黑质高回声与帕金森病严重程度相关性的分析.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期检测与诊断130床根据软骨肿胀程度判断其是否出现退行性变化14-15。利用 1.5T 磁共振高清晰度成像的优势还原膝关节软骨及周围软组织的情况，可防止早期症状不显著、图像重叠等情况影响诊断的准确性，有助于从多个方位全面评估膝关节软骨部位间隙的宽度，展现半月板、韧带等组织的情况，便于临床综合分析关节整体结构的病变情况，形成关于膝关节 OA 的明确诊断。综上所述，1.5T 磁共振在膝关节 OA 诊断中可发挥积极作用，开展此项检查能够展现关节面、关节腔隙、软组织及周围韧带的情况。发挥此检查技术多方位成像、对组织水分子敏感度高等优势，还原立体的膝关节及周围软组织影像，利用其可重复性检查的优势对膝关节 OA 病变的进展进行动态跟踪，可为临床提供丰富的诊断依据，便于临床结合多方位、清晰的膝关节组织影像学表现来对膝关节 OA 作出明确诊断。参考文献1 王 锋.MRI 及 螺 旋 CT 对 中 晚 期 腰 椎 小 关 节 骨 性关 节 炎 的 诊 断 价 值 比 较 J.中 国 CT 和 MRI 杂志,2021,19(8):157-162.2马红兵,蒋华,汪华清,等.螺旋 CT 三维重建在膝关节退行性骨关节病中的诊断价值分析 J.中国 CT 和MRI 杂志,2020,18(10):160-169.3覃滢,肖运平,黄民顺,等.MRI 在膝关节软骨下骨不全骨折诊断中的价值J.实用骨科杂志,2020,26(7):662-672.4 邓 冠 华,曾 仲 刚,王 俊.X 线 平 片 及 3.0T 磁 共 振对 膝 关 节 自 发性骨坏死的诊断价值 J.海南医学,2020,31(8):1025-1028.5彭力阳,陈荣彬,李勇.MRI 结合血清、关节液中 NO、MMP3 水平在膝关节类风湿与骨性关节炎的诊断价值J.中国 CT 和 MRI 杂志,2020,18(2):138-141.6乔亚丽.磁共振成像和多层螺旋 CT 诊断膝关节损伤的效果观察 J.山西医药杂志,2019,48(23):2885-2886.7陈素纹,罗肖红,陈嘉欣.1.5 T 磁共振成像对膝关节退行性骨关节病的临床诊断意义 J.实用医技杂志,2021,28(12):1449-1451.8邱纯诚,花纯香.1.5T 磁共振在膝关节退行性骨关节病的临床诊断价值 J.影像研究与 医 学 应用,2019,3(17):159-160.9钟志民,黄桂花,朱圣伟.1.5T MRI 在膝关节退行性骨关节病的临床诊断价值及影像学特征分析 J.江西医药,2022,57(10):1650-1652.10 肖忠林,安丙辰,郑洁皎.膝关节骨性关节炎软骨下骨髓水肿 MRI 评分 J.中国骨与关节损伤杂志,2020,35(10):1117-1120.11 尚 卫 国,谭 沛.超 声 与 MRI 鉴 别 诊 断 退 行 性 膝关节炎与类风湿性膝关节炎的价值 J.海 南 医学,2019,30(18):2408-2412.12 郑木如,陈国健,刘美冰.高频超声在膝关节骨性关节炎康复治疗效果评估中的应用 J.现代医用影像学,2021,30(1):143-146.13 陈丽,刘书林,杨茹,等.膝骨关节炎患者磁共振成像骨髓病变的检出率及其影响因素分析 J.现代生物医学进展,2019,19(2):295-299.14 曲冰,姜晔,赵旭,等.磁共振成像、多层螺旋 CT 检查对成人外伤性膝关节损伤的诊断价值分析 J.中国CT 和 MRI 杂志,2021,19(5):151-153.15 徐晶,陈玲,谢丽君,等.肌骨超声联合磁共振成像在膝骨关节炎诊断及预后中的意义 J.中国老年学杂志,2021,41(24):5601-5603.黑质高回声与帕金森病严重程度相关性的分析成瑶1，王岚2*，沈伟2，肖瑶2（1.江汉大学，湖北武汉430000；2.武汉市第四医院，湖北武汉430000）摘要 目的：探讨经颅黑质超声（TCS）对帕金森病（PD）的临床诊断价值，分析黑质高回声能否用于评估 PD 的疾病严重程度。方法：选取 98 例 PD 患者作为 PD 组，以 50 例健康成年人作为对照组，均行 TCS 检查，判断有无黑质回声增强，测量中脑截面及黑质高回声面积，并计算双侧黑质高回声总面积与中脑截面面积的比值（S/M）；SN 高回声面积 0.2 cm2和（或）S/M 7%时，视为 TCS 扫描阳性（SN+），否则为阴性（SN-）。将 PD 组分为 SN+组及 SN-组，收集患者的一般资料以及运动及非运动症状的一系列量表评分，分析两组患者的临床特征有无区别以及黑质高回声面积和 S/M的大小与临床特征有无相关性。结果：共 77 例 PD 患者及 39 名健康成年人完成 TCS，PD 组的 TCS 扫描阳性比例、黑质高回声面积及 S/M 比值均高于对照组（P 0.05）。在 PD 组中，男性、震颤为主要起病形式、自主神经症状量表评分低、疲劳量表评分低的患者出现黑质回声增强的比例更高（P 0.05）。在 TCS 扫描阳性 PD 患者中，病程更长、疲劳量表评分更高的 PD 患者其黑质高回声面积更大（P 0.05），病程更长、抑郁量表评分更高的 PD 患者其 S/M 比值更高（P 0.05）。结论：TCS 可作为辅助诊断 PD 的方法，但不能用于评估及预测 PD 患者运动症状及运动并发症的严重程度。关键词 帕金森病；经颅超声；黑质回声 中图分类号 R445 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）15-0130-04第一作者：成瑶（1996），女，汉族，籍贯：湖北孝感，本科学历（研究生在读），就读于江汉大学，研究方向：神经病学*通讯作者：王岚当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期检测与诊断131帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一种常见于中老年群体的神经系统变性疾病，主要病理改变是黑质（substantia nigra，SN）致密部多巴胺能神经元变性死亡。此病病程长，预后差，诊断主要依靠临床症状，治疗方式单一，只能以缓解症状为主，且中后期易出现运动并发症，治疗困难；到了后期，患者的生活自理能力会变差，给家庭和社会带来了沉重的负担，需要尽早诊断及干预。自经颅黑质超声（transcranial sonography，TCS）能观察到 PD 患者的黑质回声增强首次被提出后，有大量研究证明 TCS 对PD 有较高的辅助诊断及鉴别诊断价值。黑质高回声作为 PD 的一种稳定的影像学改变，诊断敏感性及特异性较高，这使得 TCS 可作为 PD 早期诊断及鉴别诊断的工具（能一定程度上减少漏诊及误诊）。但对于PD 患者出现黑质高回声的机制目前仍未能了解清楚，黑质高回声能否作为评估 PD 患者病情严重程度的指标仍无定论，本研究主要对黑质高回声与 PD 严重程度的相关性进行研究分析。1对象与方法1.1研究对象选取 2022 年 1 月至 2022 年 11 月于武汉市第四医院就诊的 PD 患者 98 例，其中 21 例因颞窗透声不良未完成 TCS 检查。纳入标准：符合中华医学会神经病学分会制定的 PD 诊断标准。排除标准：（1）继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者；（2）接受过脑深部电刺激治疗；（3）不能配合完成检查及量表评价的患者；（4）颞窗透声不良。另选取 50 例健康成年人作为对照组，其中 11 例因颞窗透声不良未完成 TCS 检查。本研究经医院伦理委员会批准，受试者均知情同意参与研究。1.2研究方法1.2.1 TCS 检查 采用 Philips iU22 超声诊断仪进行检查，相控阵探头（S5-1）1.0 1.5 MHz，显像深度 14 16 cm，动态范围 45 55 dB。患者取仰卧位，头偏向一侧，将探头置于耳旁颞窗处，平行于眼窝线行轴向扫描，调节探头与颞窗的角度，以观察寻找中脑截面。中脑呈蝴蝶状，周围被高回声的脑池环绕，中线部位的脑干中缝核和导水管呈高回声，其余蝶状部分正常表现为相对均质的低回声。黑质回声强度分为级：级：回声强度和脑干相同；级：点状或细线状稍高回声；级：斑片状高回声，较中脑周围脑池回声低；级：斑片状高回声，强度和中脑周围脑池回声相同；级：斑片状高回声，强度较中脑周围脑池回声高。、级为正常，级为病理性回声增强。当回声强度等级级时测量黑质高回声面积及中脑截面的面积，计算双侧黑质高回声总面积与中脑总面积的比值（hyper-substantia nigra/midbrain，S/M）。黑质高回声的面积 0.2 cm2和（或）S/M 7%时视作黑质回声阳性，否则为阴性。1.2.2 临床资料收集 收集研究对象的性别、年龄、发病年龄、病程等一般情况；采用汉化版帕金森病统一评定量表（MDS-Unified Parkinsons Disease Rating Scale,MDS-UPDRS）及 Hoehn&Yahr（H-Y）分 期、冻结步态量表于清晨开期评估患者的运动症状；用以下量表评估患者的非运动症状：帕金森病非运动症状评价量表（Non-Motor Symptoms Scale,NMSS）、自主神经功能量表（Scales for Outcomes in Parkinsons disease-Autonomic,SCOPA-AUT）、帕 金 森 病 睡 眠 量表（Parkinsons disease Sleeping Scale,PDSS）、39 项帕金森病生活质量问卷（39 items Parkinsons disease quality,PDQ-39）、简易精神智能评定量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale,HAMD）、快 速 眼 动 睡 眠 期行 为 障 碍 量 表（Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder Questionnaire Hongkong，RBDQ-HK）、不宁腿综合征（Restless leg syndromes,RLS）评定量表、帕金森病疲劳量表（Parkinsons Fatigue Scale,PFS-16）、嗜睡量表、嗅觉评估量表；运动并发症使用以下量表评估：剂末现象问卷、异动症评估量表。1.3统计分析使用 SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数 标准差表示，组间采用独立样本 t 检验，不符合正态分布时则用中位数、四分位数间距表示，采用秩和检验；计数资料用例数、百分数等表示，组间采用卡方检验。黑质高回声面积及 S/M比值与疾病临床特点的相关性则采用 Spearman 相关性分析法进行分析。P 0.05 时差异具有统计学意义。2结果2.1TCS 检查统计PD 组 出 现 黑 质 高 回 声 的 比 例、SN 高 回 声 面积、S/M 比值均高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。TCS 诊断 PD 的灵敏度为 62%，特异度为 90%，阳性预测值为 92%，阴性预测值为 54%。2.2黑质回声与 PD 临床特征的相关性将 PD 组分为 SN+组与 SN-组，分析 SN+组与SN-组的一般情况、运动症状及非运动症状严重程度、运动并发症有无区别。分析 SN+组患者的黑质高回声面积及 S/M 比值与其一般情况、运动症状及非运动症当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期检测与诊断132状严重程度的相关性。2.2.1 黑质回声与 PD 患者一般情况的关系2.2.1.1 SN+组与 SN-组一般情况的关系 两组患者的性别及是否以震颤为主要起病形式的差异具有统计学意义（P=0.023、0.011），而组间年龄、发病年龄、病程、起病-开始服药的时间及是否早发的差异无统计学意义（P 0.05）。具体见表 1。表 1 SN+组与 SN-组的一般情况一般情况S N+组（n=4 8）S N-组（n=2 9）统计值P 值性别（男/女）（例）3 1/1 71 1/1 8=5.1 7 90.0 2 3年龄（岁，sx）6 3.5 4 7.1 66 5.6 2 1 0.1 2t=-1.0 5 30.2 9 6发病年龄（岁，sx）5 7.3 1 1 1.0 86 1.2 1 1 1.4 1t=-1.4 7 80.1 4 4病程 年，M（I Q R）4（5）3（3）Z=-1.0 6 90.2 8 5起病-开始服药的时间 年，M（I Q R）1（1.5）1（1.5）Z=-0.6 5 90.5 1 0早发（是/否）（例）9/3 94/2 5=0.3 1 70.5 7 4以震颤为主要起病形式（是/否）（例）2 4/2 46/2 3=6.5 3 10.0 1 12.2.1.2 黑质高回声面积与 PD 患者一般情况的相关性 PD 患者的病程与黑质高回声面积呈正相关（r=0.349，P=0.015），而性别、年龄、发病年龄、起病-开始服药的时间、是否早发、是否以震颤为主要起病形式与黑质高回声面积无相关性（P 0.05）。2.2.1.3 S/M 与 PD 患者一般情况的相关性 PD 患者的病程与 S/M 比值呈正相关（r=0.325，P=0.024），而性别、年龄、发病年龄、起病-开始服药的时间、是否早发及是否以震颤为主要起病形式与 S/M 比值无相关性（P 0.05）。2.2.2 黑质回声与帕金森病运动症状的关系2.2.2.1 SN+组与 SN-组帕金森病运动症状严重程度 的 关 系 SN+组 与 SN-组 间 MDS-UPDRS 评分、H-Y 分期、是否出现冻结步态的差异无统计学意义（P 0.05）。SN+组的震颤评分显著高于 SN-组，差异有统计学意义（P 0.05）；而两组间姿势不稳/步态障碍评分、肌强直评分的差异无统计学意义（P 0.05）。具体见表 2。表 2 SN+组与 SN-组的帕金森病运动症状严重程度临床特征S N+组（n=4 8）S N-组（n=2 9）统计值P 值M D S-U P D R S 评分 分，M（I Q R）、sx 3 4.5（2 5）4 0 1 6Z=-0.9 5 7 0.3 3 9震颤评分 分，M（I Q R）4（9）1（7）Z=-2.1 8 40.0 2 9姿势不稳/步态障碍评分 分，M（I Q R）4（4）5（7）Z=-0.9 3 60.3 4 9肌强直评分（分，sx）8 3.99.3 5 3.5 9t=-1.1 4 90.2 5 7H-Y分期 期，M（I Q R）2（1）2.5（1）Z=0.5 1 0 0.6 1 0冻结步态（有/无）（例）3 3/1 51 7/1 2=0.8 1 5 0.3 6 72.2.2.2 黑质高回声面积与帕金森病运动症状的相关性 PD 患者的 UPDRS 评分、H-Y 分期、冻结步态、震颤评分、姿势不稳/步态障碍评分、肌强直评分与黑质高回声面积无相关性（P 0.05）。2.2.2.3 S/M 与帕金森病运动症状的相关性 PD 患者的 UPDRS 评分、H-Y 分期、冻结步态、震颤评分、姿势不稳/步态障碍评分、肌强直评分与 S/M 比值无相关性（P 0.05）。2.2.3 黑质回声与帕金森病非运动症状的关系2.2.3.1 SN+组与 SN-组非运动症状严重程度的关系 两组患者 SCOPA-AUT 评分、PFS-16 评分的差异 具 有 统 计 学 意 义（P=0.038、0.021）。具 体 见 表3。两组间 NMSS 评分、PDSS 评分、PDQ-39 评分、MMSE 评分、HAMD 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分的差异均无统计学意义（P 0.05）。表 3 SN+组与 SN-组的非运动症状临床特征S N+组（n=4 8）S N-组（n=2 9）统计值P 值S C O P A-A U T评分 分，M（I Q R）、sx 9（9）1 4 8Z=-2.0 7 40.0 3 8P F S-1 6 评分 分，M（I Q R）、sx 4 3.5（2 1）5 2 1 2Z=-2.3 0 40.0 2 1当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期检测与诊断1332.2.3.2 黑质高回声面积与帕金森病非运动症状的相 关 性 PD 患 者 的 PFS-16 评 分 与 黑 质 高 回 声 面积 呈 正 相 关（r=0.288，P 0.047），而 NMSS 评分、SCOPA-AUT 评 分、PDSS 评 分、PDQ-39 评 分、MMSE 评分、HAMD 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分与黑质高回声面积无相关性（P 0.05）。2.2.3.3 S/M 比值与帕金森病非运动症状的相关性 PD患者的 HAMD 评分与 S/M 比值呈正相关（r=0.296，P=0.041），而 NMSS 评分、SCOPA 评分、PDSS 评分、PDQ-39 评分、MMSE 评分、PFS-16 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分与 S/M 比值无相关性（P 0.05）。2.2.4 黑质回声与帕金森病运动并发症的关系SN+组与 SN-组间剂末现象评分与异动症评分的差异无统计学意义（P 0.05）。3讨论PD 的主要临床表现包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡异常等运动症状及嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、抑郁等非运动症状。有大量研究证明 TCS 对 PD 有较高的辅助诊断及鉴别诊断价值，本研究中 TCS 诊断 PD 的灵敏度为 62%、特异度为 92%，灵敏度低于以往的文献报道，其原因可能是 PD 的临床诊断存在主观性偏倚。在对 SN+组与SN-组一般情况的研究中发现，男性 PD 患者出现黑质回声增强的可能性更高。zhou 等1及曹辰杰等2均认为 TCS 扫描阳性 PD 患者中男性多于女性，这与本研究的结果一致。其原因可能是：首先，女性出现颞窗关闭的概率明显高于男性，导致入组的患者中男性多于女性；其次，可能因为产生黑质高回声的病理机制在男性与女性之间存在不同。SN+组与 SN-组的病程无显著差异，但在 SN+组中，病程与黑质高回声面积和 S/M 比值具有正相关性。有长期随访研究发现，随着病程的发展，PD 患者的 UPDRS 评分与 H-Y 分期都会明显升高，但黑质高回声的面积并无明显改变。本研究发现 SN+组与 SN-组的 UPDRS 评分与 H-Y 分期并无明显差异，且黑质高回声的面积和 S/M 的比值与 UPDRS 评分和 H-Y 分期无明显相关性，因此认为黑质高回声并不能评估 PD 患者运动症状的严重程度。本研究认为震颤为主要起病形式患者出现黑质高回声的可能性更高，虽然 SN+组与 SN-组的 MDS-UPDRS 评分无显著差异，但对震颤、姿势不稳/步态障碍、肌强直进行分类评分后，发现 SN+组的震颤评分显著高于 SN-组。曹辰杰等2同样发现 PD 伴 SN 高回声患者多以震颤为主要起病形式。有研究表明姿势不稳/步态障碍型患者较震颤为主要起病形式患者的疾病进展更快，且姿势不稳/步态障碍型患者非运动症状的发生率较高，生活质量较差。这与相关研究3的结论不符。一项纵向研究中共纳入 59 例特发性震颤（Essential tremor，ET）患者，在 3 年随访期间，有 11 例患者出现新发帕金森特征但不符合 PD 的诊断标准（ET+），有 9 例新发帕金森特征的患者其临床特征符合疑似 PD 的诊断标准（ET-PD），其余患者未出现帕金森特征（ET-），患者的黑质高回声面积分别为：PD（19.0214.27）mm2，ET-（9.1511.26）mm2，ET+（20.0513.78）mm2，ET-PD（20.1313.51）mm2。提示黑质高回声的形成可能与震颤产生的病理机制具有一定关系。本研究发现 PFS-16 评分越低出现黑质高回声的可能性越高，但在 SN+组的 PD 患者中 PFS-16 评分与黑质高回声的面积呈正相关，这可能是因为 SN-组中姿势不稳/步态障碍型患者的占比较高，其行走产生的疲劳感过于严重。本研究中发现 S/M 的比值与 HAMD 的评分呈正相关、PFS-16 评分受抑郁情绪影响可能是 SN+组患者 PFS-16 评分与黑质高回声的面积呈正相关的原因。本研究发现SN+组患者的SCOPA评分与FSS评分较低，可能是由于 SN+组中以震颤为主要起病形式的患者更多，其非运动症状发生率较姿势不稳/步态障碍型患者低，但这需要通过更大的数据量以及长期随访来验证。综上，TCS 作为一种操作方便、经济、无创的影像学检查，可为 PD 的诊断及鉴别诊断提供一定的帮助，但其也有一定的局限性（需具备颞窗条件）。男性、以震颤起病、SCOPA-AUT 评分低、PFS-16 评分低的 PD 患者出现 SN+的可能性更高。病程与黑质高回声形成无直接关系，但在 SN+的 PD 患者中，病程越长，黑质高回声的面积与 S/M 比值可能就越大。TCS 并不能评估患者运动症状及运动并发症的严重程度，但黑质高回声的形成可能与震颤产生的病理生理机制具有一定关系，S/M 比值更大的 PD 患者其抑郁程度更高。参考文献1Zhou HY,Sun Q,Tan YY,et al.Substantia nigra echogenicity correlated with clinical features of Parkinsons diseaseJ.Parkinsonism Relat Disord,2016,24:28-33.2曹辰杰，余舒扬，左丽君，等.经颅超声检测帕金森病病人黑质回声的变化与临床症状关系的研究 J.中华临床医师杂志，2013,7(15):6904-6912.3刘卓，孙莉，张巍.铁与帕金森病 J中华临床医师杂志，2012，6(17)：5212-5215.