胫骨外侧闭合与内侧开放楔截骨对膝骨性关节炎患者的影响.pdf

深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 14 期 87 膝骨性关节炎是发生在膝关节及其周围组织的炎症性疾病，常以膝关节疼痛、关节僵硬、关节活动受限等为主要临床表现，对患者膝关节功能及下肢力线水平均有影响1。相关临床研究结果表明，膝骨性关节炎属于关节退行性病变，由此造成的损伤属于不可逆损伤2。胫骨高位截骨术可通过胫骨高位截骨的方式对患者的膝关节进行调整，以纠正因膝关节病变而引起的关节畸形3。在临床实际工作中，胫骨高位截骨术的手术方式又可细分为胫骨外侧闭合楔截骨和胫骨内侧开放楔截骨两种，但由于两种术式的具体操作过程具有相似性，仅在手术入路方式方面存在差异，因此近年来临床对于两种术式的选择一直存在争议4。本研究即是在此基础上探讨胫骨外侧闭合与内侧开放楔截骨对膝骨性关节炎患者的影响，具体报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取上蔡恒春医院 2020 年 6 月至 2022 年 2 月收治的 89 例膝骨性关节炎患者作为研究对象，根据随机数字表法分为外侧组和内侧组。外侧组患者44例，男性23例，女性 21 例；平均年龄（59.74 4.23）岁，平均病程（2.41 0.33）年；疾病类型：原发性膝骨性关节炎 22 例，继发性膝骨性关节炎 22 例。内侧组患者 45 例，男性 22 例，女性 23 例；平均年龄（59.14 4.57）岁，平均病程（2.55 0.37）年；疾病类型：原发性膝骨性关节炎 24 例，继发性膝骨性关节炎 21 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准（20200503）。1.2纳入与排除标准1.2.1纳入标准（1）患者影像学检查结果及相关体征检查结果支持膝骨性关节炎的诊断5；（2）患者年龄 18 岁；（3）患者膝关节既往无手术或外伤病史；（4）患者及家属知情并同意本研究。1.2.2排除标准（1）合并下肢先天性畸形的患者；（2）肝肾功能不足，对手术不耐受的患者；（3）合并血液性疾病或凝血功能障碍的患者。1.3方法1.3.1外侧组在患者小腿中外侧做一纵向切口，逐层分离皮肤、筋膜、肌肉等组织后充分暴露手术区域并根据患者自身病情截除部分腓骨；于患者胫骨近端外侧做一弧形手术切口，对患者胫前肌止点进行剥离并使患者胫骨近端外侧充分暴露，然后使用克氏针及术中透视技术对截骨水平及方向进行确认；在保证患者内侧骨皮质及骨膜完整性的前提下做以胫骨外侧为基底的楔形文章编号 1007-0893(2023)14-0087-04 DOI：10.16458/ki.1007-0893.2023.14.027胫骨外侧闭合与内侧开放楔截骨对膝骨性关节炎患者的影响张永涛1张心磊2（1.上蔡恒春医院，河南 上蔡 463800；2.河南宏力医院，河南 新乡 453000）摘要目的：探讨胫骨外侧闭合与内侧开放楔截骨对膝骨性关节炎患者的影响。方法：选取上蔡恒春医院 2020 年 6 月至 2022 年 2 月收治的 89 例膝骨性关节炎患者作为研究对象，根据随机数字表法分为外侧组和内侧组。外侧组 44 例给予胫骨外侧闭合楔截骨，内侧组 45 例给予胫骨内侧开放楔截骨。比较两组患者膝关节功能及活动度、下肢力线、步态时空参数、并发症发生情况。结果：手术后，内侧组患者 Lysholm 评分、美国特种外科医院膝关节评分（HSS）及关节活动度（ROM）均高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。手术后，内侧组患者机械轴偏移（MAD）、胫骨平台后倾角（PTS）及 MK 指数均低于外侧组，胫骨近端内侧角（MPTA）高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。手术后，两组患者支撑相比较，差异无统计学意义（P 0.05）。手术后，内侧组患者步速、步长、步幅、摆动相数值均高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：胫骨内侧开放楔截骨对患者膝关节功能及活动度的提高作用更明显，有助于提高患者下肢力线水平及步态时空参数水平。关键词膝骨性关节炎；胫骨内侧开放楔截骨；胫骨外侧闭合楔截骨中图分类号 R 684.3 文献标识码 B收稿日期2023-05-19作者简介张永涛，男，主治医师，主要从事骨外科的工作。Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.14 88 截骨，去除楔形骨块后将截骨断端闭合，应用术中透视技术等确认下肢力线是否满意；最后使用可吸收线对腓骨截骨位置进行捆绑。1.3.2观察组于患者胫骨近端内侧做一纵向手术切口，使患者胫骨近端内侧组织充分暴露，然后对部分浅层内侧副韧带进行剥离并使用克氏针及术中透视技术确认截骨位置，保证截骨线指向患者腓骨头尖；于胫骨内侧前约 1/5 处的位置向外截透，然后斜向上对患者做水平面截骨，此时应保证水平面截骨线与冠状面截骨线的夹角为 110，并保证外侧有 10 mm 的连续骨质；使用骨刀对患者截骨位置进行支撑，其间需保证 10 mm 连续骨质不发生断裂且冠状截骨面骨端处于完全接触状态；待截骨位置支撑角度与术前计划角度保持一致后，使用术中透视技术确认力线水平，满意后对截骨端进行固定。1.4观察指标1.4.1膝关节功能及活动度在患者手术前及手术 1 年后两个时间点使用膝关节 Lysholm 评分、美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）及关节活动度（joint range of motion，ROM）评估患者的膝关节功能及活动度水平。Lysholm 评分、HSS 评分：以上两种评分量表总分值均为 100 分，且患者得分越高说明其膝关节功能越好。1.4.2下肢力线在手术前及手术 1 年后对患者下肢进行 X 线影像检测，并在影像图片上测量患者的机械轴偏移（mechanical axis deviation，MAD）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope，PTS）水平，并计算比较两组患者的 MK 指数。1.4.3步态时空参数在手术前及手术 1 年后应用步态检测仪检测并比较两组患者的步速、步长、步幅、支撑相、摆动相水平。1.4.4并发症在患者术后住院治疗期间，统计并比较两组患者出现关节僵硬、下肢神经损伤、下肢静脉炎、术区疼痛等术后并发症的人数及发生率。1.5统计学分析采用 SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料以sx表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用 2 检验，P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者膝关节功能及活动度比较手术后，内侧组患者 Lysholm 评分、HSS 及 ROM 均高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1两组患者膝关节功能及活动度比较 （sx）组别n时间Lysholm 评分/分HSS/分ROM/()外侧组 44 手术前63.49 3.3655.15 3.46136.11 3.71手术后89.87 3.7465.31 3.35133.18 3.24内侧组 45 手术前62.99 3.7155.16 3.31135.97 3.89手术后 91.63 3.54a 70.12 3.54a 135.64 3.57a注：HSS 美国特种外科医院膝关节评分；ROM 关节活动度。与外侧组手术后比较，aP 0.05。2.2两组患者下肢力线比较手术后，内侧组患者 MAD、PTS 及 MK 指数均低于外侧组，MPTA 高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2两组患者下肢力线比较 （sx）组别n时间MAD/mmMPTA/()PTS/()MK 指数外侧组44手术前21.43 3.2175.28 3.1710.74 2.110.80 0.07手术后 2.87 0.3490.54 3.67 8.04 1.420.78 0.06内侧组45手术前21.31 3.1975.49 3.3110.13 2.240.79 0.04手术后 2.51 0.33b 94.28 3.24b 4.37 1.02b 0.74 0.04b注：MAD 机械轴偏移；MPTA 胫骨近端内侧角；PTS 胫骨平台后倾角。与外侧组手术后比较，bP 0.05。2.3两组患者步态时空参数比较手术后，两组患者支撑相比较，差异无统计学意义（P 0.05）。手术后，内侧组患者步速、步长、步幅、摆 动 相 数 值 均 高 于 外 侧 组，差 异 具 有 统 计 学 意 义（P 0.05），见表 3。表 3两组患者步态时空参数比较 （sx）组别n时间步速/cms-1步长/cm步幅/cm支撑相/%摆动相/%外侧组44手术前 95.24 3.6655.19 3.47104.97 3.8164.91 3.0736.47 3.18手术后113.21 3.4261.37 3.51115.33 3.4662.14 3.2137.56 3.25内侧组45手术前 95.32 3.5355.23 3.62105.63 3.5764.49 3.2336.38 3.22手术后 115.42 3.75c 65.31 3.47c 119.32 3.54c61.24 3.44 39.51 3.21c注：与外侧组手术后比较，cP 0.05。深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 14 期 89 2.4两组患者并发症发生率比较外侧组患者出现关节僵硬的有 1 例，出现术区疼痛的有 1 例，术后并发症总人数 2 例，占比 4.55%。内侧组患者出现术区疼痛的有 1 例，术后并发症总人数 1 例，占比 2.22%。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。3讨论膝骨关节炎的病理变化起自膝关节软骨，之后炎症因子逐渐向四周扩散侵犯膝关节软骨下骨板及其他关节周围组织，进而逐步破坏患者的膝关节功能，诱发膝关节产生畸形病变6。胫骨内侧间室是膝关节主要承重区，因此胫骨外侧闭合楔截骨的手术切口可回避膝关节主要承重区，减轻术后患者自身体质量对手术切口的压迫，便于术后早期训练的实施，对患者预后恢复有利；然而一部分研究结果则认为，胫骨内侧开放楔截骨的手术切口距离患者病变位置更近，解剖关系相对简单，可最大程度地减轻手术对患者膝关节周围组织、血管、神经的损伤，更有助于缩短患者预后骨质恢复进程7。本研究结果显示，手术后，内侧组患者Lysholm评分、HSS 及 ROM 均高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。手术后，内侧组患者 MAD、PTS 及 MK 指数均低于外侧组，MPTA 高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。手术后，两组患者支撑相比较，差异无统计学意义（P 0.05）。手术后，内侧组患者步速、步长、步幅、摆动相均高于外侧组，差异具有统计学意义（P 0.05）。Lysholm 评分、HSS 评分及 ROM 是临床判断患者关节生理功能最常用的参考指标，可直观反映关节疾病对患者膝关节的影响程度及关节僵硬程度8。两组患者的手术方式虽然均为胫骨高位截骨术，但与胫骨外侧闭合楔截骨相比较，胫骨内侧开放楔截骨在对患者进行截骨过程中，保留了 10 mm 的连续骨质，降低了手术截骨对胫骨骨质的损伤程度，同时为后期患者胫骨截骨端愈合保留骨质基础；同时，相关研究结果证明，胫骨内侧关节面是患者下肢力量的主要承受区域，可承受机体质量的 60%80%，而胫骨截骨端骨质连续性的保留，既可以保证患者后期骨质愈合良好，又可以保证患者在后期骨质恢复过程中截骨端不发生偏移，为提高患者预后膝关节功能水平恢复创造优势条件；此外，胫骨连续骨质的保留也间接保留了患者膝关节的解剖位置以及膝关节和周围组织、骨质的解剖关系，为患者预后 ROM 的恢复提供优势条件9。MAD、MPTA、PTS及MK指数是目前临床判断患者 下肢力线水平最常用的参考指标，可直观反映患者下肢力线偏移角度，对评估患者膝关节畸形严重程度具有参考意义10。根据临床解剖图像可知，胫骨近端的形态接近三角柱形，因此在对患者进行高位截骨的过程中需要考虑截骨端角度11。胫骨外侧闭合楔截骨的手术切口位于胫骨中外侧及胫骨近端外侧，在手术过程中需根据影像学位置做以胫骨外侧为基底的楔形截骨，该过程受影像拍摄角度及手术视野影响较为明显，在截取楔形截骨时无法精确控制楔形截骨的大小、截骨角度，手术误差较大；与胫骨外侧闭合楔截骨相比较而言，胫骨内侧开放楔截骨最显著的特点便是手术切口方向位于胫骨内侧，且该手术方式在对患者实施截骨后，在保留胫骨连续骨质的基础上对患者截骨端进行有序支撑，更有利于调整截骨端平面角度，使截骨端角度更接近于解剖角度，对预后下肢力线水平恢复更有利。步速、步长、步幅、支撑相、摆动相是评估患者步态最常用的参考指标，可反映膝骨性关节炎患者的预后恢复程度。与胫骨外侧闭合楔截骨相比较而言，胫骨内侧开放楔截骨更注重手术的精确性，在保证患者胫骨 10 mm 连续骨质的基础上以患者胫骨解剖角度为标准将患者水平面截骨线与冠状面截骨线的夹角调整为 110 左右，促使截骨端接近于解剖角度，为患者预后步态恢复提供了基础；同时，对患者膝关节功能、活动度及下肢力线水平的提高也为患者预后步态恢复提供了优势条件。除此之外，本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。表明两组患者的手术安全性相似。综上所述，胫骨内侧开放楔截骨更有助于提高患者的预后膝关节功能水平及 ROM，有助于改善患者的下肢力线水平，纠正患者膝关节畸形，有利于提高患者的预后恢复水平，改善患者步态。参考文献1 闫振界，孙洪林，赵领峰，等水针刀、小针刀与玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的疗效比较J实用医学杂志，2023，39（5）：591-5962 欧德阳，区国集，黄朝荣，等全膝关节置换术治疗晚期膝骨性关节炎J临床骨科杂志，2021，24（3）：358-3613 许红生胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的研究进展J临床骨科杂志，2023，26（2）：299-3024 张果，田军，孟晋内侧开放胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎J临床骨科杂志，2022，25（2）：207-2105 中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组，中国医药教育学会骨质疾病专业委员会修复重建学组，中国老年学和老年医学学会老年病分会骨科专家委员会，等中国老年膝关节骨关节炎诊疗及智能矫形康复专家共识J临床外科杂志，2019，27（12）：1105-1110Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.14 90 6 刘盼盼，陈永学，李炜，等老年患者膝骨性关节炎术后急性疼痛的危险因素及预测模型J实用临床医药杂志，2023，27（6）：76-807 辛锋，袁峰，刘兴勇关节镜结合胫骨高位截骨术与富血小板血浆治疗膝关节炎的疗效J皖南医学院学报，2022，41（5）：428-4328 马根成，杨自立，刘旭开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎对髌骨参数及关节功能的影响J临床误诊误治，2022，35（1）：62-669 张凌，冯树生内侧开放楔形胫骨高位截骨术治疗内侧间室膝骨关节炎的疗效分析J四川医学，2021，42（7）：706-71010 YUAN L，NIU S S，ZHAI C X，et al Influence of lower-limbmechanical axis on the curative effect of medial high tibial osteotomy for knee 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epidural anesthesia，CSEA）属于椎管内阻滞麻醉技术，兼具腰麻与硬膜外麻醉的双重优点，具有镇静效果确切、起效快、麻醉平面控制度良好等优势5-6。为了客观于评估 CSEA 应用于髋关节置换术老年患者术中的麻醉效果，及其对患者术后运动功能与认知功能的影响，特开展本研究，具体报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2020 年 5 月至 2022 年 5 月长葛市人民医院接受髋关节置换术治疗的 150 例老年患者临床资料，根据麻醉方式不同分为对照组和观察组，各 75 例。对照组男性 28 例，女性 47 例；年龄 65 76 岁，平均（70.78 3.48）岁；美 国 麻 醉 医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：级 46 例，级 29 例。