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5 3 2 临床 与实验 病理学杂志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 0 5 O c t；2 1(5)肾混合性上皮 间质肿瘤 4例报道及文献复 习 徐艳，周晓军，石群立，李南云，黄 文斌，陆珍凤，周航 波 摘要 目的探讨肾混合性上皮间质肿瘤(m i x e d e p i t h e l i a l a n d s t r o m a l t u m o r o f t h e k i d n e y，ME S T K)的临床病理学特点、免疫 表型和鉴别诊断。方法运用光镜 和免疫 组化方法分析 4例 ME S T K，并 复习有 关文献。结果女性 3例、男性 1例，平均 发 病年龄为 3 9岁。临床表现为腰痛、肉眼或镜下血尿。巨检肿瘤境界清楚，呈实性。镜检以不等量增生、囊性扩张腺上皮与不 同排列方式的梭形细胞间质混合组成为特征。免疫表型为梭形细胞 v i m e n t i n(3 3)、d e s mi n(2 4)、S MA(3 4)、E R(2 3)、P R (3 3)呈 阳性 表达，不表达 C D 3 4(0 3)、S-1 0 0蛋 白(0 2)、HMB 4 5(0 2)；上皮 细胞 C K p a n(4 4)、E M A(4 4)呈 阳性 表达。结 论ME S T K是一种少见的。肾良性混合性肿瘤，其诊断主要依靠组织病理学和免疫组化标记。关键词 。肾肿瘤；混合性上皮 间质肿 瘤；免疫组织化学 中图分类号 R 7 3 7 1 1 文献标 识码 A 文章编号 1 0 0 1 7 3 9 9(2 0 0 5)0 5 0 5 3 2 0 4 M i x e d e pi t he l i a l a n d s t r o ma l t u mo r o f t h e k i dne y：4 c a s e s r e po r t a nd l i t e r a t u r e r e v i e w X U Y a n，Z H O U X i a o-j u n，S H I Q u n l i，L I N a n y u n，HU A N G We n b i n，L U Z h e n f e n g，Z H O U H a n g b o (D e p a r t m e n t o fP a t h o l o g y，N a n j i n g G e r n e r a l H o s p i t a l o fN a n g Mi l i t a r y C o m m a n d，N a n g 2 1 0 0 0 2，C h i n a)Ab s t r a c t P u r p o s e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c o f mi x e d e p i t h e l i a l a n d s t r o m a l t u mo r o f t h e k i d n e y(ME S T K)Me t h o d s F o u r e a s e s o f ME S T K w e r e s t u d i e d h i s t o p a t h o l o g i c a l l y a n d w i t h i m m u n o h i s t o c h e m i c all y、R e s u l t s T h e r e w e r e t h r e e f e male s a n d o ne ma l eThe a v e r a g e a g e o f f o u r p a t i e n t s i s 3 9 y e a r s Al l p a t i e n t s p r e s e nt e d wi t h fla n k p a i n、g r o s s o r mi c r o s c o p i c h a e ma t u ria Gr o s s l y，t h e t u mo u r s w e r e w e l l c i r c u ms c rib e d a n d s o l i d i n c o n s i s t e n c y、Mi c r o s c o p i c all y，t h e t u mo r s c o n s i s t e d o f p r o l i f e r a t e d a n d c y s t i c all y d i l a t e d g l a n d s a d mi x e d wi t h s o l i d s t r o ma l a r e a s o f s p i n d l e c e l l s w i t h v a ri a b l e c e l l u l a ri t y a n d gro w t h p a t t e r n s T h e s p i n d l e c e l l s w e r e i m m u n o h i s t o c h e m i c a l l y p o s i t i v e f o r v i m e n t i n(3 3)，d e s m i n(2 4)，S MA(3 4)，E R(2 3)，P R(3 3)，a n d n e g a t i v e for C D 3 4，S-1 0 0 pr o t e i n a n d HMB 45；t h e e pi t h e l i a l c e l l s we r e p os i t i v e for CKp a n a n d EMACon clu s i ons MES TK i s a u nc o mmo n b e ni g n mi x e d r e na l ne op l a s m，a nd i t s d i agn o s i s a n d d i f f e r e nt i a l di a g n o s i s ma i n l y d e pe n d o n hi s t o p a t h o l o g y a n d i mmu no h i s t o c h e mi s t r y Ke y w o r d s k i d n e y n e o p l a s m；m i x e d e p i t h e l i al a n d s t rom a l t u m o r；i m m u n o h i s t o c h e m i s t r y 。肾混合 性上皮 问质肿 瘤(mi x e d e p i t h e l i a l a n d s t r o m a l t u mo u r o f t h e k i d n e y，ME S T K)是一种组织学 上以不等量增生、囊性扩张的腺上皮 与不 同排列方 式的梭形细胞问质混合 为特点 的。肾脏肿瘤，临床上 非常少见。到 目前为止，国外除 Mi c h a l 等_ 于 2 0 0 4 年报道了 2 2例外，其他均为个案和小组病 例报道。国内仅见 2例 临床病例报道，病理方 面 尚无报道。为了提高对该病的认识，我们现报 道 4例 ME S T K，并结合有关文献进行复 习，讨论该病 的临床病理 学 特征、免疫组化表型、诊断和鉴别诊断。1 材 料与 方法 4例 ME S T K均 来 自于南 京 军 区南 京 总 医 院 1 9 9 8 2 0 0 4年住 院手术切除标 本及会诊病例。标 本均经 1 0 福尔马林 固定、石蜡包埋、H E染色。同 时行免疫组化 S-P法标记，所用一抗 v i me n t i n(V 9)、收稿 日期：2 0 0 5 0 41 1 修 回 日期：2 0 0 5 0 6 0 9 作者单位：南京 军区南 京总医院病理科，南京2 1 0 0 0 2 作者简介：徐艳(1 9 7 7一)女，医师。T e l：(0 2 5)8 0 8 6 0 1 9 2 d e s mi n(Z C 1 8)、S M A(1 A 4)、E R(1 D 1 5)、P R (P g R 6 3 6)、C D 3 4(Q B E n d l O)、s 一 1 0 0蛋白(多克隆)、H MB 4 5(HM B-4 5)、C K p a n、E MA(MC 一 5)及工作液均 购 自福州迈新生物技术开发有限公 司。采用 E D T A (p H 8 0)高温高压抗原修复。2 结 果 2 1临床资料本组 ME S T K中，男性 1 例，女性 3 例。年龄 3 0 5 4岁，平均年龄 3 9岁。其 中 1例女 性患者绝经 3年，另 2例女性 患者曾长期服用 口服 避孕药避孕，1 例患者使用 的为复方炔诺酮片(每片 含炔诺酮 0 6 m g 及炔雌醇 3 5 g)，另 1例患者使用 的为妈富隆片(每片含地 索高诺酮 0 1 5 mg及炔雌 酮 3 0 g)，男 性患者无 服药 及手术 病史。主要症 状：4例患者 3例以腰部酸痛就诊，其中 1例伴有镜 下血尿，另 1例以无痛性肉眼血尿就诊。发生部位：2例位于左。肾，2例位 于右。肾。影像学检查：B超示 3例为。肾内圆形低 回声区，内部 回声不均匀，边界欠 清；1例为。肾内圆形无 回声 区，向。肾外突 出，囊 内可 维普资讯 http:/ 临 与宾啦病理学等喜“，2(Y O O e l；2 _ f 5)-5 3 3 见强回声医伴声影C T示3伊 为肾 境 清带的 神 度不均匀高南度黟；】例为囊性低密度彤，边缘清 晰 内 r j 高密废区 4 倒患曹l匀 行肾 脏切陈水 术 J 均获随讲 随时 时 1个爿一 4 均丰出现复发 或转 移 2 2病理检 睿 2 2 1 眼观3洲位于肾实质内，I 倒位十肾盂 旨 盏与输腻管竞抖处肿瘤 大首 1 0(11 1 x 0 1 0|=_ I I】最 小为 4 l x 2 2【l l n x 2【n 1 例均 无包 塍，但与周围肾 组纵分界清楚 切面灰白或灰黄色 雁韧或辅 2 2 2谴检肿瘤 组 山上皮 和 1 贞成 分以 小 比例混台 组成(幽 I)皮戚 讣 列呈 腺 管柞 1 p 4 牖管散 分布于问质中 3 例脲管聚集成谣 2删 腺管衬 阿单 屡奇 打细 胞 】倒衬 单屡 扁平、立方 和 靴 钾样细 胞，I例 l制覆 单屋 纤毛柱 状上 皮艘 于宫 山 膊 佯 虚(图 2)H中】例局部上 应 f 胞增 生 戒 复 嗤厦乳头 状结 柯，3例 腺管囊 性 扩张 质 成 分“泉状和笳织 状排列 的棱 J 睁细 胞为 特征 同一 肿痛 中锕胞 密度不 均匀(图)桉形肿擅 细胞胞 质 红 染或透 明 核椭圆彤 或吲形，核染 色泼 核 仁明 鼎 局 郭 域 楦 细 胞类似平 滑肌纤维 2 2 3 免 症 表 型 梭 细 胞 v l me n t i n(3 31、d I J i“(2 4)S MA(3，4)r 虱4)、E l l(2 31(圈 5)和 P R(1 门)呈m 表选 其巾 E R P R均为散在表达，f m 4(0 3)，s I 噩 白(0 2)乖 m B 4 5(0,2)阴 性；上发细胞 c K l(4 4)(圈 6)手 E M(4 4)均呈 表进 口。肿 舡瓤自 L 目 升掘 什蛆衄 目2 蝴 中 k z 目 m 杖J 目3 肼嗵成斗细胞排列黄似 平珩肌 奸雉 廿遑城缃晦 4 精跻 伺4何甫 舟 盯 胞S M A 自 1 性表 5-P 田5 雁绑恤E R 徽 件 丧 J J 目 删 c 呈 性 是选-|维普资讯 http:/ 5 3 4 临床 与 实验病理 学杂 志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 0 5 O c t；2 1(5)3 讨 论 M E S T K是临床较为少见 的肾脏 良性肿瘤，是 由 上皮和间质成分共同构成的双 向分化的肿瘤。因对 该肿瘤的组织发生、性质认识不清，并且其在组织形 态学上与先天性中胚叶肾瘤、多囊性 肾瘤、错构瘤和 肾母细胞瘤部分相似，故既往文献 中曾以成人 中胚 叶肾瘤、具有卵巢样间质的多囊性肾瘤、肾盂囊性错 构瘤和成人囊性型肾母细胞瘤等来命名。以后随着 对该病认识的加深，大 多数学者认为该肿瘤 在流行 病学、临床特点及病 理形态等 方面均有独 特之处。P i e r s o n等 还发现本病不具有先天性 中胚叶 肾瘤 的基因改变，故认 为其 应成为 肾肿瘤 的独立类 型。1 9 9 8年 Mi c h a l 等 提 出“肾脏混合性上皮 间质肿 瘤”的命名，得到了大多数学者认同。2 0 0 4年 WH O 肾脏肿瘤组织学和遗传学分类正式使用该命名，将 其归入肾脏上皮间叶混合性肿瘤。临床上，ME S T K有 明显 的性别倾 向，以女性 多 见，男女之 比为 1-6；平均发病 年龄 为 4 6岁，好发 于围绝经期，大多数有雌激素治疗史，部分患者有卵 巢囊肿、月经过多病史及子宫、输卵管或卵巢切除等 手术史，并有 1例发生于孕妇。临床症状表现 为腰 痛、镜 下或 肉眼血 尿、反 复泌 尿生殖 系统 感染，约 2 8 的患者可无任何症状，因体检偶然发现。本病 的组织起 源不 明，有学者认为其可能起源 于肾内具有多向分化潜能的原始间叶细胞或后 肾胚 基。由于本病好发于 围绝经期女性，多数患者有 性激素治疗史、卵巢囊肿和月经过多病史及子宫、输 卵管或卵巢切除等手术史，并且免疫组化结果显示 肿瘤细胞有雌孕激 素受体表达，故 A d s a y等 提 出 体内性激素水平的紊乱可能为本病的病因，机制可 能为肾内上皮结构周 围存在小管周胎儿间叶细胞，这种细胞具有与上皮细胞相互作用的能力，当体内 性激素水平紊乱可导致小管周胎儿间叶细胞增生，间叶细胞与上皮细胞 的相互 作用导致 上皮细胞增 生，从而出现肿瘤组织 中上皮成分与间质成分 的混 合。病理检查见肿瘤无包膜但境界清楚，切面呈实 性或囊实性，实性成分可以硬如橡皮，黄 白相间，部 分质软呈褐色，囊腔大小形状各异，直径从几毫米到 数厘米，既可成簇排列，也可散在分布，囊腔 内壁光 滑。文献报道部分病例以囊性成分 为主，囊 壁见实 性结节，部分病 例 巨检与 多囊 性 肾细胞 癌无 法 区 分。肿瘤常累及肾门并压迫肾盂 肾盏系统，但不 侵犯邻近肾实质。坏死常见，但不是典型表现。本 文报道的 4例患者肿瘤 肉眼检查均为实性，可能是 由于肿瘤上皮成分腺管囊性扩张程度较轻导致 肉眼 无法辨别所致。镜下肿瘤组织以不等量增生、囊性扩张的腺上 皮与不 同排列方式的梭形细胞 间质混合而成。上皮 成分常排列呈腺管样，腺管可散在分布于间质中，也 可聚集成簇，多数呈囊性扩张，腺管衬覆单层上皮细 胞，局部上皮细胞增生 形成乳头状 或分枝状结 构。上皮细胞形态多样，可为透 明细胞、嗜酸性细胞、立 方细胞、柱状细胞或靴钉样细胞，而囊性扩张的腺管 衬覆细胞常为扁平细胞、靴钉样细胞，少数病例上皮 细胞 向 Mu l l e r i a n分化，可见子宫 内膜上皮、输 卵管 上皮、透明细胞、鳞状细胞。另一些病 例衬覆纤 毛柱状上皮，与 附睾管相似。间质细胞 呈梭形，呈束状、编织状排列，胞质嗜酸性，核椭圆形或圆形，染色质淡，核仁 明显，偶见核分裂象。细胞密度不 均，既可呈细胞稀少的瘢痕样结构，也可 以细胞丰富 密集，类似平滑肌纤维，还可呈缺乏特征的纤维束状 交错排列，类似孤立性纤维瘤或卵巢间质。免疫组化标记肿瘤 性上皮成分表达 C K p a n和 E MA，部分表达 v i me n t i n和 E R；梭形细胞成分对 v i m e n t i n、d e s m i n和 S MA呈 阳性 反应，P R、P R部分 阳 性，而 s 一 1 0 0蛋 白、H MB 4 5和 C D 3 4均呈阴性。由于 ME S T K病理 形态 多变，常给诊断 带来 困 难，需要 与以下疾 病相鉴 别：(1)先天性 中胚 叶 肾 瘤：几乎总发生在婴儿早期(6个月)，发病无性别 差异，是一个纯间叶性肿瘤，具有分化型中胚叶细胞 特点，缺乏形成上皮样细胞的功能，瘤组织内有时可 以见到受压萎缩的残存上皮，但不 出现肿瘤性上皮 成分及囊性变，肿瘤常向周 围肾实质及 肾周围脂肪 组织内浸润性生长，肿瘤边界不 清。(2)肾细胞癌 和肉瘤样癌：通 常 ME S T K上 皮成分很少 形成片巢 状结构，偶尔腺体虽然有一定量透明细胞参与，但后 者从不出现囊腔 内衬上皮呈实性腺泡状结构；当肿 瘤间质富于梭形细胞时可类似肾 肉瘤样癌，但 ME S T K梭形细胞常缺乏异型性和核分裂象，也无 肾肉 瘤样癌 常见 的坏死。(3)平 滑肌瘤、孤立性 纤维性 肿瘤、血管平滑肌脂 肪瘤：这 些肿瘤均 为间叶性肿 瘤，组织学上罕见上皮成分，即使边缘有少量腺体存 在，也常为瘤周肾小管成分陷入所致，免疫组化在鉴 别诊断 中有一 定作用，血 管平 滑肌脂 肪瘤 HMB 4 5 阳性，孤立性纤维性肿瘤表达 C D 3 4。(4)肾母细胞 瘤及囊性部分分化 性 肾母细胞 瘤：常发生于婴儿，维普资讯 http:/ 临床与 实验病理 学杂志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 0 5 O c t；2 1(5)5 3 5 9 0 发生在 6岁之前，无性别差异，形态学上存在特 征性的胚芽组织及 胚胎性 肾小管、肾小球样结 构。(5)后 肾腺纤维瘤：多发生于儿童和青年人，男女之 比为 2：1，也具有上皮成分和梭形细胞 间质成分，但上皮成分腺管较圆且规则，很少发生囊性变，并可 形成巢状结构，衬覆上皮细胞体积小，大小一致，胞 质缺乏，核小、圆形、染色质淡、核仁不明显、核分裂 象少见，间质成分有时可见到神经胶质、脂肪、软骨 分化及血管发育异常，肿瘤组织与周围界限不清，免 疫组化上皮成分表 达 C K p a n、v i m e n t i n、wT-1，不表 达 E M A、C K 7；梭形 细胞 表 达 C D 3 4，不 表 达 S MA、d e s mi n。(6)囊性胚胎性 肉瘤及囊性肾瘤肉瘤转化：也有上皮及梭形细胞 间质成分混合，但细胞异型性 大，核分裂象、坏死 多见。(7)囊性 肾瘤：见 于儿童 和成人，儿童多发生于 4岁之前，男性 略多见，成人 多发生 3 0岁以后，男女之比为 1：8，肉眼观察肿瘤 为薄壁多房性的囊性肿瘤，无实性 区域，囊壁衬覆单 层扁平、矮柱状、靴钉状细胞，无上皮复层化，而 M E S T K上皮局部增生形成乳头状结构或分枝状结构。上皮细胞形态更 多样，间质为纤维结缔组织。(8)滑膜 肉瘤：可见上皮及间叶双向分化，但上皮和间叶 细胞异型性大，核分裂象，坏死多见。免疫组化：上 皮和间叶成分均表达 C K p a n和 v i me n t i n。本病的治疗以肾脏切除为主。目前国外文献报 道，所有患者手术后随访均无复发转移。国内孔祥 田等_ 8 报道 1 例随访 l 0年无复发，赵 阳等 报道 1 例随访 5年无复发。本组报道的 4例 ME S T K，术后 随访 1个月 4年，均无复发或转移，表明 ME S T K 是一种 良性 的肾脏混合性上皮 间质性肿瘤，预后 良 好。参考文献：1 Mi c h a l M，H e s O，B i s c e g l i a M，e t a 1 Mi x e d e p it h e l i a l a n d s t r o m al t u m o r s o f t h e k i d n e y A r e p o r t o f 2 2 c a s e s J V i r c h o w s Ar c h，2 0 0 4，4 4 5：3 5 96 7 2 P i e r s o n C R，S c h o b e r MS，Wa l l i s T，e t a 1 Mi x e d e p i t h e l i al and s t r o mal t u mo r of t h e k id n e y l a c k s the g e ne t i c alt e r a t i o n s of c e l l u l a r c o n g e n i t al me s o b l a s t i c n e p h r o ma J H u m P a t h o l，2 0 0 1，3 2：5 1 3 2 0 3 Mi c h al M，S y r u c e k MB e n i g n mi x e d e p i t h e l i al and s t r o m al tu m o r of t h e k i d n e y J P a t h o l R e s P r a c t，1 9 9 8，1 9 4：4458 4 Ad s a y N V，E b l e J N，S r i g l e y J R，e t a Mi x e d e p i the l i al and s t l o-mal t u m o r of the k id n e y J A m J S u r g P a t h o l，2 0 0 0，2 4：9 5 8 7 0 5 Ha y E D，Z u k AT r ans f o r ma t io n s b e t w e e n e p i t h e l i u m and me s 4 n c h y m e：n o r m al，p a t h o l o g i c al，and e x p e r i m e n t all y i n d u c ed J Am J Ki d ne y Di s 1 9 9 5 2 6：6 7 89 O 6 Ad s a y V，G ri gno n D，E b l e J，e t a 1 S o l i d and c y s t i c b i p h a s i c t u m o r of t h e a d u l t k i d n e y J Med P a t h o l，1 9 9 8，1 1：7 4 7 Y a n a i H，I k e d a A，K a d e n a H，e t a 1 A d u l t m e s o b l a s t i c n e p h r o m a w i t h c i l i a t e d e p i the l i u mA c a s e rep o rt J P a t h o l R e s P r a c t，2 0 0 0，1 9 6：2 6 58 8 孔祥 田，夏 同礼，曾荔，等成人中胚 叶肾瘤切 除术 后 l O年 随访 1 例 J 中华外科 杂志，1 9 9 8，1 0：6 2 3 9 赵阳，倪型灏，曹浩 明肾混合性上皮 间质瘤 1例报告并文 献复 习 J 临床泌尿外科 杂志，2 0 0 2，1 7：4 0 5 6 p 6 3免疫组化染色在腺 样囊性癌 和基底样鳞状细胞癌鉴别诊断中 的价值 Ema n u el P，Wa ng B，Wu M，e t a1 0 63 i mmu n 0 hi s t 0 c h e mi s t r y i n t h e d i s t i nc t i o n o f a d e n o i d c y s t i c c a r c i no ma f r o m b a s a l o i d s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a M o d P a t h o l，2 0 0 5，1 8(5)：6 4 5 5 O 腺样囊性癌 与基 底样 鳞状细胞癌的鉴别有时非 常困难，而诊断不明确则容易导致二者的治疗错误。p 6 3作为一个 新的上皮干细胞调控蛋 白，可在人类多种正 常组 织如鳞状上 皮、尿路上皮、乳腺和涎腺 的肌上皮 细胞 等表达，也 可表达于 涎腺多形性腺瘤和癌 中。为 了探 讨 p 6 3免疫组 化染 色 在腺 样囊性癌 和基 底样 鳞状细胞癌鉴别诊断 中的价值，作者分 析 国 外 期 刊 文 摘 了 1 4例腺样囊性癌和 l 6例基 底样鳞 状细 胞癌 中 p 6 3的免 疫表达，结果发现所有 的腺样囊性癌 和基底样鳞状细胞癌 均 表达 p 6 3。基底样鳞状细胞癌中9 0 一1 0 0 的肿瘤细胞弥 漫性表达 O63蛋 白。而在 l 4例腺样囊性癌 中，O63主要呈 2 种模式表达：(1)细胞 癌 巢外周 的一层 细胞 O63表 达 阳性，而其 内的肿瘤细胞 O63表 达阴性；(2)肿瘤 细胞巢 由 O63阳 性围绕的多个连续的腺样 筛状结构组成或由 O63表达阴性 的细胞 分割。根据 O63在 2种肿瘤 中表达模式 的不 同，作者 认为应用免疫组化 O63染色可以区分腺样囊性癌和基底样 鳞状 细胞癌。(黄文斌，陈洁宇 摘译，周晓军 审校 南京 军区南京总 医院病理科，南京2 1 0 0 0 2)维普资讯 http:/