中药外治治疗肩袖损伤的研究进展.pdf

中医外治杂志2 0 2 3 年4 月第3 2 卷第2 期中药外治治疗肩袖损伤的研究进展黄晓润1，庞向华孙，张城源1，王良至1(1 广西中医药大学，广西南宁5 3 0 2 0 0；2 广西中医药大学第三附属医院柳州市中医医院创伤骨科，广西柳州5 4 5 0 0 1)摘要肩袖损伤在临床上常见，归属于中医学“肩痹”范畴。中医外治，包括针灸、中药外治、推拿等疗法，均对缓解本病所致的肩痛有良好疗效。随着对疾病的研究，发现肩袖损伤所致的肩痛与组织的炎症相关，利用中药的消炎止痛作用，可使患者体内炎症因子水平下降的同时缓解肩痛。中药外治具有简、验、效、捷、廉的特点，是中医外治的重要组成部分，临床上治疗肩袖损伤效果甚佳。本文将对中药外治治疗肩袖损伤的研究进程进行综述，以期对临床治疗提供帮助。关键词：肩袖损伤；中药外治：研究进展中图分类号：R 6 8 4 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 6 9 7 8 X(2 0 2 3)0 2 0 1 1 1 0 3肩袖损伤随年龄的增长而增加，主要临床表现为肩关节痛、功能障碍甚至肌肉萎缩，肢体功能严重受到影响。早期有效的诊断和治疗对于缓解肩痛、恢复肩关节功能、提高生活质量具有重要意义。中药外用使药物避免了首关效应，经皮给药的方式可以让药物通过皮肤渗透直达患处，在为患者缓解疼痛的同时，其方式也较受患者欢迎。本文就近年来关于中药外用改善肩袖损伤所带来的肩痛的相关研究进展进行综述以期为临床治疗肩袖损伤提供参考。1 肩袖损伤的发病机制肩袖损伤主要症状为肩关节疼痛通常认为是由损伤肌腱牵拉而引起的疼痛主要以撞击学说、血运学说、退变及外伤因素构成肩袖损伤的发病机制。但国内外越来越多研究表明，肩痛程度与炎症因子水平变化相关。即肩痛的发生可能与肩关节炎症相关。李美慧等 1 1 通过收集肩袖损伤术后相关病例，发现术后患者的肩痛与炎症因子有明显的相关性，V A S 评分更高的患者其肩关节组织中的T N F o L 和I L 一1 B 更高。郭锐等 2 1 利用大鼠模型探究关节液炎症因子与肩袖损伤疼痛的相关性，发现大鼠疼痛越重，关节液中I L 一1 B、I L 一6、T N F 一0【等相关促炎因子水平越高。宋文秀等 3 以电针干预肩袖损伤大鼠，对比发现炎性因子降低的大鼠疼痛改善也优于对照组。通过多位学者的研究报道，证实了肩袖损伤所导致的肩痛与炎症因子相关。炎症因子的释放是身体免疫应答的重要部分，在肩袖组织遭到损伤后，胶质细胞和巨噬细胞释放的T N F d、I L 一1 8 和I L 6 等促炎因子有利于促进组织的修复及清除损伤组织，但同时促炎因子会刺激神经，引起患者疼痛，过度释放会导致炎症长时间持续，长期持续性的炎症刺激会使患者肩部感到不适或疼痛，且肌腱容易产生结构化的改变，并不利于患者康复，因此及时消除炎症，缓解患者肩痛，是保守治疗的重要目的。2 肩袖损伤与中药外治疼痛是肩袖损伤的主要症状。肩关节疼痛通常会导致患者身体素质和行为能力的下降 4 ，在老年群体中更为明显。关于关节疼痛的治疗，涉及手术治疗、药物、物理治疗等 5 。肩袖损t 通讯作者。伤因其组织的广泛损伤，为尽可能恢复肩关节功能通常会选择手术治疗 6 ，但通过有限的证据表明【7 。手术治疗的疗效并不比单独保守治疗更突出，因此肩袖轻度撕裂的患者或在治疗早期可以尝试行保守治疗。口服药物通常是临床上保守治疗的第一选择。目前主要口服非甾体抗炎药以缓解肩袖损伤带来的肩痛，但有加重心脏、肾脏的负担，易损伤胃肠道以及其他副作用 8 。中医在保守治疗肩袖损伤上具有独特优势，且在众多中医古籍中。记录了许多痹症的病因病机及治疗方法，临床上也逐渐证实了中医治疗的有效性 9 。其中中医外治以中国传统医学理论为基础，改变中药剂型，采用体外用药的方式，药物不良反应较西医治疗减少1 1。目前。中药外治治疗疾病主要通过两部分机制。其一，中药有效药物分子通过皮肤吸收，逐层扩散，直达病灶所在，减少炎症因子的分泌，清除局部代谢产物，起到镇痛和抗炎的作用，即外周镇痛机制 1 1|。同时改变治疗方式，如熏蒸、烫熨等，可激活血液循环，加速消除代谢产物，缓解疼痛症状2“。其二，体表机制，通过药物刺激体表N E I(神经、内分泌、免疫)网络调节中枢N E I 网络 1 4-1 6 ，中药刺激皮肤经过体表一中枢N E I 网络的调节，促进分泌阿片肽类等镇痛物质及调整炎症因子水平。3治疗方法3 1 中药外敷医学源流论中提到“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孑L 而入。”中药外敷患处，入皮肤筋骨之间，活血化瘀，通经开络，除病患之痛，又以其药性药味入经穴，循经达脏腑，调理脏腑，协调内外。杨靖源 1 引、王春艳(1 8 分别采用六圣散、展筋膏对肩袖损伤患者肩关节部位进行外敷，从疼痛评分评估，患者的V A S 评分均明显下降肩痛得到明显缓解。表明中药在肩关节表面外敷可以起到消炎止痛之效。经多位学者研究发现。部分中药提取物可明显抑制人O A 软骨细胞I L 一1 B 诱导的I L 一6 和T N F 一仅蛋白的产生关节内炎症介质减少，缓解了关节受到的疼痛刺激 1 2 引。中药外敷通常以活血化瘀、通经活络等药物为主，经过调制制成散剂、膏剂等，再敷于病灶表面或穴位，外敷的中药物活性成分及其溶剂渗透到皮肤中，通过表皮和毛孔的吸收及克服角质层万方数据1 1 2 等组成的皮肤屏障，主动或被动扩散进入体内循环以及进入局部微循环渗透进入病灶 2“，达到消炎止痛的目的，形成局部药物浓度优势，从而发挥较强的药效。3 2 中药熏蒸黄帝内经日：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解。”中药熏蒸利用药液蒸汽的温热作用于患处，有助于放松肌肉，并促进淋巴回流和血液循环，加速新陈代谢，减轻局部肿胀疼痛以及僵硬 2 2 ：另一方面，中药的活性分子通过气化过程穿透皮肤屏障进入组织损伤部位，中药的抗炎作用，可以明显抑制炎症介质的生成，以此来缓解疼痛，改善肢体功能旧。郭志民等m 1 选取肩关节镜术后肩袖损伤患者进行熏蒸，经临床研究发现，在进行术后1 2 周中药熏蒸结合分阶段康复训练治疗后，疗效明显且术后随访1a 未见并发症，说明肩关节镜下修复受损肩袖组织，在良好的解剖学基础上，使用中药熏蒸可有效缓解疼痛更利于术后康复训练的进行，改善肩关节功能。成霞等f 2 5 以透海散熏蒸治疗肩袖修补术后患者，以及王涛等 2 6 对肩袖损伤术后患者使用红花化瘀汤进行熏洗，两份研究结果均显示：中药熏蒸及熏洗均可以起到良好的止痛效果，配合相关锻炼方案，患者的肩关节功能也得到了明显改善。中药熏蒸有着疏通腠理、通经活络等疗效，对于风寒湿型肩痹患者治疗效果更佳。在热蒸汽和药效的双重作用下，疏通肩部经络，改善肢体麻木胀痛，促进肢体功能的恢复。3 3 其他中药外治疗法中药药浴亦是中药外治法之一，即用药液洗浴全身或局部。王涛等心7 对肩袖损伤术后患者进行红花化瘀汤中药药浴，研究结果显示：疼痛评分及炎症分子水平均明显降低。红花在药理研究中具有明显的抗炎作用。可显著降低血清肿瘤坏死因子0 L(T N F O t)和I L 一6 水平 2 83。以红花为君药的红花化瘀汤在药浴热力效应下可加速中药分子经皮渗透进入经络、血管，加速新陈代谢，降低血清中的炎症分子水平，肩部肌肉痉挛得到缓解，减少术后应激反应，促进术后恢复 2 9J。中药药浴与中药熏蒸治疗原理相像，主要借助中药煎煮后产生的热能刺激及药液本身的药效，同样适用于风寒湿痹症患者，可改善体液循环，促进新陈代谢，恢复肩关节功能。但相对于中药熏蒸，其水温更加可控操作更简便，安全性更好。因药浴时出汗导致血流动力学的改变，治疗前应对患者心肺功能进行评估，针对老年患者应适当调整治疗方案。膏摩是用中药配方制成膏剂涂于体表的治疗部位上，加以施行推拿按摩等手法，发挥推拿按摩和药物的综合治疗作用，以达治病目的。李述文等 3 叫研究发现，加用膏摩相对于单纯康复锻炼止痛效果更明显，运用摩擦类手法产生的温热相对于熏蒸、药浴是一种更柔和的热刺激，避免了烫伤的风险。早在黄帝内经就已有中医推拿按摩术记载，其操作简单，运用特定的手法，便可对穴位、经络产生刺激作用，起到疏通经络、理气散结等作用。而具有药用与手法双重作用的“膏摩”疗法，在伤寒杂病论中最先提倡，这不仅提高了疗效，且扩大了推拿按摩的应用范畴，因此相对于其他疗法。按摩推拿更受到患者欢迎。溻渍法是溻和渍两种方法的合称，溻是将饱含药液的纱布或棉絮敷于患处，渍是将患处浸泡于药液之中。董志辉等 3 1 通过临床研究发现，中药溻渍可以有效缓解患者肩痛且优于痛点封闭联合常规康复锻炼治疗。中药溻渍配合活血化瘀、通经活络、散寒止痛等药物，再配合局部突出的热力作用，可迅速缓解血瘀型、寒湿型等肩痹患者的肩痛。另外对于急性肩袖损伤、肩袖损伤疼痛急性期及肩袖修补术后患者可以采取中药冷敷结合溻渍，利用低温及中药透皮吸收。起到降低肤温、减轻局部充血或出血、消肿止痛、减少炎性渗出等作用，但目前该治疗方法临床研究报道尚少。中药热罨包，即中药热敷，对中药蒸或煮后利用布口袋装好，再对患处进行热敷。借用热罨包的温热，促使中药药性得以在患处高效吸收。具有活血化瘀、温经通络等作用，适用于各种慢性、虚寒性疾病。有学者总结，中药热罨包对关节炎患者有明显的治疗效果，可降低患者血清中的I L 一1 8 及明显改善关节疼痛和功能 3。另外有临床研究工作者发现，对于关节急性扭伤，4 8h 后中药热罨包热敷相较于常规冰敷及加压制动能更好发挥消肿止痛的作用 33。对于肩袖损伤患者，中药热罨包治疗同样起到了很大的效用。唐航1 收集了6 0 例肩袖损伤患者病例，分别采用温针灸联合中药热罨包以及普通针刺两种方案，实验结果明确表示联合治疗组V A S、U C L A 等评分明显优于普通针刺组，且复发率更低。中药热罨包温经通络之效显著，其更适用于虚寒体质患者。又因兼具活血化瘀作用，可促进局部血液循环，利于瘀血消除，达到消肿止痛的效果。中药热罨包其效用广泛。操作方便，近年来逐步受到临床研究者的关注，相信在未来随着研究进展，热罨包将受到更多的应用。4小结理瀹骈文日：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳!医理药性无二，而法则神奇变幻”。随着科技的不断发展，中药外治是临床保守治疗肩袖损伤较优的治疗方案，但目前尚无标准，治疗时长、频率、疗程等均未明确统一，以及大多数中药外治方式尚缺乏动物实验研究和I 临床验证。虽然目前研究中证实了肩袖损伤与肩关节炎症有关，在临床上及时消除炎症确实有利于肩袖损伤患者的恢复。但目前未能完全明确炎症因子对肩袖损伤的影响不同个体的促炎因子如1 w F 一仅、T N F R l、N S M A F 等，表达水平却出现明显差异 3“，考虑可能与致病因素相关。因此未来可从以上方向进行相关研究，相信中药外治在治疗肩袖损伤方面将得到越来越广阔的前景。参考文献：1 李美慧，依斯哈尔巴拉提，卢爽肩袖损伤患者T N F d、I L 一1 B 及I L 一1 0 表达及与肩部疼痛的相关性 J 分子诊断与治疗杂志，2 0 2 1，0 9(1 3)：1 4 9 0 1 4 9 3 2 郭锐，董云，杨勇，等炎症因子在肩袖损伤大鼠中的表达及其临床意义 J 暨南大学学报(自然科学与医学版)，2 0 2 0。4 1(5)：4 5 5-4 6 0 3 宋文秀，韩晓实，李克雷，等电针干预促进大鼠肩袖损伤修复和运动功能康复 J 南方医科大学学报，2 0 2 0，4 0(1 0)：1 5 1 3 1 5 1 7 4 C o s t aB，R e i c h e n b a c hS，K e l l e rN，e ta 1 E f f e c t i v e n e s so fn o n“s t e r o i d a la n t i i n f l a m m a t o r yd r u g sf o rt h et r e a t m e n to fp a i ni nk n e ea n dh i po s t e o a r t h r i t i s：an e t w o r km e t a a n a l y s i s J T h eL a n c e t，2 0 1 7，3 9 0(1 0 0 9 0)：e 2 1-e 3 3 5 K i r k l e yA，B i r m i n g h a mTB，L i t c h f i e l dRB，e ta 1 Ar a n d o m-i z e dt r i a lo fa r t h r o s c o p i cs u r g e r yf o ro s t e o a r t h r i t i so ft h ek n e e J NE n g lJM e d，2 0 0 8，3 5 9(1 1)：1 0 9 7 1 1 0 7 6 D a n gA，D d v i e sM R o t a t o rC u f fD i s e a s e：T r e a t m e n tO p t i o n sa n dC o n s i d e r a t i o n s J S p o r t sM e dA r t h r o s eR e v，2 0 1 8，2 6万方数据 7 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2(3)：1 2 9 1 3 3 R y o s aA，L a i m iK，A a r i m a aV，e ta 1 S u r g e r yo rc o n s e r v a t i v et r e a t m e n tf o rr o t a t o rc u f ft e a r：am e t a a n a l y s i s J D i s a b i lR e h a b i l，2 0 1 7，3 9(1 4)：1 3 5 7-1 3 6 3 I a n eNE，S c h n i t z e rTJ。B i r b a r aCA，e ta 1 T a n e z u m a bf o rt h et r e a t m e n to fp a i nf r o mo s t e o a r t h r i t i so ft h ek n e e J NE n 一西JM e d，2 0 1 0，3 6 3(1 6)：1 5 2 1 1 5 3 1 C h e nB，Z h a nH，M a r s z a l e kJ e ta 1 T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c a t i o n sf o rK n e eO s t e o a r t h r i t i sP a i n：AM e t a A n a l y s i so fR a n d o m i z e dC o n t r o l l e dT r i a l s J T h eA m e r i c a n；o u r n a lo fC h i n e s em e d i c i n e(1 9 7 9)，2 0 1 6，4 4(4)：6 7 7-7 0 3 H u a n gX，Z h uZ，W uG，e ta 1 E f f i c a c ya n ds a f e t yo fe x t e r n a la p p l i c a t i o no fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n ef o rt h et r e a t m e n to fa c u t eg o u t ya r t h r i t i s：as y s t e m a t i cr e v i e wa n dM e t a a n a l y s i s J JT r a d i tC h i nM e d，2 0 1 9，3 9(3)：2 9 7 3 0 6 赵丽辉，李佳晌，宿树兰，等中药外用透皮吸收制剂用于炎症性疼痛的研究进展 J 中草药，2 0 2 1，5 2(2 3)：7 3 3 9-7 3 4 7 O uL M e n gY，C h e nZ，e ta 1 E v i d e n c eo fC h i n e s eh e r b a lf u m i g a t i o nf o rk n e eo s t e o a r t h r i t i s：Ap r o t o c o lf o rs y s t e m a t i cr e-v i e wa n dm e t a a n a l y s i s J M e d i c i n e(B a l t i m o r e)，2 0 2 1，1 0 0(6)：e 2 4 5 3 2 王志宏，王军，王志敏，等手法整复联合中药外治与开放手术治疗S a n d e r s I I 1 1 1 型跟骨骨折的疗效比较J 中国民间疗法，2 0 2 1，2 9(2 1)：3 8 4 1 田硕，许二平，武晏屹，等体表机制：中药外治机制新思考 J 中华中医药杂志，2 0 2 1，3 6(8)：4 4 3 3-4 4 3 8 苗明三，李孟艳，田硕中药外用疗效新机制 J 中国药理学与毒理学杂志，2 0 1 9，3 3(9)：6 5 3 6 5 4 宋亚刚，白明，方晓艳，等基于“神经一内分泌一免疫网络”中药外治机制探讨 J 中国实验方剂学杂志，2 0 1 9，2 5(7)：2 2 0 2 2 7 杨靖源六圣散在肩关节镜下肩袖修补术后的临床疗效观察 D 乌鲁木齐：新疆医科大学，2 0 2 1 王春艳探讨展筋膏外敷结合运动疗法对运动性肩袖损伤后功能康复的影响 J 颈腰痛杂志，2 0 1 7，3 8(2)：1 5 6-1 5 8 F e n gZ，Z h e n gW，L iX，e ta 1 C r y p t o t a n s h i n o n ep r o t e c t sa g a i n s tI L l b e t a i n d u c e di n f l a m m a t i o ni nh u m a no s t e o a r-t h r i t i sc h o n d r o c y t e sa n da m e l i o r a t e st h ep r o g r e s s i o no fo s t e o-a r t h r i t i si nm i c e J I n tI m m u n o p h a r m a c o l，2 0 1 7，5 0：1 6 1 1 6 7 L o uY，W a n gC，Z h e n gW，e ta 1 S a l v i a n o l i ca c i dBi n h i b i t sI L 一11 3 一i n d u c e di n f l a m m a t o r yc y t o k i n ep r o d u c t i o ni nh u m a no s t e o a r t h r i t i sc h o n d r o c y t e sa n dh a sap r o t e c t i v ee f f e c ti nam o u s eo s t e o a r t h r i t i sm o d e l J1 I n t e r n a t i o n a lI m m u n o p h a r m a c o l o g y，2 0 1 7，4 6：3 1 3 7 K a u s h i kV，G a n a s h a l i n g a mY，S c h e s n yR，e ta 1 I n f l u e n c eo fM a s s a g ea n dS k i nH y d r a t i o no i lD e r m a lP e n e t r a t i o nE f f i c a c yo fN i l eR e df r o mP e t r o l e u mJ e l l y A nU n e x p e c t e dO u t c o m e J P h a r m a c e u t i c s，2 0 2 1，1 3(1 2)：2 1 9 0 S h e nC，L iN C h e nB e ta 1 T h e r m o t I l e r a p yf o rk n e eo s t e o a r t h r i t i s：Ap r o t o c o lf o rs y s t e m a t i cr e v i e w J M e d i c i n e(B a l 一1 1 3 t i m o r e)，2 0 2 1。l O O(1 9)：e 2 5 8 7 3 2 3 Z h a n gH，L i uT，L iFY Ar a n d o m，c a s e c o n t r o ls t u d yo nt h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo fW e i s h iB i t o n gX i f a n gf u m i g a t i o nf o rm i l da n dm o d e r a t ek n e eo s t e o a r t h r i t i sp a t i e n t s J I n tJR h e u mD i s，2 0 1 5，1 8(5)：5 0 2-5 0 7 2 4 郭志民，林添寿，张国民，等肩袖损伤经肩关节镜下修复手术治疗后分阶段康复锻炼结合优化熏蒸康复疗法的疗效观察 J 中国骨与关节损伤杂志，2 0 2 1，3 6(1 1)：l1 9 5-1 1 9 7 2 5 成霞，唐成坤，骆彩琴，等透海散熏蒸配合功能训练在关节镜下肩袖修补术后的康复护理 J 浙江I 临床医学，2 0 1 8。2 0：1 6 7 1 6 8 2 6 王涛，顾景辉红花化瘀汤辅助肩关节镜手术对肩袖损伤患者肩关节功能及疼痛的影响 J 世界中医药，2 0 1 9，1 4(3、：7 0 5-7 0 8 2 7 王涛，刘雪娇，邵明星，等红花化瘀汤中药药浴对肩袖损伤术后肩关节功能恢复及生活质量的影响 J 中国医药导报，2 0 2 1，1 8(1 5)：1 0 4 1 0 8 2 8 C h e nY，L iM，W e nJ，e ta 1 P h a r m a c o l o g i c a lA c t i v i t i e so fS a f f l o w e rY e l l o wa n dI t sC l i n i c a lA p p l i c a t i o n s J E v i dB a s e dC o m p l e m e n tA h e r n a tM e d，2 0 2 2，2 0 2 2：2 1 0 8 5 5 7 2 9 C h e nB，Z h a nH，C h u n gM，e ta 1 C h i n e s eH e r b a lB a t hT h e r-a p yf o rt h eT r e a t m e n to fK n e eO s t e o a r t h r i t i s：M e t a A n a l y s i so fR a n d o m i z e dC o n t r o l l e dT r i a l s J E v i dB a s e dC o m p l e m e n tA h e r n a tM e d，2 0 1 5，2 0 1 5：9 4 9 1 7 2 3 0 李述文，田向东，李荣西，等中药膏摩配合功能锻炼在肩袖损伤术后康复的疗效观察 J 辽宁中医杂志，2 0 2 0，4 7(5)：1 1 6-1 1 8 3 1 董志辉，徐建杰，季伟，等H o l d-r e l a x 手法联合中药溻渍治疗肩袖损伤疗效观察 J 现代中西医结合杂志，2 0 2 1，3 0(2 8)：3 1 0 7 3 1 1 2 3 2 傅小兰中药热罨包联合红外线照射治疗膝关节骨性关节炎的效果 J 中国老年学杂志，2 0 2 1，4 1(1 6)：3 4 4 6-3 4 4 9 3 3 李路广，史长龙，成永忠，等双乌祛痛热罨包联合西医常规疗法对急性踝关节扭伤患者肿胀疼痛的影响 J 中国中医药信息杂志，2 0 2 1，2 8(7)：1 0 2-1 0 6 3 4 唐航温针灸配合中药热罨包治疗肩袖损伤的临床观察 D 哈尔滨：黑龙江中医药大学，2 0 2 1 3 5 S t r u z i kS，C z a r k o w s k a P A C Z E KB，W y c z a l k o w s k a T O M A S I KA，e ta 1 S e l e c t e dC l i n i c a lF e a t u r e sF a i lt oP r e d i c tI n f l a m m a t o r yG e n eE x p r e s s i o n sf o rT N F a l p h a，T N F R l，N S M A F C a s p 3a n dI L 一8i nT e n d o n so fP a t i e n t sw i t hR o t a t o rC u f fT e n d i n o p a t h y-J A r c hI m m u n o lT h e rE x p(W a r s z)，2 0 2 1，6 9(1)：6 作者简介：黄晓润(1 9 9 5 一)，男，现为广西中医药大学硕士研究生在读，住院医师。研究方向：骨关节退变与缺血性疾病的中医防治研究。收稿日期：2 0 2 2 0 8 2 8修回日期：2 0 2 2-1 0 1 0本文编辑：张慧芳万方数据