带cuff血液透析导管颈内静脉长期留置临床分析.pdf

带 血液透析导管颈内静脉长期留置临床分析胡军建，徐建华，任月运，杨靖（徐州市肿瘤医院肾内科，江苏 徐州）摘要：目的总结分析维持性血液透析（血透）患者颈内静脉长期留置带 血透导管相关资料，以期更好保护导管，延长使用寿命。方法选择维持性血透患者 例，长期留置带 血透导管，观察并记录一般实验室检查、血压、肾衰竭病因、置入带 长期导管的原因、导管类型、手术入路、导管相关并发症（感染、血栓形成等）、导管使用寿命及退出原因。结果现阶段应用带 血透导管作为血管通路者 例，占同期透析患者的。最长使用时间 个月，平均时间（）个月。血流量 。并发症情况：出口感染 例，导管相关菌血症 例，导管扭曲、位置不适当 例，血栓性并发症 例，导管完全脱出 例，部分脱出 例。所有并发症均进行适当治疗。结论带 血透导管作为长期血管通路使用安全有效，可以作为等待动静脉内瘘成熟期间较理想的过渡通路。规范化管理、预防和治疗并发症是留置带 血透导管管理的重点。关键词：血液透析；带涤纶环血透导管；并发症中图分类号：文献标志码：文章编号：（）The retrospecti ve anal ysi s ofi ndwel l i ng venous tunnel ed cuffed catheters forperm anentuse i n m ai ntenance hem odi al ysi s pati ents ，（，）A bstract：O bjecti ve ，M ethods ，（，），Resul ts ，（）：，-，Concl usi on ，K ey w ords：；血管通路是血液透析（血透）患者的生命线，国内外相关的血管通路指南均建议首选动静脉内瘘，但老年、糖尿病等患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素而难以建立自身动静脉内瘘，长期血透的患者动静脉内瘘因反复穿刺而易于造成狭窄、血栓形成等并发症而使内瘘失功。带有 的深静脉长期透析导管是建立长期血管通路较好的补充形式，但该导管长期放置的并发症也较多，是威胁血透患者生存及导致导管技术失败的重要原因之一，积极处理并发症对延长导管使用寿命非常重要。因此我们分析了我院 例长期深静脉留置带 血透导管患者相关临床资料，总结经验，以期更好地保护导管，延长导管的使用时间。资料和方法 资料来源收集我院 年 月至 年徐州医学院学报 ，（）万方数据月间 例颈内静脉长期留置带 血透导管患者的临床资料。方法 观察指标患者年龄、性别、一般实验室检查（血红蛋白、血细胞比容、血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、反应蛋白）、血压、肾衰竭病因、置入带 血透导管的原因、导管类型、手术入路、导管相关并发症（感染、血栓形成等）、导管使用寿命及失用原因。经皮下隧道带 血透导管留置方法按照长期导管留置常规手术方法进行操作，我院进行以下改进：置管操作在心脏导管室进行；由临时性插管换为长期导管，首先对出口有无感染进行评价，有感染者先进行治疗，其次必须在换管前进行超声检查，或置管过程中行颈内静脉造影，了解血管内有无血栓形成；彩色多普勒超声引导下穿刺颈内静脉；线直视下置入导管，确保导管尖端达到上腔静脉与右心房交界处；为达到导管与血管夹角尽可能大的目的，选择穿刺点时尽量位置低，注意导管的静脉侧放在隧道走行圆弧的外或上侧以避免抽血时贴壁；为尽量减少出血，以导丝引导置入导管；对于由临时导管更换为长期导管的高危人群置管时重点是皮肤局部消毒，将临时导管及出口处皮肤尽可能彻底消毒，并在术后应用抗生素预防感染。患者透析和护理方法 保持置管功能位置自身组织生长入 固定导管需 周左右。周内导管有滑脱的风险，因此嘱患者尽量减少颈部活动，固定导管的缝线拆除为术后 周。无菌操作常规严格无菌操作，在开始和结束透析处理导管时患者与护士均要戴口罩，禁止与患者交谈。处理导管后尽快连接透析管路开始透析，尽量减少导管内存在血液不流动的时间。透析结束时，盐水加压冲洗导管后，动静脉端分别注入导管容量的纯肝素钠，并以肝素帽封口，肝素帽一次性使用。透析间期护理重点是患者沐浴时将长期导管体外部分向下放入一次性肛袋，将肛袋粘贴在导管周围皮肤，防止污染导管出口。患者每日导管皮肤出口碘伏消毒换药 次。相关并发症的处理 感染患者透析过程中一旦出现寒颤、高热，立即予以动静脉端导管内液及外周血培养，即刻全身应用广谱抗生素，并用抗生素 肝素封管。抗生素 肝素封管液的配制：选用头孢曲松钠、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林舒巴坦等其中一种最小剂量剂型，以生理盐水 稀释后，抽取 与肝素钠 混合后封管，周后根据血培养结果选用敏感抗生素，应用足量抗生素 周；如为真菌感染，透析后氟康唑 分别通过导管动静脉端缓慢输入（动、静脉端各 ，分别持续 ）。静脉输入完成后以生理盐水驱净导管内药液以及血液，以氟康唑 稀释尿激酶 万，动脉端注入 、静脉端注入 封管，总疗程 天。若患者持续高热、伴低血压或中枢神经系统症状、出现远处转迁移的并发症，均予以拔管。血栓 当患者血流量欠佳（），排除位置因素，应考虑血栓或纤维蛋白鞘形成。溶栓方法：分别采用 万 尿激酶稀释至 导管动静脉端内同时缓慢静脉泵持续注射 ，每小时 ，连续 天；口服氯吡格雷片 ，每日 次，或肠溶阿司匹林 ，每日 次。透析充分性评价透析前后分别采血测定尿素氮，按照 尿素单室模型公式计算 ，为透析效果的客观评价指标。统计学处理采用 软件进行统计分析；计量资料用 珋x s表示，进行 t检验；比较采取卡方检验；P 为差异有统计学意义。结果 性别和年龄构成男性 例，占 ；女性 例，占 。患者年龄 岁，平均（）岁。肾 脏 原 发 病 慢 性 肾 小 球 肾 炎 例（），糖尿病肾病 例（），高血压肾硬化 例（），多囊肾 例（），梗阻性肾病 例（），痛风性肾病、骨髓瘤肾病、间质性肾炎、狼疮性肾炎各 例（），肿瘤 例（），其他原因不明 例（）。置入长期留置导管的原因因多次建立自体动静脉内瘘失败者 例（），糖尿病、肥胖等血管条件差直接行导管置入术 例（），肿瘤患者预计生存时间较短 例（），高龄患者直接置入长期导管者 例（），患者不接受动静脉内瘘自行要求置管者 例（），内瘘造成心功能衰竭后改置管 例（）。置入导管的类型及手术入路全部采用美国昆顿公司生产的 带 双腔徐州医学院学报 ，（）万方数据血透导管。例患者中 例重复置管 次，例重复置管 次，共计 例次。右颈内静脉入路 例次，占 ；左侧颈内静脉入路 例次，占。导管使用寿命右颈内静脉中位留置时间（）个月，可信区间 个月；左颈内静脉中位留置时间（）个月，可信区间 个月；左右颈内静脉导管留置时间差异无统计学意义。导管感染情况观察和记录到的导管相关感染 例，其感染发生率如下：出口感染 导管日，隧道感染，导管相关菌血症 导管日，平均导管相关性感染发生率 导管日。其中：出口感染 例，均为革兰阳性菌，例为出口处脓肿，予切开换药并予以全身应用抗生素和局部应用抗生素后治愈，另外 例予以全身应用抗生素和局部应用抗生素后治愈；导管相关菌血症 例，例感染 次，例感染 次，抗菌治疗治愈 例；无一例因导管感染死亡。感染的病原菌：革兰阳性菌，革兰阴性菌，真菌。导管功能不良导管扭曲、位置太浅、导管尖端贴血管壁 例，均为左侧颈内静脉入路；例重新置管，例分离 后调整深度后血流量满意。导管内血栓（包括纤维蛋白鞘）形成 例，发生率为；其中 例拔除，例溶栓 次，例需反复溶栓。导管脱出、露出皮肤出口 例，重新换管，换管后功能良好。导管退出原因 例次患者中观察记录到导管使用终点的 例次：患者死亡 例（）；导管血流不畅 例（），其中导管打折 例、血栓 例；导管意外脱出 例（）；导管自行毁损 例（）。透析充分性本组 例患者在血流量 情况下，达到 ，与同期使用内瘘作为血管通路的患者对照，透析充分性差异无统计学意义。长期留置导管患者与同期使用内瘘透析患者的一般实验室检查、血压变化差异无统计学意义。讨论 指南推荐首选自体动静脉内瘘作为维持性血透患者的长期血管通路，不鼓励将深静脉留置导管作为长期血管通路的首选，但随着老年及糖尿病等血管条件差患者的增加，经皮下隧道留置带 的长期血透导管的使用率越来越高。美国肾病学会（）年会议报道在美国使用深静脉长期导管作为血管通路的血透患者已占，使用长期导管最多的国家加拿大的数据是。我院透析中心目前仍在应用长期导管的患者占总血透患者的 （）。在本研究中，的患者是因多次自体动静脉内瘘失功或糖尿病血管条件差而留置长期导管的，因此，导管的使用时间及功能对这部分患者尤为重要，如何延长导管寿命，减少并发症成为临床实践中的关键。右颈内静脉是中心静脉留置导管的首选部位，但部分患者右颈内静脉狭窄或闭塞，置管前应做好选择左颈内静脉以及其他中心静脉置管的准备。我院置管过程中，消毒完成后以导管弯成弧度做隧道走行标记，并标记穿刺点及隧道入口处，穿刺点选择颈内静脉在颈三角的下段，这样导管隧道角度较大，不易成角，避免了导管皮下隧道弧度太小导致导管成角而引起的导管功能不良。但带来的问题是穿刺部位太低，穿刺风险变大，采用超声引导穿刺可以尽量避免此风险。左颈内静脉至上腔静脉根部距离远，而且左侧进入导管需要 次转折，极易造成位置过浅，导管顶端抵在血管壁上或导管在抽吸过程发生贴壁现象影响导管功能。本组中 例左侧颈内静脉入路位置浅，造成导管功能不良。其中 例因肥胖，卧位置管时导管尖端达上腔静脉与右心房交界处，患者坐立位时因乳房及上胸部皮肤下垂，牵扯固定在皮肤上的导管造成导管移位，进而导管位置太浅。因此左侧静脉入路时一定要根据患者胸片情况及高矮胖瘦选择较长的导管，缝线固定导管时要考虑患者体位改变造成导管移位。我院置管过程中采用超声引导穿刺，并在 线实时直视下置管，注意导管静脉侧在动脉侧的上侧或内侧，导管尖端到达上腔静脉与右心房交界处或右心房内，基本避免了穿刺造成局部血肿及置管位置不当等并发症，大大提高了置管的成功率。导管相关性感染是应用长期导管作为血管通路的最重要的并发症，虽然皮下隧道及 的设计均减低了感染率，但是国内外学者研究均表明导管相关的感染是造成拔除导管的最常见的原因，。但在我院，目前尚无一例因导管感染拔除导管，除考虑我院置管例数相对较少及置管时间较短等原因外，主要与我院在预防导管感染、导管护理及导管感染治疗方面所采取的措施有关。导管相关性感染中包括出口感染、隧道感染及导管相关菌血症 种，我中徐州医学院学报 ，（）万方数据心患者出口感染、隧道感染及导管相关菌血症的发生率为 导管日、导管日，相对较低。感染致病菌分析显示，出口感染和隧道感染以革兰阳性菌为主；在导管相关菌血症中，阳性菌仅占，阴性杆菌占 ，真菌占 ，阴性杆菌比例最高。根据国内外文献报道，对于导管细菌感染的治疗，多采用肝素混合抗生素封管，或尿激酶混合抗生素封管，对导管感染治疗有效 。在感染的治疗方面，我们应用全身抗生素及抗生素 肝素封管治疗，取得了良好的疗效，多数导管得到挽救。国内外报道导管真菌感染的拔管率为，我科曾报道采用尿激酶混合氟康唑治愈 例导管念珠菌感染及念珠菌血症，因病例太少，有待进一步验证。在感染预防方面，许多报道认为应用含抗生素的肝素封管对于预防感染有效 ，在临床实践中我们的体会是由受过专业训练的医护人员进行导管操作，接头部位严格消毒，患者必须戴口罩，医护人员戴口罩及消毒手套无菌操作，导管及时盖帽子或接注射器，尽可能缩短导管腔开放置于空气中的时间，肝素帽一次性使用，出口每日消毒以及肛袋的使用，这些均可有效减少感染的发生率。引起导管功能不良的另一重要并发症为血栓或纤维蛋白鞘的形成。早期导管功能不良通常是手术操作问题，这种原因通常是皮下隧道扭转、结扎过紧导致的狭窄或头导管尖端错位、贴壁等。导管远期功能不良通常与导管腔内血栓形成及导管尖端表面的纤维蛋白鞘形成有关，对此我们间断或定期应用尿激酶溶栓，高凝患者应用口服氯吡格雷或肠溶阿司匹林药物抗凝同时给予纯肝素封管均取得良好疗效。应用长期导管透析的患者透析充分性达到透析的国际标准，与同期使用内瘘进行血透的患者比较，透析充分性无差异。综上所述，深静脉留置导管作为长期血管通路具有一些血管内瘘及移植血管不具备的优点，包括没有成熟期、不需要静脉穿刺、不影响血流动力学、去除血栓性并发症相对容易等。但在临床应用中，应注意防治并发症，延长导管寿命，对延长终末期肾病患者的生命有重要临床意义。参考文献：，（）：，-（），（）：马小红，叶朝阳，孙丽君，等 例次血液透析带涤纶环深静脉留置导管的留存分析及护理 解放军护理杂志，（）：，（）：，：，（）：胡军建，徐建华长期留置深静脉血液透析导管真菌感染的治疗 中华肾脏病杂志，（）：，（）：，（）：，-，（）：收稿日期：修回日期：本文编辑：孙立杰数字书写须知数字的书写根据枟关于出版物上数字用法的规定枠，实行三位分节法，废除千分撇分节法（如 敞 应改为），但年份、页数、部队番号、仪器仪表型号、标准号不用三位分节法。徐州医学院学报 ，（）万方数据