血清抗线粒体抗体亚型对原发性胆汁性 肝硬化诊疗的临床评估.pdf

临床研究血清抗线粒体抗体亚型对原发性胆汁性肝硬化诊疗的临床评估陈乃玲杨新玲刘晓彬赵文海吴惠毅【摘要】目的探讨原发性胆汁性肝硬化（）的临床特点及血清抗线粒体抗体（）亚型、的诊断价值。方法 例确诊为 及 例非 患者，系 年 月至 年 月拟诊为病毒性肝炎、肝硬化和非 肝胆病就诊于门诊及住院者。例 患者应用酶联免疫斑点法检测血清中、或肝活检证实诊断，非 肝胆病者也均检测血清中、或肝活检排除 诊断。例 患者接受正规熊去氧胆酸治疗，服用 个月以上。结果 例 患者中 例 首次检测阳性（畅），例阴性，此 例分别于 周及 周后第二次检测为阳性及弱阳性。例 抗体阳性或弱阳性，均阴性。例非 肝胆病患者、均阴性。经熊去氧胆酸治疗的 病例黄疸明显减轻，临床症状缓解，未见明显不良反应。全部病例随访中 例死亡。结论 在国内并非罕见，检测可作为临床诊断 的特异性指标，熊去氧胆酸为首选有效的治疗药物。【关键词】肝硬化，胆汁性；熊脱氧胆酸；线粒体；抗体Clinical features and diagnostic value of anti唱 mitochondrial antibody subtype inprimary biliary cirrhosisCHEN Nai唱 ling，YANG Xin唱 ling，LIU Xiao唱 bin，ZHAOWen唱 hai，WU Hui唱 yi Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，ChinaCorresponding author：CHEN Nai唱 ling，Email：chennl450126 com【Abstract】Objective 唱 （唱，）（）Methods 唱，作者单位：北京军区总医院肝病研究所（陈乃玲、刘晓彬）；江苏省连云港市第一人民医院检验科（杨新玲、吴惠毅），感染性疾病科（赵文海）通讯作者：陈乃玲，：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），Results ，畅 畅 ，畅 畅 ，唱 唱，（，畅 ）（），Conclusions 唱 【Key words】，；原发性胆汁性肝硬化（，）是一类由自身免疫机制介导，好发于中年女性的慢性胆汁淤积性疾病，其病理特征是慢性进行性肝内小叶间胆管和中隔胆管的非化脓性炎性破坏及淋巴肉芽肿。病因尚未完全明了，男女发病比例为 ，无症状病例占 。近年来由于对本病认识的提高以及抗线粒体抗体（唱 ，）检测应用于临床，发现病例较前增多。本文收集连云港市第一人民医院门诊或住院确诊的 患者 例，现报告如下。资料和方法一、一般资料 年首次诊断的 例 患者系在江苏省人民医院检测血清唱 抗体阳性，后因黄疸住入连云港市第一人民医院经肝活检证实诊断。自 年 月连云港市第一人民医院建立血清 亚型酶联免疫斑点检测方法至 年 月，确诊为 者 例，例为苏北地区居民，例为外省居民。均经 年以上随访。为了解 亚型是否存在假阳性，同期检测了其他各种肝胆疾病患者中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），血清 例，均未见阳性。二、诊断依据诊断依据包括：肝内淤胆的临床和生化特征，影像学检查排除胆道梗阻，血清免疫学检查 唱 抗体阳性，肝组织学检查符合 特征，肝炎病毒血清或肝组织免疫学标志阴性。三、临床及肝脏病变病理分期标准畅临床分期：根据 自然病程进展，一般将其分为 期：（）期：肝功能正常无症状期。此期可以检测到 及其亚型阳性。这种无症状期约持续 年。有研究表明，对该期患者进行肝穿刺病理分析，约 患者具有 的病理表现。经长期随访研究，的患者在 年内出现 临床症状，的患者在 年内出现肝功能异常。此期的 年存活率为。（）期：肝功能异常期。主要表现为总胆红素（）、丙氨酸氨基转移酶（）、天冬氨酸氨基转移酶（）、唱 谷氨酰转移酶（唱）、碱性磷酸酶（）等实验室指标异常，此期近患者已有肝硬化表现，近 患者在 年内出现 临床症状或体征。从诊断到死亡时间平均为 年。（）期：症状期，此时患者出现典型的症状与体征，主要是皮肤瘙痒、不同程度黄疸。部分患者出现脂肪泻、体重下降。由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤，在内眦、颈、手掌等部位形成黄色瘤。从诊断到死亡时间平均为 年，年存活率约。（）期：失代偿期，主要为肝功能失代偿表现，如腹水、食管静脉曲张出血或黄疸。从诊断到死亡时间平均为 年。本研究中 例临床分期为期 例、期 例、期 例、期 例。畅病理分期：根据汇管区病变所见分为 期，各期可相继出现或交叉重叠。（）期：胆管破坏期（炎症期），小叶间胆管和小叶内胆管周围直径 范围内有淋巴细胞浸润、炎症细胞浸润、炎症改变和小胆管破坏，病变多呈灶性分布，肝细胞及界板正常。（）期：胆管增生期，汇管区的炎性浸润溢出到汇管周围区，也称碎屑样坏死，胆管破坏和胆管增生同时存在。（）期：瘢痕期，汇管区胶原增多而炎细胞及胆管减少，纤维间隔从汇管区的小叶中央伸展，汇管区、汇管周围区及肝实质均见淋巴细胞浸润，但没有再生结节形成。（）期：肝硬化期，肝脏有大小不等的多叶再生结节和纤维间隔形成。本研究中 例疑为 的肝活检病理分期为期 例、期 例、期 例。其相对应临床分期依次为期 例、期 例、期 例；除 例病理与临床分期均为期外，其余 例临床分期均重于病理分期。四、检测试剂和方法中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），畅血清 亚型及肝脏自身免疫抗体谱检测：试剂采用德国 公司生产的 唱、唱、唱 抗体酶免疫斑点试剂盒。操作方法如下：（）稀释血清：用样本缓冲液 稀释。（）加样：将加样板的每个反应区加入 已稀释的血清，同时加阴、阳对照血清，将已包被 亚型抗原的载片置于加样板的凹槽里，置摇床上摇动温育 。流水冲洗载片后，立即将其放入已盛有清洗缓冲液的小烧杯内。（）酶结合物反应：在加样板的每个反应区加入已稀释的碱性磷酸酶标记抗人 ，将载片从清洗缓冲液取出，擦干后置于加样板的凹槽里，摇床摇动温育。流水冲洗载片后立即将其放入已盛有清洗缓冲液的小烧杯内浸洗。（）显色：在加样板的每个反应区各加 底物液，载片置于加样板凹槽里，摇床摇动温育，以蒸馏水冲洗载片，风干。（）结果判断：唱、唱、唱 抗原包被区出现深蓝色条带为阳性，无颜色为阴性。畅其他检验指标：、唱、等均采用日本 型生化自动分析仪检测。五、肝穿刺活体组织标本分析由对 病理改变熟悉的病理专业主任医师作出诊断及分期。六、体征及治疗体征以黄疸为主，超声检查可见肝硬化和（或）脾大，但未见肝大者。患者来院就诊时曾用过联苯双酯、护肝片、垂盆草等降酶，甘草酸、苦参素、中草药煎剂保肝，均未奏效。确诊后 例接受正规熊去氧胆酸（，）治疗，其中 例采用国产 片，规格是每片，用法为成人口服 ，生 产 厂 家 系 上 海 信 谊 九福 药业有 限公司（批 号：国药 准字）。采用国产 片的 例中临床分期为、期各 例，期例。例服用进口 胶囊（商品名为优思弗，），规格为每粒 ，用法：成人口服 ，生产厂家系德国福克（）大药厂。服用进口 胶囊的 例临床分期为期 例，期 例，期 例。其他 例中 例间断采用保肝药治疗，例未用药，例确诊 周后死亡。所有病例均未使用过皮质激素治疗。结果一、临床特点畅病例资料：本组 例中女 例，男 例，女 男为；年龄范围为 岁；发病时平均年龄为（畅 畅）岁，范围 岁；确诊时平均年龄为（畅 中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），畅）岁，范围 岁；发病与确诊相距时间平均 畅 年，最长 例达 年。畅诊断年份：例 确诊年度由 年至 年依次为、例，可见自 年 月建立血清 亚型特别是 亚型检测方法以来，确诊人数明显增多。畅临床表现：起病时主诉为黄疸 例（畅），乏力 例（畅），血清 及 唱 升高 例（畅），其他 例（畅），包括无症状、呕血、脾大及巩膜未见黄染而 升高各 例。畅并发症及合并症：胆囊结石症 例（畅），型糖尿病及食管静脉曲张各 例（各 畅），肝性脑病、肝血管瘤、甲状腺功能亢进、十二指肠溃疡、输尿管结石、胰腺癌、乳腺癌各 例，另有 例因甲状腺瘤手术切除时行甲状腺病理检查发现合并自身免疫性甲状腺炎。畅肝功能检查结果：主要表现为肝内胆汁淤积的相关检查异常。以、唱 及 升高最明显，无症状及仅有乏力的患者即可出现异常。患者确诊时的血清生化检查水平如表 所示。表 1 例 患者血清生化检查水平（例）生化指标正常值范围 （）:o种=换（）N o种=换（）:档 o种=换（）:o种=换 唱（）:o种=换注：表示高于正常参考值上限的 倍以内，、以此类推，表示高于正常参考值上限 倍二、免疫学指标畅血清 亚型、检测：例中 例血清 抗体首次检测阳性（畅），例阴性（畅），此 例随访中出现 阳性，见表。本组 例 中有 例曾有过 抗体出现弱阳性或阳性所见，其中 例与 抗体同时阳性，例在 抗体阳性的同时 为弱阳性，例（例）首次 抗体阴性，随访 次在 抗体均为阳性的同时，逐渐出现 抗体转为弱阳性。此例及另 例（例）、抗体消长变化见表。上述 例 抗体弱阳性或阳性者临床分期为期 例、期 例，此 例均在 出现阳性或弱阳性时处于肝脏功能明显异常、病情相对较重。畅血清其他自身抗体：例检测到其他自身抗体，包括有：抗核抗体阳性 例，中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），表2例 及例 首次 抗体阴性随诊所见项目第一次例 篌例 儍第二次例 e例 貂第三次例 鬃例,距首次检测时间（周）览PF侣父 抗体 抗体 抗体表3例 及例 患者、抗体消长变化项目第 次例 例 c第 次例 殚例 E第 次例 怂例 第 次例 例 第 次例 弿例 腚第 次例 抗体 抗体 抗体其中 例滴度为 、例滴度分别为 及 ；例抗双链 为畅 （正常参考值为 ）；例 阳性、弱阳性。三、治疗效果 例接受 治疗者，均服用 个月以上，效果明显，可使黄疸明显减轻，临床症状缓解，血清、唱 下降超过，服用 个月未见明显不良反应，例间断采用保肝药治疗及 例未用药者时轻时重，血清、也有波动。四、随访全部病例均进行门诊或住院随访。例 高达 畅 ，确诊后一周死于肝功能衰竭、肝性脑病。其余病例至 年底均存活，并定期由肝病专科主治医师以上人员随访。讨论原发性胆汁性肝硬化是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。西方国家患病率较高。据统计，约占总人口的 ，我国发病率较西方为低。近年来由于对本病认识的提高以及抗线粒体抗体及其亚型检测的临床应用，发现病例较前明显增多。姚光弼对 至 年确诊的 例 患者进行了前瞻性研究及长期随访，发现 在我国虽非常见病，但亦非罕见。由于本病发病缓慢或初起时无症状，多数被诊断为慢性肝炎，耽误了及时诊断和治疗。本组病例虽从发病到确诊相距时间平均仅畅 年，但发病时已有 例临床为、期。由于诊疗对象多为农村患者，平素略有身体不适，并不介意，待到出现症状，已有明显肝功中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），能异常或脾大；例女性患者检测 升高已 年，于就诊时查体脾大平脐，却浑然不知腹部有此包块。由于诊断长期不明，患者辗转各地会诊，仅用一般保肝降酶、中药治疗，医疗费用虽高达数万元，却未能使用目前公认的有效治疗。本病初起时多因有黄疸出现，或查体化验 升高而诊断为病毒性肝炎，即使血清病原学标志阴性，也往往诊断为原因不明的肝炎或非甲 戊型肝炎。本组 例均为肝炎专科门诊就诊患者。由于国内近年有关 报道及病例逐年增多，加之血清 抗体检测的建立，使肝病专科医师对此病提高了警惕，因此确诊病例逐年增多。自 年 等首次用间接免疫荧光法发现 患者中存在 以后，此项检查已成为 免疫诊断的主要检查项目，极大地提高了 的确诊率。据王宝恩报道，年 等的研究，线粒体抗原及其抗体可分为 共 个亚型，、为 个主要亚型，其中只有 为 特异性抗体，抗体的抗原决定簇为线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体，现已鉴定出 种抗原多肽，分别为、和 蛋白。患者在出现临床症状和组织学特征变化之前几年甚至十几年就出现了 抗体。经过对 例的调查发现：（）仅出现 为 例（畅）；（）仅出现 者 例（畅）；（）、均阳性，计 例（畅）；（）、均阳性，补体结合试验也阳性为 例（畅）。姚展蔚等报道应用 法检测 亚型对诊断 极具特异性和灵敏性，分别为 和。本文报告 例确诊 患者首次血清 抗体检测 例（畅）呈阳性，且多次检测仍为阳性，也说明 亚型对 诊断独具特异性。但有 例（畅）首次血清 抗体为阴性，此 例分别于 周及 周后第二次检测为阳性及弱阳性，此点，文献报道少见。因此对可疑病例应定期复查为宜。姜小华等在 名健康中国体检者的筛查中，检出 例 唱 抗体阳性（畅），其中 例有原因不明的 和 唱 升高，例符合美国肝脏病学会推荐的 诊断标准，例肝组织学符合 特征，提示无症状 在我国不少见。本文 例为无症状或体检发现 在正常范围者，仅因、唱 升高行 亚型检测方证实诊断，说明疑似该病者应早做 亚型筛查。本组 例中，有 例曾有过 抗体弱阳性或阳性，而 出现时均处于肝脏功能明显异常、病情相对较重、临床分期为、期的患者。姚定康等报道 阳性者与 的病情活动有关。王宝恩提到，在 例肝活检的患者中发展为肝纤维化者：或 阳性组仅为，而、均阳性组为。本组上述结果也证明了此点。本组 例 抗体亚型仅 例（例）有 次检测为阳性，提示作为筛查应首选 亚型，有利于 的早期诊断。而、中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），、亚型联合检测并不高于单独检测 亚型阳性率，且联合检测成本明显提高，关于此点姚定康等也有类似报道。本病的发病机制仍未完全阐明，目前认为它是一种自身免疫性疾病。如临床和病理之间有交叉重叠的两种疾病表现，不易区分为单一疾病，称为重叠综合征。重叠综合征可表现出一些与自身免疫相关的肝外症状，常见的包括自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎、型糖尿病、类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合征等，直至进行了 的检测或肝穿刺病理学检查才确诊为。这些都是诊断时不能忽视、十分影响患者预后的合并症。本研究 例中有 例因甲状腺瘤手术切除时做甲状腺病理检查发现合并自身免疫性甲状腺炎。本组有 例血清自身抗体阳性，包括：例抗核抗体阳性，例抗双链 阳性，例 阳性、弱阳性。尽管患者在检测当时并无自身免疫相应症状，但上述血清自身免疫抗体的出现，也说明 是一种自身免疫性疾病。治疗 的关键是抑制异常的免疫反应，减轻淤积胆汁的毒性作用。国内外系列报道公认有确切疗效的药物为，其作用机制被认为是减轻体内聚积的二氢胆汁酸的细胞毒性作用，从而防止肝细胞和胆管上皮细胞的凋亡。施健等对 篇英文文献检索，其中 与安慰剂对照治疗 的随机对照试验（）共 项纳入评价，治疗组 例、对照组 例，计 例 患者。结果显示虽然 能显著改善 患者的肝功能异常状态，但不能改善疲劳、瘙痒症状，早期患者尽早并长期应用 可能延缓肝脏组织学进展并延长生存期。考虑到目前尚无 的替代药物，因此仍建议 患者尽早并长期应用。本组 例接受正规 治疗效果明显。可使黄疸明显减轻，临床疲劳、瘙痒症状缓解，血清、唱 下降超过，服用 年以上未见明显不良反应，也证明上述论点。参考文献石橋大海 原発性胆汁性肝硬变唱 原因究明進歩 日本消化器病学会雜誌，（）：姚光弼 中国人原发性胆汁性肝硬化的前瞻性研究 肝脏，（）：，蒋天舒，周晔，邓安梅，等 原发性胆汁性肝硬化研究进展 中国实验诊断学，（）：陈乃玲，杨新玲，赵文海，等 原发性胆汁性肝硬化抗线粒体抗体 亚型的诊断价值 胃肠病学和肝病学杂志，（）：王宝恩 重视原发性胆汁性肝硬化的研究 肝脏，（）：姚展蔚，姚光弼 原发性胆汁性肝硬化抗线粒体抗体 亚型检测方法和临床评估 肝脏，（）：姜小华，仲人前，方晓云，等 原发性胆汁性肝硬化特异性 唱 抗体在 名体检者中的筛查分析 中华检验医学杂志，（）：姚定康，谢渭芬，陈伟忠，等 抗线粒体抗体及其分型对原发性胆汁性肝硬化的诊断价值 中华肝脏病杂志，（）：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），陈乃玲 重视我国自身免疫性肝病的研究 中华内科杂志，（）：施健，刘苏，陈伟忠，等 中等剂量熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化的系统评价 中华消化杂志，（）：，唱 ，（）：（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：巨娟梅）本文文献标引格式：陈乃玲，杨新玲，刘晓彬，等 血清抗线粒体抗体亚型对原发性胆汁性肝硬化诊疗的临床评估 中华临床医师杂志（电子版），（）：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），