病生笔记.doc

一、 绪论
病理生理学：研究疾病发生的原因和条件，研究疾病全过程中患病体的机能、代谢的动态变化及其机制，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论依据。
特点：研究对象，患病体；研究角度：机能、代谢；研究目的，阐明本质；研究任务，为防治提供理论依据。
基本病理过程（basic pathological process）：指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。
二、 疾病概论
1、 疾病：是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。
2、 病因学（etiology）：研究疾病发生的原因和条件的学问。
（1）原因简称病因或致病因素，指能够引起某一疾病的某种特定的因素。
（2）条件是疾病的非决定性因素，不是疾病发生的必须因素，也不决定疾病的特异性。但可以左右病因的作用，促进（诱因）或阻碍疾病的发生。
3、 发病学（pathogenesis）：研究疾病发生过程中的一般（普遍）规律和共同机制的科学。
（1）因果转换规律：在原始病因作用下，使机体某部分发生损害性变化，这种变化又可作为新的发病学原因，引起另一新的变化，如此原因结果交替不已，循环往复，形成链式运动，（链式反应）而每一次循环都使疾病进一步恶化，（恶性循环）由此推动疾病的发生与发展。
（2）损害与抗损害对立统一：在疾病发生发展的链式反应中，存在着两类变化：损害性变化与抗损害性变化，损害与抗损害既相互斗争、相互排斥、相互对立，又相互依存，是推动疾病发展的动力。
损害性变化：原始病因、继发病因；抗损害性变化：防御反应、代偿反应
（3）局部与整体的关系
4、 现代死亡的概念：指机体作为一个整体的功能不可逆性停止，即机体完整性的解体。
死亡的标志——脑死亡（brain death）：全脑功能不逆性的永久性停止，即机体完整性的解体。
判断死亡的依据（标准）
①不右逆性昏迷和大脑无反应性；②自主呼吸停止，至少进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸；
③瞳孔散大或固定；④颅神经反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）；
⑤脑电波消失；⑥脑血循环完全消失（脑血管造影）。
5、 疾病的经过：潜伏期→前驱期→症状明显期→转归期（死亡、康复）
6、 死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。
三、水、电解质代谢紊乱
第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙（关节囊、颅腔等）的组织间液
正常血清Na+浓度是130-150mmol/L。排泄原则：多吃多排，少吃少排。
正常血浆钾浓度为4.5mmol/L．排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排．
血浆渗透压280~310mOsm/L。
第一节　水钠代谢紊乱
高渗性脱水（低容量性低钠血症）：失水为主；低渗性脱水（低容量性低钠血症）：失钠为主；等渗性脱水：水、钠成比例丢失；水中毒（高容量性低钠血症）：水多为主；盐中毒（低空量性高钠血症）：钠多为主；水肿：水钠成比例增多
低钠血症：低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症；
高钠血症：低容量性高钠血症、高容量性高钠血症、等容量性高钠血症
正常血钠性水紊乱：等渗性脱水、水肿
① 脱水（dehydration）
(一) 高渗性脱水Ｈypertonic dehydration（低容量性高钠血症Ｈypovolemic hypernatremia）
定义：失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L．
１． 原因和机制（１）饮水不足（２）失水过多
①单纯失水：经肺失水、经皮肤失水、经肾失水②失水大于失钠：胃肠道失液、大量出汗、低渗尿↑
２．对机体的影响
⑴口渴感 ⑵ADH释放增多 ⑶细胞内液中的水向细胞外转移
高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。
⑷早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。⑸脑细胞脱水。⑹脱水热
3、发生机制
在失钠<失水时，细胞外液处于高渗状态，在代偿期①口渴感→饮水↑②ADH释放增加→水吸收↑→尿少③细胞内液中的水向细胞外转移。总体使细胞外液量回升，渗透压回降；在失代偿期导致尿钠含量减少、血容量明显减少、脑细胞脱水、脱水热
（二）低渗性脱水hypotonic dehydration（低容量性低钠血症Hypovolemic hyponatremia）
定义：失钠多于失水，血清钠浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L。
1原因和机制
⑴经消化道丢失。⑵液体在第三间隙积聚。⑶经皮肤丢失。⑷经肾丢失（长期使用排钠性利尿剂）
2对机体的影响
⑴低渗性脱水主要是细胞外液减少。⑵低渗脱水时，组织间液减少最明显。
⑶早期病人尿量不减少，严重脱水时可引起少尿。
⑷肾外因素引起的低渗性脱水，尿钠少；肾性低渗性脱水，尿钠多。
3、发生机制
在失钠>失水时，细胞外液处于低渗状态，在代偿期①ADH↓→水吸收↓→尿不少②醛固酮↑→钠吸收↑③细胞外液的水向细胞内转移。总体使细胞外液量↓，渗透压↑；在失代偿血容量↓，导致尿少、尿无钠、循环衰竭。
（三）等渗性脱水
定义：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失，或脱水后经机体调节，血钠浓度维持在130～150mmol/L，渗透压保持在280～310mOsm/L。
１．原因
⑴麻痹性肠梗阻 ⑵大量抽放胸、腹水，大面积烧伤，大量呕吐、腹泻，胃肠吸引
⑶新生儿消化道先天畸形。
２对机体的影响
⑴ADH和醛固酮↑
血容量↓→容量感受器→ADH和醛固酮↑→钠、水重吸收↑→尿量↓
血容量↓↓→血压↓→休克、肾功能衰竭
⑵主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。
⑶等渗性脱水临床表现：体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。
低渗性脱水——只补水——→等到渗性脱水——只补水→高渗性脱水
三型脱水的比较

高渗性脱水
低渗性脱水
等渗性脱水
发病原因
水摄入不足或失过多
体液丢失而单纯补水
水钠等比丢失而未补充
发病机理

细胞外液高渗；
胞内液丢失为主
细胞外液低渗；细胞外液丢失为主
细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均丢失
主要表现和影响
口渴、尿少、脑细胞脱水
脱水体征、休克、脑细胞水肿
口渴、尿少、脱水体征、休克
血钠(mmol/L)
>150
<130
130~150
尿钠
有
减少或无
减少
治疗
补充水分为主
补充高渗盐水
补充低渗盐水
②水中毒Water intoxication(高容量性低钠血症Hypervolemic hyponatremia)
定义：血清钠浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L，体钠总量正常或增多，体液量明显增多。
（一）原因：1．ADH分泌过多。２．肾排水功能不足３．低渗性脱水晚期
（二）对机体的影响 １．细胞水肿２．脑神经细胞水肿和颅内压增高３．尿比重较高
第三节　　钾代谢紊乱

低钾血症
高钾血症
定义
血浆钾浓度低于3．5mmol/L
血浆钾浓度高于5.5mmol/L
原因和机制
１.钾摄入不足 ２.钾丢失过多⑴经胃肠道丢失⑵肾脏排钾过多⑶经皮肤丢钾 ３.钾进入细胞内进多

１．肾排钾养活（肾小球滤过率养活）。２．细胞内钾转移到细胞外⑴急性酸中毒⑵缺氧⑶组织分解⑷高钾血症型周期性麻痹。
３．钾摄影入过多
对机体的影响
１．对肌肉组织的影响
⑴肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛可弛缓性麻痹．⑵横文肌溶解
２．对心脏的影响：心律失常
⑴心肌兴奋性↑
⑵心肌传导性降低
⑶心肌自律性提高
⑷心肌收缩性升高（严重缺钾时，心肌收缩性下降）
３．代谢性碱中毒：反常性酸性尿

１．对肌肉组织的影响
轻度高钾：手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤
严重高钾：肌肉无力、膝健反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹
２．对心脏的影响
主要危害：引起室颤和心跳停止。
⑴对心肌兴奋性的影响
血钾迅速轻度升高，心肌兴奋性升高；
血钾声速显著升高，心肌兴奋性降低或消失⑵心肌传导性↓⑶心肌自律性↑⑷心肌收缩性下降
３．代谢性酸中毒：反常性碱性尿
小结：掌握三型脱水的概念、发生原因的主要临床特征及其发生机制
掌握高钾血症的概念、发生原因和对机体的影响（重点为心脏、骨骼肌和酸碱平衡）
四、酸碱平衡紊乱
掌握四型单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制及对机体的影响，以及机体的代偿调节；
掌握判定酸碱平衡的常用指标及意义
机体酸碱平衡调节
１、血液缓冲系统的调节作用（碳酸盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统）特点：（１）缓冲作用强（２）缓冲作用迅速
２、组织细胞对酸碱平衡的调节作用（１）通过细胞膜内外的离子交换实现；（２）被细胞内液缓冲对缓冲
３、肺在酸碱平衡中的作用（１）通过改变肺泡通气量实现；（２）作用快而有效
４、肾脏在酸碱平衡调节中的作用 （１）酸碱平衡调节的最终保证（２）维持血液pH的作用缓慢而有效
各种酸碱平衡调节特点

作用时间
作用特点
血液缓冲
反应迅速
不持久，对碱缓冲能力弱
肺的调节
效能大，30min达最高峰
仅对CO2有调节作用
细胞缓冲
能力强，3～4h发挥作用
常导致血钾的异常
肾脏调节
作用缓慢，数小时起作用3～5天内发挥最大效能
持续时间长，调节固定酸，维持NaHCO3浓度
酸碱失衡类型
１．单纯型

２、混合型
呼酸＋代酸；呼酸＋代碱；呼碱＋代酸；呼碱；代碱＋代酸；呼碱＋代酸＋代碱；呼酸＋代酸＋代碱
第一节　反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义

定义
正常值
意义
pH

7.33～7.45

PaCO2
溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力．动脉血PaCO2的

33-46mmHg
平均40mmHg
反映呼吸性因素
>46mmHg:CO2潴留：原发性→呼酸：继发性→代偿后代碱
<33mmHg:CO2不足：原发性→呼碱；继发性→代偿后代酸
缓冲碱buffer bases(BB)
血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，也即血液中具有缓冲作用的负离子的总量．
45-52mmol/L
平均48mmol/L
反应代谢因素指标
BB减少，见于代酸或慢性代偿性呼碱．
BB增加，见于代碱或慢性代偿性呼酸
碱剩余base excess(BE)
在标准条件下，即38℃、PaCO2 5.32kPa(40mmHg)、血红蛋白150g/L和氧饱和度100%的情况下，用酸或碱将１Ｌ全血滴定到pH7.40时所用酸或碱的量。
０±３mmol/L
BE不受呼吸因素影响，是反应代谢因素的指标。
＋BE表示碱剩余；－BE表示碱缺失。
BE>3mmol/L，见于代碱或慢性代偿性呼酸。
BE<-3mmol/L，见于代酸或慢性代偿性呼碱。
标准碳酸氢盐（SB）
SB是指血标本在标准条件下，即38℃、血红蛋白氧饱和度100%、PaCO2 5.32(40mmHg)的气体平衡后测得的血浆HCO3-浓度。
22-27mmol/L平均25mmol/L
SB增高见于原发性代碱或慢性呼酸代偿后。
SB降低见于原发性代酸或慢性呼碱代偿后
实际碳酸氢盐（AB）
隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度的条件下测得的血浆HCO3-浓度。

AB与SB的差值反应了呼吸因素对酸碱平衡的影响
AB>SB，表示有CO2潴留，见于呼酸或代偿性代碱。
AB<SB，表示过度通气，见于呼碱或代偿性代酸。
SB、AB都↑，见于代碱或慢性呼酸。
SB、AB都↓，见于代酸或慢性呼碱。
阴离子间隙anion gap(AG)
血浆中未测定的阴离子（UA）减去未测定阳离子(UC)的差值，即AG=UA-UC．
10-14mmol/L
反映固定酸含量，区分代酸原因．
AG大于16mmol/L，作为是否有AG增高代谢性酸中毒的界限。
第二节　酸中毒
１、代谢性酸中毒
定义：血浆HCO3-浓度原发性减少。
（一）原因和机制 根据AG改变：
⑴AG增大型代酸 特点：固定酸增加，Ag增高，血氯正常
原因：生成增多：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒；排出障碍：严重肾功能衰竭；摄入过多：水杨酸中毒
⑵AG正常型代酸 特点：血浆HCO3-降低，Cl-增高，AG不变
原因：1)消化道失HCO3-；2)肾脏泌Ｈ＋功能障碍；3)含氯酸性药物摄入过多；4)血液稀释；5)高钾血症
血气特点：pH↓，HCO3-↓，AB、SB、BB↓，通过呼吸代偿PaCO2继发性下降，AB<SB，BE负值↑
（二） 机体的代偿调节 代偿范围公式：PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2 △PaCO2=△HCO3-×1.2±2
意义：①单纯性酸中毒，实测PaCO2应在公式计算范围内。②合并呼酸时，实测PaCO2应大于计算范围。
③合并呼碱时，实测PaCO2应小于计算范围。
代酸时[NaHCO3]/[H2CO3]的比值维持于20：1，血浆的pH值在正常范围内，称为代偿性代谢性酸中毒。不能维持比值时，血浆pH值降低，称为失代偿性代谢性酸中毒。
（三）对机体的影响
1.心血管系统：室性心律失常，心收缩力↓，血管对儿茶酷酚胺的反应性降低（血压↓加重休克，DIC）
2.CNS系统：能量供应不足，中枢抑制作用
3.呼吸系统功能改变：呼吸加深加快。
4.骨骼系统功能改变：引起骨质钙盐溶解(小孩肾性佝偻病，成人导致骨软化症)
2、呼吸性酸中毒 定义：血浆H2CO3浓度原发性升高
（一）原因和机制 ①CO2排出障碍：1.呼吸中枢抑制；2.胸廓病变；3.呼吸肌麻痹；4.呼吸道阻塞；5.肺疾患 ②吸入CO2过多
（二）机体的代偿调节
呼吸系统往往不能发挥代偿调节作用——细胞内外离子交换，细胞内液缓冲；肾脏代偿
1) 细胞内外离子交换 急性呼酸的主要代偿方式。体液缓冲有限，急性时常失代偿。
代偿公式：△HCO3-=△PaCO2×0.07±1.5
2)肾脏代偿 慢性呼酸的主要代偿主式。
肾小管上皮泌H+和NH3增多，NaHCO3重吸收增加，从而使大量的H+随尿排出，尿液呈酸性。
代偿公式：△HCO3-=△PaCO2×0.4±3
血气表现：PH↓,PaCO2>6.25kPa(47mmHg),AB↑,AB>SB,肾脏代偿调节后AB、SB、BB↑，BE正值↑。
（三）对机体的影响
1）中枢神经系统：CNS系统改变更明显——肺性脑病 （CO2麻醉）
2）心血管系统功能改变：心律失常；心肌收缩力减弱；血管扩张，促进休克发生。
第三节 碱中毒
1、代谢性碱中毒 定义：血浆HCO3-浓度原发性升高。
（一）原因和机制
根据发病机制和生理盐水疗效，分为两类：
⑴氯化物反应性碱中毒
用生理盐水治疗有效，其发病机制中均有低氯血症，能促进肾小管对HCO3-重吸收。
酸性胃液丢失过多：呕吐、胃液吸引
（2）氯化筹措抵抗性碱中毒
发病机制中没有低氯血症参与，生理盐水治疗无效。
1）盐皮质激素过多：钠水重吸收增加，K+、H+排出增加。
2）缺钾：低钾时，H+移入细胞内；肾小管上皮H+排泌增加，HCO3-重吸收增加。
3）碱性物质摄入过多
（二）机体的代偿调节(主要依靠肺和肾，尤其是肺)
细胞外液缓冲（对碱中毒的缓冲调节作用于较小）；细胞内外离子交换（H+-K+交换→低钾血症）；
肺的代偿调节；血[H+]降低、pH值升高抑制呼吸中枢，呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少。
肾脏的代偿调节（碳酸酐酶活性↓和谷氨酰胺酶活性↓）泌H+、泌NH3减少、重吸收HCO3-减少
血气改变：HCO3-，SB、AB、BB、BE均↑，PaCO2代偿性↑，AB>SB
代偿公式：PaCO2=正常PaCO2+0.7×△HCO3-±5 代偿极限为55mmHg
（三）对机体的影响
对神经肌肉的影响（肌肉应激症状、肌麻痹）应激性增高，与血清Ca2+减少有关
中枢神经系统功能紊乱： 与GABA减少有关。
低钾血症：严重是可引起心率失常。
Hb氧离曲线左移：血红蛋白不易将结合的O2释出，造成组织供氧不足。
2、呼吸性碱中毒
定义：血浆H2CO3浓度原发性下降。
（一）原因与机制：呼碱的基本机制是过度通气。
（二）机体的代偿调节
1.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲 （急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式）①H+逸出细胞与细胞外液中HCO3-结合成H2CO3，使血浆[HCO3-]下降，[H2CO3]回升，细胞外K+入细胞，血[K+]降低②血浆HCO3-与细胞Cl-交换进入红细胞与H+结合生成，H2CO3→CO2+H2O，CO2逸出红细胞使血浆H2CO3回升，血[Cl-]增高
急性呼碱代偿公式：HCO3=24+0.2×△HCO3-±5 代偿限度一般不超过6mmHg
2.肾脏代偿调节
慢性时的代偿机制：泌H+、泌NH4+减弱；HCO3-重吸收减弱
慢性代偿公式：HCO3-=24+0.5×△PaCO2±2.5代偿极限为12～15mmol/L
血气分析：PaCO2↓，AB<SB。肾脏代偿后，AB、SB、BB均↓，BE负值↑
（三）对机体的影响
中枢神经系统：PaCO2↓→脑血管收缩→脑血流量↓→脑组织缺氧→头疼、头晕、易激动
神经肌肉：血浆pH↑→血Ca2+降低→肌肉应激症状
低钾血症：细胞内外离子交换、肾脏排钾增加。
血红蛋白氧离曲线左移：氧在组织中不易释放
★酸碱平衡紊乱判定步骤
根据pH判定是酸中毒还是碱中毒
根据病史、HCO3-和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性
根据代偿公式判断是单一性还是混合性
练习：
pH 7.15，HCO3- 17mmol/L，PaCO2 50mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 103mmol/L
pH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg，Na+ 92mmol/L，Cl- 139mmol/L
pH 7.00，HCO3- 40mmol/L，PaCO2 67mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 90mmol/L
pH 7.39，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 24mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 106mmol/L
pH 7.40，HCO3- 25mmol/L，PaCO2 40mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 105mmol/L
pH 7.40，HCO3- 25mmol/L，PaCO2 40mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 95mmol/L
pH 7.34，HCO3- 15mmol/L，PaCO2 28mmHg，
pH 7.47，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 20mmHg，
pH 7.40，HCO3- 40mmol/L，PaCO2 67mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 90mmol/L
pH 7.26，HCO3- 16mmol/L，PaCO2 37mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 103mmol/L
pH 7.53，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 39mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 92mmol/L
pH 7.39，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 24mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 106mmol/L
pH 7.34，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 66mmHg，Na+ 140mmol/L，Cl- 75mmol/L

五、缺氧
第一节　　概述
概念：运送氧可利用氧发生障碍蛙，机体发生功能、代谢、形态结构改变的病理过程
血氧指标
①血氧分压(PO2)
定义：溶解于血液中的氧所产生的张力。正常人动脉PaO2：100mmHg，静脉PvO2：40mmHg
影响因素：吸入气体氧分压；外呼吸的功能
②血氧容量
定义：100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量。1.34ml/g×15g/dl=20ml/dl
影响因素：Hb的质和量；
③血氧含量
定义：体内100ml血液的实际带氧量。溶解氧（0.3ml/dl）＋结合氧。A：19ml/dl，V：14ml/dl
影响因素：Hb的质和量；PO2
动静脉血氧含量差：动脉血氧含量－静脉血氧含量，反映组织对氧的摄取和利用能力。
④血氧饱和度(SO2)
定义：指Hb结合氧的百分数（血氧含量－溶解的氧量）／血氧容量*100%
影响因素：PO2 体温、2，3—DPG
第二节　缺所的类型、原因和发生机制
缺氧的类型：
１、低张性缺氧（Hypotonic hypoxia）
（一）以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧（PaO2↓）。动脉血供应组织的O2不足
（二）原因： 1.吸入气中PO2过低 2.外呼吸功能障碍 3.静脉血分流入动脉
（三）血氧变化特点：PO2↓，血氧容量正常或↓，血氧含量↓，SaO2↓，A-V血氧差↓
发绀（cyanosis）：毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl时，暗红色的脱氧血红蛋白使皮肤皮肤和黏膜呈青紫色。（发绀是缺氧的表现，但缺氧的患者不一定都发绀，发绀的患者也不一定缺氧）
２、血液性缺氧(Hemic Hypoxia)
（一）定义：Hb数量↓或性质改变以致血液携带氧的能力降低导致的供氧不足。PaO2不变，又称等张性低氧血症。
（二）原因　：1. Hb数量减少：贫血最常见 2. Hb性质改变：碳氧血红蛋白血症（HbCO亲和力高；抑制红细胞内糖酵解；血液呈樱桃红色）；高铁血红蛋白血症 3.血红蛋白与氧亲和力异常增高（2，3-DPG、pH等）
（三）血氧变化特点：PO2正常，血氧容量↓，血氧含量↓，SaO2正常，A-V血氧差↓
３、循环性缺氧(Circulatory Hypoxia)（低动力性缺氧）
（一）定义：血液循环发生障碍，组织供血量↓　引起的缺氧
（二）原因：组织缺血；组织淤血
（三）血氧变化特点：PO2正常，血氧容量正常，血氧含量正常，SaO2正常，A-V血氧差↓
４、组织性缺氧(Histogenous Hypoxia)（氧利用障碍性的缺氧）
（一）定义：组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧。
（二）原因：1.抑制细胞氧化磷酸化（组织中毒） 2.线粒体损伤 3.呼吸酶合成障碍
（三）血氧变化特点：：PO2正常，血氧容量正常，血氧含水量量正常，SaO2正常，A-V血氧差↓
第三节　　缺氧对机体的影响
１、对细胞代谢的影响：
代偿：细胞利用氧能力↑，糖酵解↑，肌红蛋白↑
失代偿：有氧氧化↓，ATP↓；乳酸酸中毒；钠泵功能障碍，细胞水肿；细胞膜、线粒体、溶酶体损伤
２、对呼吸系统的影响
代偿：PaO2↓(<60mmHg) →颈动脉体、主动脉体化学感受器→呼吸中枢兴奋→呼吸运动↑肺泡通气量↑（意义：PaO2提高，增加回心血量）
失代偿：急性低张性缺氧→高原性肺水肿（机制：肺动脉收缩；肺泡－cap膜通透性↑；容量血管收缩，回心血量）；PaO2<30mmHg →抑制呼吸中枢→中枢性呼吸衰竭
３、对心血管系统的影响
代偿：1.心输出量增加：心率加快；心肌收缩性增强；静脉回流量增加 2.血流重新分布 3.肺血管收缩
失代偿：1.心肌舒缩功能障碍 2.血压下降 3. 肺动脉高压 4.心律失常 5、回心血量减少
４、对血液系统的影响
代偿：1.RBC↑，Hb↑；2.氧离曲线右移→Hb释放O2↑（2、3-DPG是RBC内的糖酵解过程的中间产物，主要功能是调节血红蛋白质的运氧功能，缺氧时2、3-DPG↑，使氧解离曲线右移，血红蛋白和氧的亲和力降低，有利于将结合的氧释放。机制：生成增加。缺氧时脱氧血红蛋白增多，可结合2、3-DPG，导致游离2、3DPG↓，可促直糖酵解，使用权2、3DPG↑；缺氧时呼吸性碱中毒，pH↑，可促进糖酵解，使2、3DPG↑②分解减少。Ph↑可抑制2、3DPG磷酸酶的活性，使2、3DPG分解减少）
失代偿：Rbc过多，组织血流量↓；，PO2 <60mmHg，Hb与O2结合受阻，使用血液在肺部结合的氧↓，SO2↓？
５、中枢神经系统的变化
轻度缺氧或缺氧早期：血流重新分布保证脑的血流供应
重度缺氧或缺氧中、晚期：功能障碍：脑水肿、脑细胞损伤
第四节　治疗缺氧的病理生理基础
治疗原发病历、氧疗：(Oxygen treatment)：Hypotonic hypoxia疗效最好（对高原肺水肿有特殊疗效），同时可以通过增加溶解氧量改善组织的得供养。
六、发热
名词解释
发热（fever）：是指在致热原的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移，而引起的高水平上的体温调节性体温升高的全身性病理过程。
过热（hyperthermia）：是一种被动性的体温升高，发生在体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上时。
内生致热原（Endogenous Pyrogen EP）：是指在发热激活物作用下，机体内产致热原细胞所产生并释放的一种致热物质。
发热激活物（外致热原）：凡能激活产内生致热原细胞并使其产生和释放内生致热原的物质统称为发热激活物
简述EP的产生和释放过程
答：这一过程包括产EP细胞的激活、EP的产生释放。第一：发热激活物如脂多糖与血清中的LPS结合蛋白（LBP）结合后，形成复合物，然后LBP将LSP[转移给可溶性CD14，形成LPS-Scd14复合物再作用于上皮细胞和内皮细胞等上的受体，使细胞活化；LPS与LBP形成复合物后，再与单核／巨噬细胞CD14表面结合，形成三重复合物，使细胞活化。大剂量LPS可直接激活单核巨噬细胞产生EP。第二：LPS信号由跨膜信号蛋白经过一定的信号传导途径，激活核转录因子，启动IL-1、TNF、IL-6等到细胞因子的基因表达，合成EP，并释放入血。
简述发热的基本发病环节
答：发热激活物与产EP细胞结合后,即被激活，始动EP的全成。释放入血后通过血脑屏障直接入脑；通过下丘脑终板血管器（OVLT）入脑；通过迷走神经将发热信息传入中枢，三个途径将致热信号传入中枢。中枢整合：体温调节中枢包括正调节中枢（视前区－下丘脑前部（POAH）和负调节中枢（杏仁核、腹中核、弓状核）。当外周致热信号启动体温正负调节介质，一方面双月刊这正调节介质（前列腺素E（PGE）、Na+/Ca2+、cAMP）使体温上升，中另一方面通过负调节介质（精氨酸加压素（AVP）、黑素细胞刺激素（a-MSH）、脂皮质蛋白（lipocortin-1）限制升。两者相互作用的结果决定调节点上移的水平及发热的幅度和过程。外周效应：皮肤血管收缩导致散热减少，骨骼肌紧张导致产热增多，最终使体温升高
比较发热三期的临床表现和热代谢特点
答：、I体温上升期——热代谢特点：体温调定点，体温上升，产热↑散热↓，产热>散热。临床表现：畏寒和皮肤苍白（皮肤血管收缩，血流减少），寒颤（骨骼肌周期收缩），竖毛肌收缩（鸡皮）（交感兴奋）
II、高峰期（高热持续期）——热代谢特点：当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，产热↑散热↑，产热＝散热。临床表现：酷热（血温升高→使皮肤温度升高→刺激温觉感受器），皮肤发红、干燥
III、退热期——热代谢特点：调定点恢复正常，体温调定点，体温下降，产热↓散热↑，散热>产热。临床表现：血温仍偏高，出汗（皮肤血管扩张，汗腺分泌增加）
模拟选择题
1.下列哪种情况下的体温升高属于发热？
A.甲状腺功能亢进 B.局部尿酸盐结晶 C.高温中暑 D.月经前期 E.先天性汗腺缺乏
2.输液反应引起发热最常见的原因：
A.过敏反应 B.药物毒性反应 C.外毒污染 D.真菌污染 E.内毒素污染
3.一般公认的内生性致热原有：
A.IL-1 B. IL-6 C.TFN D.IFN E.AVP
发热基本特点：致热原作用、体温调节正常、体温升高
体温升高：生理性体温升高（月经前期、剧烈运动、应激）和病理性体温升高（发热：调节性体温升高，与SP相适应：过热：被动性体温升高，超过sp水平）
内生性致热远的特点： 发热激活物的作用，致热源细胞产生，致热物质
内生制热远的种类：白细胞介素-1（IL-1） 肿瘤坏死因子（ TNF） 干扰素（IFN） 白细胞介素-6(IL-6)
物质代谢的变化：体温升高一度，基础代谢率提高13％
生理功能的变化：体温升高一度，心率平均增加18次/分
七、应激（sress）
概念：应激是指机体在受到内外环境因素及社会心理因素刺激时出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应及其所引起的相应靶器官功能代谢变化为主的全身性、非特异性、防御性反应。能引起应激反映的刺激称为应激原（stressor）。
第一节应激反映的基本表现：
1、 神经内分泌反应和全身适应综合征
1） 蓝斑－去甲肾上腺素能神经元/交感肾上线髓质系统反应
基本组成单位：脑干的去甲肾上腺素神经元（主要位于蓝斑）及交感肾上腺髓质系统。是参与调控机体对应激的急性反应。蓝斑是中枢神经对应激最敏感的部位
中枢效应：兴奋、惊觉、紧张、焦虑等情绪反应。这与脑区的去甲肾上腺素的释放有关。
外周效应：为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。

交感-肾上腺髓质系统在应激时改变防御意义及其不利影响
系统功能 防御意义 不利影响
心脏 加快心率, 心输出量↑ BP↑ 心肌耗氧↑
增强心肌收缩力 增加组织血供
血流 心\脑\骨骼肌血流↑ 保证重要器官 造成腹腔器官缺血
重分布 皮肤\腹腔器官\肾↓ 的血供 如诱发应激性溃疡
血压 外周小血管收缩 诱发原发性高血压
呼吸 支气管平滑肌舒张 肺泡通气量↑
系统
血液 血小板数目增加 有利于机体 血液应激综合征☆
系统 黏附聚集增强 对抗出血
其他 对许多激素 使机体在更广泛的 脂质过氧化
有促进作用 程度上动员 损伤生物膜
血液应激综合症：机体在应激时常出现血小板数目增加粘附聚集增强，以及纤维蛋白细胞升高等，造成血液粘度的升高，称为血液应激综合征
2、下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴反应
基本组成单位：下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质。室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。
§ 中枢效应：抑郁、焦虑及厌食等情绪反应，学习与记忆能力下降，这些效应主要由CRH 分泌增多引起。中枢——调控应激时的情绪行为反应；调节神经内分泌改变，与蓝斑-交感-肾上腺髓质系统形成交互影响。
§ 外周：GC↑对机体有广泛的保护作用，包括使血糖维持在高水平、对其它激素具有“允许作用”、稳定溶酶体膜、控制炎症反应在适当水平等。

2、应激的细胞反应
一)．热休克蛋白（heat-shock proteins，HSP）
也称为应激蛋白（stress proteins），热应激或其它应激时细
胞新合成或合成增多的一组蛋白质，主要在细胞内发挥功
能，属非分泌型蛋白质。
HSP具有的显著生物学特点:
■诱导的非特异性 ■存在的广泛性 ■结构的保守性
HSP的主要功能
维持细胞的蛋白质自稳态。即帮助细胞内蛋白质的正确折叠、移位、维持和受损蛋白修复、移除、降解——分子伴侣（molecular chaperone

二、）急性期反应
在感染、炎症、组织损伤等应激原作用于机体后的短时间内，即可出现血清成分的某些变化，称为急性反应期，参与急性期反应的物质称为急性期反应物。急性期反应物质大多为蛋白质称为急性期反应蛋白（APP）。
来源:主要由肝细胞合成，少数来源于巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞
等。
功能： 种类多功能广泛，就目前的研究，AP的功能主要包括以下几方面

§ 抑制蛋白酶，避免蛋白酶对组织的过度损伤（α1蛋白酶抑制剂、α1抗糜蛋白酶）
§ 抗感染、抗损伤（ C-反应蛋白、补体成分）
§ 清除异物和坏死组织（C-反应蛋白）
§ 清除自由基（铜蓝蛋白）
§ 其它：结合、运输功能（血红素结合蛋白、铜蓝蛋白等）
总体上AP是一种启动迅速的非特异性防御机制
三．应激时机体的功能代谢改变
一) 能量代谢变化
动员↑而贮存↓：
代谢率↑；高血糖（应激性糖尿、创伤性糖尿病），严重时可出现低血
糖；脂肪动员和组织对脂肪酸的利用↑；蛋白质分解↑，负氮平衡，
AP↑（肝功正常）。
意义： 提供能量
二)．中枢神经系统（CNS）
§ 与应激最密切相关的CNS部位包括：边缘系统的皮层、杏仁体、海马，下丘脑，脑桥的蓝斑（是交感-肾上腺髓质轴的中枢位点）。
§ CNS是应激反应的调控中心，机体对大多数应激原的感受都包含有认知的因素。CNS的皮层高级部位在应激反应中具有调控整合的作用。
其他系统还有：免疫、心血管、消化、血液、泌尿生殖系统都会有相应的应激反应。
第三节 应激与疾病
各种致病因素在引起特定疾病的同时，也激起了机体的非特
异性全身反应，因此各种疾病都或多或少地包含着应激的成
分。应激性疾病 、应激相关疾病
多见于心血管系统、消化系统、免疫系统、内分泌系统
一、)全身适应综合症（gas）:非特异的应激反应所致的各种各样的机体损害和疾病，是对应急反应随之的各种各样的机体损害和疾病的总称。分期：

(一)应激性溃疡
指在应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。
应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。
发生机制
胃黏膜缺血（基本条件）
胃腔内H+向黏膜内的逆向弥散（必要条件）
缺血→胃黏膜屏障破坏
缺血→弥散至黏膜内的H+不能被中和或带走
3 其它:胆汁返流、酸中毒、PGE2合成↓
（二） 应激与心血管疾病：情绪心理应激与原发性高血压、冠心病、心律失常三中心血管疾病密切相关。
八、凝血与抗凝血平衡紊
1. 凝血系统：由一系列凝血因子组成。凝血过程是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，故又称凝血瀑布反应。凝血过程的启动有两条途径：外源性凝血途径，由组织因子（TF）启动，故又称为组织因子途径。组织因子途径是启动过程的主要途径；‚内源性凝血途径，由激活的FⅫ（又称接触因子）启动，故又称接触因子途径。
2. 抗凝机制：细胞抗凝系统（单核巨噬细胞系统的吞噬）和体液抗凝系统（丝氨酸蛋白酶抑制物类物质、组织因子途径抑制物、蛋白C系统）。
3. 纤溶系统：包括纤溶酶原激活物、