药品零售企业(连锁门店)筹建申请表.doc

编号：

药品零售企业(连锁门店)筹建申请表

拟办企业名称

申请人须知
1． 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2． 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3． 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4． 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5． 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6． 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

申请时间： 年 月 日

绍兴市食品药品监督管理局制

药品零售企业（连锁门店）筹建提交的材料、证件

1、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他药学专业技术人员的身份证、学历证书、执业资格证书、专业技术资格证书、非在职证明的原件和复印件、个人简历、劳动合同、药学专业技术人员通过绍兴市食品药品监督管理局考试的合格证明；
乙类非处方药零售企业为业务人员培训合格证明、学历证书、身份证、非在职证明的原件和复印件、个人简历、劳动合同；
2、拟办企业与所聘任的药学专业技术人员签订的为期至少一年的在位在岗协议；
3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
4、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；
5、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
6、申请人对提供材料真实性的自我保证声明。

药品零售企业（连锁门店）筹建申请事项和基本情况
拟办企业名称

拟注册地址

所处
区域
□市区
□乡（镇）政府机关所在地
□行政村
拟仓库地址

拟使用面积（㎡）
营业场所

仓 库

拟企业经济性质

拟经营
方式
□零售 □零售（连锁）
拟经营类别
□经营处方药 □经营非处方药 □经营中药材（饮片）（限品种供应）
拟经营范围

拟法定代表人

职称/执业资格

学历

拟企业负责人

职称/执业资格

学历

拟质量负责人

职称/执业资格

学历

拟处方审核人

职称/执业资格

学历

药学专业技术人员
姓 名
学 历
专业职称/执业资格
是否经绍兴市食品药品监督管理局考试合格
出生
年月
专业工作
年限

具有职业技能资格证书人员
姓 名
学 历
从事药品经营工作年限
取得职业资格证书时间

拟法定代表人（负责人）签字：

联系电话： 年 月 日