神经症的临床分类及其药物治疗进展.pdf

【药物与临床】神经症的临床分类及其药物治疗进展高哲石(上海交通大学医学院附属精神卫生中心精神科，上海2 0 0 0 3 0)摘要：神经症是一组轻度脑功能失调障碍，常由心理社会因素和个人素质共同作用而发病。其药物治疗时间通常需半年，甚至更长。在药物治疗的同时，不应忽视认知行为等心理治疗。本文就神经症的临床类型、临床特征、临床治疗策略及抗焦虑药物治疗进展作一综述。关键词：神经症；药物疗法；临床；分类中图分类号：R 7 4 9文献标志码：A文章编号：1 6 7 2 9 1 8 8(2 0 0 9)1 0 0 6 2 5 0 7C l i n i c a lc l a s s i f i c a t i o na n dp r o g r e s s e si nd r u gt h e r a p yf o rn e u r o s e so A OZ h e s h i(D e p a r t m e n to fP s y c h i a t r y,S h a n g h a iM e n t a lH e a l t hC e n t e r,S h a n g h a id i a o t o n gU n i v e r s 砂S c h o o lo f M e d i c i n e，S h a n g h a i2 0 0 0 3 RC h i n a)A b s t r a c t：N e u r o s i si sag r o u po fm i l db r a i nd y s f u n c t i o n，w h i c hi se f f e c t e db yt h ep s y c h o s o c i a lf a c t o r sa n dp e r s o n a lq u a l i t i e s T h ec o u r s eo fd r u gt h e r a p yf o rn e u r o s i si su s u a l l ys i xm o n t h s，o re v e nl o n g e r M e a n w h i l ew ec a n ti g n o r ep s y c h o t h e r a p y T h i sa r t i c l er e v i e w st h ec l i n i c a lt y p e s，c l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s，t r e a t m e n ts t r a t e g i e sa n dt h ed r u gt h e r a p yo fn e u r o s i s K e yw o r d s：n e u r o s i s；d r u gt h e r a p y；c l i n i c a l；c l a s s i f i c a t i o n神经症这一术语最早由英国医生C u l l e n 于两个多世纪以前(1 7 6 9 年)提出，在当时系指一大类无发热的躯体疾病，与后来神经症的概念风马牛不相及。嗣后，对一类心理因素导致的精神神经疾病，美国创用了神经衰弱和精神神经症(神经官能症)，欧洲则应用精神衰弱等名词。2 0 世纪初神经官能症在西方广为流传，至上世纪中叶才更名为神经症并沿用至今。1 神经症的临床类型精神障碍的分类工作，我国起步较晚，直至1 9 8 1 年才初步创立中国精神病分类系统，近3 0年来建立的中国精神疾病分类方案与诊断标准(C C M D)已较为完整。国际有关精神障碍的分类受到业内广泛认可和接纳的是，世界卫生组织收稿日期：2 0 0 9 0 3 1 3；修回日期：2 0 0 9 0 9-0 4作者简介：高哲石，丰任医师，教授，上海市心珲康复协会会长，对精神疾患的I 临床诊疗，特别是药物治疗有较深造诣和丰富经验。6 2 5(w H O)的国际疾病分类(I c D)，精神与行为障碍分类和美国精神病协会(A P A)的精神障碍诊断与统计手册(D S M)。本文对上述3 个分类系统中有关神经症分类的演变作一简单介绍，或许可领悟出一些很有意思的观念。1 1A P A 的D S M 系统美国有关神经症分类演变的步伐最快，动作最大。可以说，神经症这一名称始于美国，D S M I I(1 9 6 8 年)中神经症项下林林总总至少还包含8 种亚型，而1 0 余年后的D S M I I I(1 9 8 0 年)废弃了神经症的名称，把以前的神经症分解为焦虑障碍、躯体形式障碍和分离障碍。D S M I V(1 9 9 4 年)中焦虑障碍和躯体形式障碍依然各自独立，其亚型也更完善。在接近神经症内容的焦虑障碍项下不仅包含惊恐障碍(P D)、社交焦虑障碍(S A D)、强迫症(O C D)及广泛性焦虑障碍(G A D)，还纳入了创伤后应激障碍(P T S D)万方数据等5 种亚型。1 2W H O 的I C D 系统由于I C D 系统是一个国际分类系统，它必须照顾到世界各国的分类情况，尽管在神经症的分类中或多或少接受了美国的分类观点，但还是有一些折衷。在I C D 8(1 9 6 8 年)和I C D 9(1 9 7 5 年)的分类中，神经症都)是一个独立疾病单元，其亚型与D S M I I 一致，并包含有癔症这一亚型。现行的I C D 一1 0(1 9 9 2 年)中神经症已不作为一个独立的疾病单元，不过还有其影子，癔症的术语则被废除了。I C D 1 0 建立了一类“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”【2 ，这一大类障碍大多与心理因素有关。其下亚型分为：恐怖(惧)性焦虑障碍、其他焦虑障碍(包含惊恐障碍和广泛性焦虑障碍)、强迫性障碍、严重应激反应及适应障碍、分离(转换)性障碍、躯体形式障碍(S F D)和其他神经症性障碍(包括神经衰弱)。1 3 我国的C C M D 系统我国当前应用的是2 0 0 1 年版的中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3 版)(C C M D 一3)1，其中保留了神经症的疾病分类单元，其下分5 种临床亚型，即焦虑症、恐惧症、强迫症、躯体形式障碍和神经衰弱。我国这一分类变化采取了比较谨慎和传统的态度。早先C C M D 2(1 9 8 9 年)及其修订版C C M D 一2 R(1 9 9 5 年)有关神经症的分类涵盖范围更广更杂一些，还包括抑郁性神经症、器官性神经症、疑病症及癔症等。现根据国际上的分类趋势，将癔症从神经症中独立出来，但保留其名称；作为独立疾病诊断单元，抑郁性神经症视作轻性抑郁症(恶劣心境)，归为抑郁症的亚型；而把器官性神经症和疑病症等归并在新建立的躯体形式障碍项下。但对于神经衰弱的保留似乎近于保守。2 各型神经症的临床特征总体来说，神经症的核心是焦虑，并屡有继发性抑郁。同时经常伴有某些躯体症状，较多的是自主神经功能紊乱，也可发生某些脏器的特殊症状，6 2 6甚至是讲不清所以然的身体不适。而睡眠障碍常为入睡困难、多醒和早醒等形式。因此，神经症的症状又可分为心理性焦虑和躯体性焦虑两类，且各有不同形式和不同程度的表现，下面分述各型神经症的临床特征H J。2 1 焦虑症焦虑症是一种以焦虑情绪为主要临床表现的神经症，其焦虑的发生往往并非存在实际的威胁，而是一种并无现实应激的、不可名状的、难以理喻的主观过虑。临床上可表现为G A D 和P D 两种亚型。G A D 是一种慢性焦虑状态。患者对日常生活中的一些问题总会无端过分担忧，不时担心未来可能发生的，甚或是未可预料的某些危险，以致提心吊胆，惶恐终日。躯体性焦虑症状经常存在，自主神经功能紊乱，胸闷、心悸、气迫、头昏、头晕、出汗、腹痛、腹泻及尿频等症状时有发生。可有明显的运动性不安，如坐立不安，甚至搓手顿足，也可见眼睑、面肌或手指的震颤。常伴有难以入寐、易醒和早醒等睡眠障碍。P D 是一种反复发作性的严重急性焦虑(惊恐)状态。惊恐发作时突然出现显著的胸闷、心悸、气急、喉头堵塞及窒息感等躯体症状，引起强烈的恐惧、失控及频死体验；突如其来的惊恐体验历时短暂，一般在5 2 0 分钟，很少超过1 小时，可自行缓解。多次发作后会产生担心发作的预期性焦虑，部分患者可伴随场所恐惧。2 2 恐惧症恐惧症是一种以过分和不合理地惧t f l 多 b 界客体或场境为主的神经症。本症有如下3 种临床亚型：单一恐惧症、场所恐惧症和社交恐惧症。单一恐惧症的恐惧对象单一固定，常为某些动物、高处、黑暗、鲜血或尖锐锋利物品等。场所恐惧症的恐惧对象多为公共场所，如会场、剧院、餐馆、商店、公园、广场，以及车船等。社交恐惧症的恐惧对象是人，主要害怕人际交往，现常称作S A D。恐惧症患者当面对恐惧对象时，会发生紧张不安，出现面红耳赤、战栗出汗及心跳气迫等自主神万方数据经症状。患者常存在预期性焦虑，并可产生持续回避行为，常有社会功能受损，患者生活质量l j 丁受到明显影响。2 3 强迫症(O C D)O C D 是以反复出现强迫观念和强迫行为等为基本特征的一类神经症。其核心症状为强迫观念，而强迫行为常是继发的。如患者大多对这种强迫观念和行为有一定的认识能力(自省力)，明知其不合理，但却无法控制，无力摆脱，由于强迫与反强迫的冲突，可导致明显的焦虑和抑郁。2 4 躯体形式障碍(S F D)S F D 是一类以持久地担心或相信存在各种躯体病变为主要临床表现的神经症。存在对身体健康和躯体不适过分担心的优势观念(超价观念，但不是妄想)，躯体症状是临床突出症状，而实际上并不存在相应的器质性病变。经常伴有焦虑和抑郁，常有社会功能受损。临床可分为如下亚型：躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍(慢性疼痛综合征)、身体变形障碍及疑病症等。2 5 神经衰弱神经衰弱是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症。临床上患者表现为情绪的易激惹、烦恼，脑力和体力的易疲劳、衰弱。常有头昏、眼花、耳鸣、心悸、头痛及躯体和四肢肌肉的酸痛。各种睡眠障碍最常见，白天困倦，晚上却无法入眠。美国等西方国家，现已取消了这一诊断名称。3 具有抗焦虑作用的药物苯二氮革类药物(B D Z)是上世纪6 0 年代以后开发上市的一类抗焦虑药，长期用于神经症的治疗。多种抗抑郁药也兼具抗焦虑作用，上世纪8 0 年代后络绎登场的新一代抗抑郁药的临床应用特点似乎更突出，且逐渐占据焦虑障碍治疗的主导地位。现扼要介绍上述两类神经症的治疗药物。3 1 抗焦虑药3 1 1 苯二氮革类药物(B D Z)早年B D Z 几乎是抗焦虑药的同名词。该类药6 2 7物能有效缓解焦虑情绪，并有肌肉松弛和镇静安眠作用，而躯体紧张和睡眠不良恰恰是许多神经症的伴随症状，B D Z 可较快改善神经症患者的失眠和紧张不安等躯体性焦虑症状，建立起对治疗的信心，从而进一步缓解心理性焦虑症状嵋J。B D Z 通过G A B A。一B D Z-C 1。复合受体起作用，这一作用机制与增强脑内抑制性神经递质G A B A 的功能有关，因此，B D Z 还具有明显的抗惊厥作用，对某些癫痫发作有独特效果。B D Z 依据其半衰期(t。彪)不同，可分为长效。(t i 2 2 0 小时)、中效(t l，2 为6 2 0 小时)和短效三(f，尼 6 小时)3 类。短效药物，如三唑仑和咪达唑仑(m i d a z o l a m)仅用作催眠，但由于易成瘾，临多床已为其他催眠药取代。临床常用的B D Z 如长效类的氯硝西泮(c l o n a z e p a m)等，中效类的阿普唑仑(a l p r a z o l a m)、艾司唑仑(e s t a z o l a m)和劳拉西泮(1 0 r a z e p a m)等，其临床效应基本相仿，但作用时间长短有差别，不良反应也有差异。上世纪6 0 至9 0 年代的3 0 年间，B D Z 得到临床广泛应用。随着临床经验的积累，B D Z 的多种不良反应逐步得到认识，这是该类药物的弱点，也是其面对新型抗焦虑药挑战应用受限原因所在。B D Z常见不良反应为困倦乏力和过度镇静，可出现某些运动协调障碍，可发生记忆减退(可逆性)，并可导致药物依赖及撤药反应等。此外，由于B D Z 对胎儿有不良影响，孕期妇女绝对禁l ：使用。3 1 2 非苯二氮革类药物在B D Z 问世以前，临床曾使用过镇静安眠药和甲丙氨酯(眠尔通)等药物，这些药物的药效较差，且大多有很强的耐药性和药物依赖性，早已淘汰。普萘洛尔(p r o p r a n o l 0 1)为1 3 受体阻断剂，有明确的抗焦虑效能，尤其对躯体性焦虑和期待性焦虑有良好反应，起效也很快。丁螺环酮(b u s p i r o n e)和坦度螺酮(t a n d o s p i r o n e)属5 羟色胺部分激动剂，为一类化学结构、药理和临床作用与B D Z 不同的抗焦虑药。这类药物起效万方数据比B D Z 慢，其优点是无B D Z 的某些不良反应，不会对运动协调和记忆产生影响，也未见药物依赖；其抗焦虑而无镇静作用既是优点又是缺点，对于大多数伴有睡眠障碍的焦虑患者，可能难以接受。丁螺环酮的妊娠期分级为B 级，孕妇可放心使用，在众多具有抗焦虑作用的药物中这是一大亮点悔o。3 2 抗抑郁药早年就已发现许多抗抑郁药具有抗焦虑作用，如三环类抗抑郁药(T C A)中的米帕明(丙咪嗪)曾被称为抗惊恐药，用以治疗急性焦虑发作，而氯米帕明是众所周知的抗强迫药物。新一代抗抑郁药常有更明显的抗焦虑作用。3 2 1 选择性5 一羟色胺再摄取抑制剂(S S R I)顾名思义这是一类可在神经突触间隙处抑制5 一羟色胺(5 H T)再摄取，从而增强5 H T 功能的药物。5-H T 是一种神经递质，通常认为抑郁、焦虑及强迫等症状都与其功能不足有关。现市售的S S R j有5 种，总的来说，它们均有较好的抗抑郁和焦虑作用，且不良反应较少，安全性好，特别是无T C A等老一代抗抑郁药的心脏毒性作用，也无类似B D Z的药物依赖等不良反应，故目前为抗焦虑治疗的一线治疗药物悔咱J。由于其对5-H T 的影响，可出现胃肠道反应和性功能障碍等不良反应。其化学结构各异，不良反应及临床药效也各有特点。帕罗西汀(p a r o x e t i n e)的镇静和抗胆碱作用均居同类药物之首，故能改善睡眠，有利于缓解焦虑，但也徒增抗胆碱不良反应。临床该药较易引起性功能障碍。当快速停药时，有些病例会出现撤药反应，应有所注意。舍曲林(s e r t r a l i n e)和氟伏沙明(f l u v o x a m i n e)化学结构不同，但对。受体有相同的亲和力，据认为这会提升药物的抗抑郁、抗焦虑及抗强迫作用。两药的镇静效应次于帕罗西汀，其他不良反应也较之为少，氟伏沙明对性功能的影响是这类药物中最小的，但舍曲林的胃肠道反应似乎较多见。由于舍曲林有抑制多巴胺(D A)再摄取的药效特性，能调节垂体部位5-H T 和D A 的平衡，因此是惟一不引6 2 8起催乳素增高的S S R I。理论上，舍曲林相比其他S S R I 锥体外系反应更少。从药理作用来看，西酞普兰(c i t a l o p r a m)似乎只对5-H T 的再摄取起作用，对其他递质或受体，以及对肝细胞色系(C Y P)酶的影响很小，故认为是最“纯”的S S R I。西酞普兰不良反应很少，药物相互作用在同类药物中也是最小的。其消旋的S 异构体艾司西酞普兰(e s c i t a l o p r a m)的药效作用更强，起效时间也更快。氟西汀(f l u o x e t i n e)是最早进入临床的S S R I，抗抑郁作用确切，可能有人认为其抗焦虑效应不强，其实该药对强迫症等神经症还是有效的。应注意的是，在少数病例中该药起效时间可能延迟。3 2 25 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(S N R I)S N R I 即所谓的双再摄取抑制剂，能同时增强脑内5-H T 和N E 的效能，其代表药物为文拉法辛(v e n l a f a x i n e)。文拉法辛的抗抑郁和抗焦虑作用肯定，因其药动学呈线性，适当增加剂量疗效提升，而起效较快也为其特点。该药有明显的镇静作用，而抗胆碱效能和致性功能障碍作用也不次于帕罗西汀，且往往与剂量相关。有报道称，应注意该药对心血管系统的不良反应，部分患者使用剂量偏高时会出现血压升高5，利。度洛西汀(d u l o x e t i n e)是晚近上市的S N R I，其对躯体症状，特别是某些疼痛有效。3 2 3 其他抗抑郁药曲唑酮(t r a z o d o n e)也是一种双再摄取抑制剂，但其抑制5-H T 和N E 再摄取的作用有限，主要药理作用为拮抗5-H T，受体，增加5-H T 神经传递。其为弱抗抑郁药，但有较明显的抗焦虑和镇静作用。该药宜与其他抗抑郁药和抗焦虑药合用起增效作用，对某些性功能障碍也有治疗作用。该药常见不良反应为镇静、头晕，可发生体位性低血压。少数报道显示，患者接受本品治疗剂量时出现心律失常H。5 J。其特殊不良反应是极少数男性患者可出现万方数据阴茎异常勃起。另一抗抑郁药米氮平(m i r t a z a p i n e)也有一定的抗焦虑作用。4 神经症的临床治疗策略神经症的起病与心理社会因素常有很密切的关系，因此，心理治疗在神经症的治疗中占据重要地位，在有些亚型、有些病例中心理治疗还具有主导作用。常用的心理治疗为认知治疗、行为治疗以及森田疗法。神经症的药物治疗基于神经症可能存在的某些生化及病理变化，半个世纪以来的临床实践也确实见证了药物治疗的临床疗效。回顾神经症的药物治疗历史可以发现，2 0 世纪6 0 年代治疗焦虑障碍首选抗焦虑药；7 0 8 0 年代对广泛性焦虑障碍以外的焦虑障碍有时会首选抗抑郁药；至9 0 年代大多数焦虑障碍治疗都首选抗抑郁药，尤其是新一代抗抑郁药；到2 l 世纪，临床各种焦虑障碍均首选新一代抗抑郁药。如今S S 和S N R j 为神经症治疗的一线药物。这两类药物都有明确的抗焦虑效能，且其抗抑郁作用更有助于改善患者伴随的抑郁症状。这些药物的不良反应相对较少，安全性高，多数药物一日1 次服用简便，患者依从性提高。神经症多数为慢性迁延病程，这些新型抗抑郁药也适合患者的长程治疗，因而，提升了临床的总体治疗水平和疗效。S S R J 和S N R I 在各型神经症中治疗的方案是不尽相同的。4 1G A D 治疗治疗除着眼于缓解焦虑外，应尽快、及早改善患者的躯体焦虑症状和睡眠障碍。因B D Z 对后者的效果优于新型抗抑郁药，故通常宜采用S S R I 或S N R I 8 刮加B D Z 的联合治疗H ，即在治疗早期，头1、2 月应两药合用，待躯体症状和睡眠障碍改善后，再逐渐撤去B D Z。具体药物的选择可依据临床情况定。美国食品药品监督管理局(F D A)批准治疗G A D 的药物为帕罗西汀和文拉法辛，药物常用剂量为帕罗西汀一日2 0 3 0m g，文拉法辛一日7 5 1 5 0m g，但舍曲林(一日5 0 1 0 0m g)、6 2 9西酞普兰(一日2 0 4 0m g)和氟伏沙明(一日1 0 0 1 5 0m g，应分次服用)都有同样疗效。B D Z中常用的为阿普唑仑(一日0 4 1 2m g)、艾司唑仑(一日l 2m g)、劳拉西泮(一日0 5 1 5m g)或氯硝西泮(每晚2m g)。丁螺环酮和坦度螺酮H 一常用于焦虑症状较轻、较单纯、并不伴有明显躯体焦虑症状、睡眠影响也不突出的患者。这类药物用于混合性焦虑抑郁患者的疗效可能较B D Z 单用好，与其他抗焦虑、抗抑郁药合用则具增效作用。丁螺环酮(常用量为一。日1 5 3 0m g)和坦度螺酮(一日3 0 6 0m g)一三日应分2 3 次服用。需要注意的是，丁螺环酮和罾坦度螺酮起效很慢，且B D Z 治疗无效的焦虑患者，孝改用上述药物反会加重B D Z 的撤药反应。其他药物如曲唑酮，因其具有抗焦虑和镇静作用，也常用于G A D 治疗，尤其是与其他抗焦虑药合用作为增效剂；应用某些新型抗抑郁药发生性功能障碍时，某些男性患者加用曲唑酮也许性功能会改善。常用量为一日5 0m g，每晚1 次或一日2 3次分服。此外，T C A 的多塞平(d o x e p i n e)可作为辅助药物在治疗焦虑障碍时配伍应用。4 2P D 治疗治疗目标在于控制惊恐发作，这为进一步缓解焦虑创造了条件。S S R I 和S N R I 在P D 的治疗中也是一线药物n o。1“1 4。15|。其中帕罗西汀和艾司西酞普兰是美国F D A 已批准的治疗P D 的药物。其他多种S S R I 和文拉法辛都对P D 有效，可减轻和减少惊恐发作，进一步缓解患者的预期性焦虑。通常认为，P D 患者对药物治疗较敏感，药物应从半量开始，如帕罗西汀起始宜为一日1 0m g，这样可防范患者发生紧张不安的惊颤反应。部分患者使用低剂量即有较好的反应，但多数患者需逐渐增加至常用剂量才会显效。也可短期合用B D Z，尤其是预期性焦虑明显的患者u3|，据悉阿普唑仑也有抗惊恐作用。T C A 对P D 的疗效较肯定，其中米帕明的研究和临床使用较多，但氯米帕明(c l o m i p r a m i n e)、阿米替林(a m i t r i p t y l i n e)和多塞平也同样有效。由于万方数据T C A 的不良反应较多，且对心脏有毒性作用，故现常为对一线药物反应欠佳者的替代药物。抗抑郁药中的单胺氧化酶抑制剂(M A O D 适用于对上述诸多治疗无效的病例，其中苯乙肼(p h e n e l z i n e)优于吗氯贝胺(m e c l o b e m i d e)；另一种抗惊厥药丙戊酸钠(v a l p r o a t e)也用于难治性P D 的治疗。惊恐发作的持续时间都很短暂，常无须处理即已缓解平息。需即刻处理者，或伴发于场所恐惧者，譬可以劳拉西泮2 4m g 舌下含服，或予劳拉西泮三2m g 肌内注射，可快速控制发作症状H 1。鲁4 3 恐惧症治疗孝通常认为，单一恐惧症的药物治疗效果欠佳，而场所恐惧症和社交恐惧症的药物治疗相仿H 1 2 0。社交恐惧症现常称作S A D，是常见的心理障碍，近年美国国家心理健康研究院(N I M H)的流行病学调查统计其终生患病率可达1 2 1 1 铲1 7 ，是焦虑障碍中患病率最高的。S A D 患者害怕与人交往时出现紧张焦虑症状，为防范这种焦虑的发生，可在需要与人接触前的3 0 6 0 分钟，事先服用药物来预防，可减轻甚至控制这种焦虑症状。常用药物为：B D Z 的劳拉西泮(每次0 5 lm g)和阿普唑仑(每次0 4 0 8m g)，p 受体阻断剂的普萘洛尔(p r o p r a n o l 0 1)2 0 4 0m g 顿服，但心动过缓和低血压者应避免服用普萘洛尔。S S R I 和S N R I 为S A D 治疗的常用一线药物。已获美国F D A 批准的是帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和文拉法辛，但其他S S R j 也有类似疗效。常用剂量在改善焦虑症状的同时，能明显提高患者的生活质量。需要时，部分病例可与B D Z 配伍。M A O I 仅用于难治性病例的治疗，可选用苯乙肼或吗氯贝胺，但不与S S R I 或S N R I 联用。4 4O C D 治疗治疗较为特殊，已知有效的药物均为影响5-H T的药物。第一种用于O C D 治疗的药物为氯米帕6 3 0明H8 I，它是抑制5-H T 再摄取的T C A，具有明确的抗强迫作用。已上市的5 种S S R I 药物均获美国F D A 批准用于O C D 的治疗，从晚近的观点来说，对氯米帕明的临床效果还是比较看好的引，但不良反应比S S R I 多。S S R I 中的有些药物如氟伏沙明和舍曲林，由于能激动神经元内的。受体，可能有利于对O C D 的治疗。在O C D 的治疗中，对如下几点须明确认识：药物需采用高剂量，相对用于抑郁症治疗的剂量要高，如氟伏沙明为一日3 0 0m g 左右，舍曲林为一日1 0 0 1 5 0m g，氟西汀为一日4 0 6 0m g，氯米帕明也应在一日2 0 0m g 左右：临床疗效出现较晚，不是2 周左右，可在4 5 周以后；通常疗效不完善，大多只是不同程度的症状减轻，仅少部分病例或许可达缓解；长程治疗，药物必须长期应用，也许维持治疗时可适当减低剂量，但停药后很易复发。对某些难治性O C D，曾提及可合并应用拟5 H T药物提高疗效，如加用碳酸锂一日2 3 次，每次O 2 5 0 5g；曲唑酮一日5 0 1 0 0m g；或5-H T前体一色氨酸每晚1 6g。晚近提出O C D 中可见D A 功能增加，及D，D：参与强迫行为的发生机制幢0 J，从理论上阐明抗精神病药物对O C D 有利，故现常在单用S S R I 无效或疗效不佳时，以低剂量非典型抗精神病药与之配伍n9|，如利培酮一日2m g，奥氮平一日5 1 0m g，喹硫平一日5 0 3 0 0m g，或阿米舒必利瞳”等，可提高部分病例的疗效。4 5S F D 治疗临床应采取综合性疗法，其中心理治疗常占主导地位，目的在于缓解其心理因素的影响，纠正患者错误的认知，使患者对自身情况有相对正确的评价。药物治疗主要针对患者的焦虑、抑郁情绪，躯体不适、疼痛等症状。常可用S S R I、S N 砒和(或)B D Z，而T C A 的氯米帕明，S N R I 的度洛西汀(一日6 0 1 2 0m g)对慢性疼痛等症状有所帮助。当万方数据患者情绪及某些躯体症状得到改善后，对心理治疗的认同与接受对患者更有利。4 6 神经衰弱治疗临床也宜采用综合治疗。由于在这一诊断单元下可能混杂有抑郁和焦虑障碍病例，故也常采用抗抑郁、抗焦虑药，以及镇静催眠药等对症治疗。5 结语神经症是一组轻度脑功能失调障碍，常由心理社会因素和个人素质共同作用而发病，因此在药物治疗的同时，不容忽视认知行为等心理治疗。药物治疗也不应短程，通常有效病例也需半年至一年的持续治疗，部分病例，特别是某些亚型，需要有更长的疗程。参考文献：A m e r i c a nP s y c h i a t r i cA s s o c i a t i o n D i a g n o s t i ca n dS t a t i s t i c a lM a n u a lo fM e n t a lD i s o r d e r s S】4 t he d(D S M I V)W a s h i n g t o nD C：A P A，19 9 4 世界卫生组织I C D 1 0 精神与行为障碍分类(范肖冬等译)【s】北京：人民卫生 H 版社，1 9 9 3 中华医学会精神科分会巾国精神障碍分类与诊断标准(第a n)(C C M D 一3)S】济南：山东科学技术出版社，2 0 0 1 高哲石神经症、癔症、应激相关障碍 M】郑瞻培，高哲石精神科疾病临床治疗和合理用药北京：科学技术文献出版社，2 0 0 7：9 8 1 3 4 高哲石精神障碍的治疗学抗抑郁药物，抗焦虑药物 M】顾牛范，王祖承精神医学进修讲座(第3 版)上海：上海医科大学出版社，1 9 9 9：1 2 5 1 3 6，1 4 4 1 4 9 K e l s yJ E S e l e c t i v es e r o t o n i nr e u p t a k ei n h i b i t o r s M】S a d o c kB J S a d o c kV A K a p l a n&S a d o c k SC o m p r e h e n s i v eT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y，8“e d P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s 2 0 0 5：2 8 8 7 2 9 1 3 T h a s eM E S e l e c t i v es e r o t o n i nn o r e p i n e p h r i n ei n h i b i t o r s M】S a d o c kB J S a d o c kV A K a p l a n&S a d o c k sC o m p r e h e n s i v eT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y，8“e d P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s，2 0 0 5：2 8 81 2 8 8 7 S t e i nM B A n x i e t yd i s o r d e r s：S o m a t i ct r e a t m e n t M】S a d o c kB J S a d o c kV A K a p l a n&S a d o c k sC o m p r e h e n s i v eT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y，8“e d P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s。2 0 0 5：1 7 8 0 1 7 8 8 6 3 1 9】【1 0】1 l】1 2】1 3】1 4 1 5】1 6】1 7】1 8】1 9】2 0】2 l】G e l e n b e r gA J T r e a t i n gG A D J B i o iP s y c h i a t r y，2 0 0 2，2 5(1 1)：4 1 4 2 B a l l e n g e rJ C P a n i cd i a o r d e ra n da g o r a p h o b i a M】G e l d e rM G，L o p e r-l b o rJ J，A n d r e a s e nN N e wO x f o r dT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y O x f o r d：O x f o r dU n i v e r s i t yP r e s s，2 0 0 0：812-8 2 0 F y e rA J，M a n n u z z a，C o p l a nJ D A n x i e t yd i s o r d e r s：P a n i cd i s o r d e ra n da g o r a p h o b i a M】K a p l a nH 1，S a d o c kB J C o m p r e h e n s i v eT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y V I P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s，1 9 9 5：1 2 0 1 1 2 0 3 B o r l o wD H，L i e b o w i t zM R A n x i e t yd i s o r d e r s：S p e c i f i cp h o b i aa n ds o c i a lp h o b i a M】K a p l a nH I，S a d o c kB J C o m p r e h e n s i v eT e x t b o o ko fP s y c h i a t r y V I，P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s，1 9 9 5：1 2 1 6 1 2 1 7 C u l p e p p e rL I d e n t if y i n ga n dt r e a t i n gp a n i cd i s o r d e ri np r i m a r yc a r e J JC l i nP s y c h i a t r y,2 0 0 4，6 5(S u p p l5)：S 1 9 一$2 3 P o l l a c kM H T h ep h a r m a c o t h e r a p yo fp a n i cd i s o r d e r J JC l i nP s y c h i a t r y,2 0 0 5 6 6(S u p p l4)：S 2 3 一S 2 7 S t a h lS M，C e r g r e lI，L iD E s c i t a l o p r a m i nt h et r e a t m e n to fp a n i cd i s o r d e r J JC l i nP s y c h i a t r y,2 0 0 3，6 4(1 1)：1 3 2 2 1 3 2 7 W e s t e n b e r gH C，L i e b o w i t zM R O v e r v i e wo f p a n i ca n ds o c i a la n x i e t yd i s o r d e r s J JC l i nP s y c h i a t r y,2 0 0 4，6 5(S u p p l1 4)：$2 2 一$2 6 D e v a n eC L，C h i a oE，F r a n k l i nM，e ta 1 A n x i e t yd i s o r d e r si nt h e2ls tc e n t u r y：s t a t u s，c h a l l e n g e s，o p p o r t u n i t i e s，a n dc o m o r b i d i t yw i t hd e p r e s s i o n J A mJM a n a gC a r e，2 0 0 5，1 l(1 2S u p p l)：$3 4 4 一$3 5 3 I a n c uL，D a n n o nP N。Z o h a rJ O b s e s s i v e-C o m p u l s i v ed i s o r d e r M】G e i d e rM G，L o p e r-I b o rJ J，A n d r e a s e nN N e wO x f o r dt e x t b o o ko fP s y c h i a t r y O x f o r d：O x f o r dU n i v e r s i t yP r e s s，2 0 0 0：8 2 6-8 2 8 D e n y sD P h a r m a c o t h e r a p yo fo b s e s s i v e c o m p u l s i v ed i s o r d e ra n do b s e s s i v e c o m p u l s i v es p e c t r u md i s o r d e r s J P s y c h i a tC l i nNA m，2 0 0 6，2 9(2)：5 5 3-5 8 4 D e n y sS，Z o h a rJ，W e s t e n b e r gH G T h er o l eo fd o p a m i n ei no b s e s s i v e c o m p u l s i v ed i s o r d e r J JC l i nP s y c h i a t r y,2 0 0 4，6 5(S u p p l1 4)：S 11-S 1 7 M e t i n0，Y a z i c iK，T o tS，e la 1 A m i s u l p i r i d ea u g