四、康复治疗n n骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1 1周周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。切口愈合的作用。n n2 23 3周，站立位，主动耸肩练习周，站立位，主动耸肩练习10102020次，次，肩关节放松自然下垂，肩关节放松自然下垂，1010次为次为1 1组，持续组，持续3030秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。肩部的摆动次数练习，肩部的摆动次数练习，1010次次1 1组，做组，做2 23 3组为宜；增加前臂的内外旋度练习，组为宜；增加前臂的内外旋度练习，1010次次1 1组，做组，做2 23 3组；肘关节可做屈伸功能组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。患者感觉疲劳为限。n n4 46 6周，在上述练习的基础上，增加肩、周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。功能训练。n n6 68 8周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。能练习。如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位，即可达到满意的疗效。位，即可达到满意的疗效。n n由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：1.1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日 1 1次，每次次，每次20203030分钟，分钟，1515天一疗程；天一疗程；2.2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎 用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节 或经手法复位的，可用干扰电治疗或超或经手法复位的，可用干扰电治疗或超 声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功 能恢复。能恢复。未经手术内固定，采取手法复位外固定的未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定些，其稳定性也不能等同内固定,2,2周后可周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。增强手肌的灵活性。4 46 6周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；习，手、腕可做抗阻力练习；8 81212周，进周，进行全方