肝肾疾病人群合理用药.pdf

肝肾疾病人群合理用药肝肾疾病人群合理用药聂小燕聂小燕北京大学药学院北京大学药学院2013.4.202013.4.202生物转化生物转化（肝脏）（肝脏）排泄（肾脏）排泄（肾脏）药物被机体药物被机体清除的速率清除的速率药物在机体药物在机体内的作用持内的作用持续时间和作续时间和作用强度用强度药物的疗效药物的疗效与不良反应与不良反应3主要内容主要内容肝脏疾病人群的合理用药肝脏疾病人群的合理用药肝脏疾病对药物效应及药物代谢的影响肝脏疾病对药物效应及药物代谢的影响肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项肾脏疾病人群的合理用药肾脏疾病人群的合理用药肾脏疾病对药物作用的影响肾脏疾病对药物作用的影响肾脏疾病时药物应用的注意事项肾脏疾病时药物应用的注意事项肾功能障碍患者给药方案的调整肾功能障碍患者给药方案的调整4肝脏疾病人群的合理用药肝脏疾病人群的合理用药5肝脏疾病肝脏疾病慢性肝炎慢性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎不明原因的肝炎不明原因的肝炎急性肝炎急性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌胆道疾病胆道疾病6维生素维生素(多种维生素多种维生素)凝血因子凝血因子(合成合成消耗消耗血小板量质异常血小板量质异常)能量代谢能量代谢障碍障碍肝细胞数和功能肝细胞数和功能糖代谢糖代谢蛋白质代谢蛋白质代谢电解质代谢电解质代谢(低血糖低血糖)(低白蛋白血症低白蛋白血症)(低血钾低血钾 低血钠低血钠)胆汁分泌排泄胆汁分泌排泄解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能高胆红素血症高胆红素血症脑病脑病补体补体胆汁淤积症胆汁淤积症内毒素血症内毒素血症纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力内毒素吞噬能力肝脏疾病肝脏疾病生物转化生物转化清除率、半衰期改变清除率、半衰期改变7肝脏疾病时影响药物作用的因素肝脏疾病时影响药物作用的因素肝血流量肝血流量肝药酶活性和含量肝药酶活性和含量药物蛋白结合率药物蛋白结合率首过效应首过效应药物的胆汁排泄药物的胆汁排泄肾功能肾功能不同类型肝脏疾病对药物的清除影响不同不同类型肝脏疾病对药物的清除影响不同不同药物受肝脏疾病清除能力的影响不同不同药物受肝脏疾病清除能力的影响不同8肝硬化肝硬化-肝血流量肝血流量肝硬化时肝血流量减少的原因：肝硬化时肝血流量减少的原因：门静脉高压导致门静脉高压导致侧枝循环侧枝循环形成形成肝硬化时由于肝外侧肝硬化时由于肝外侧枝循环的形成，门静枝循环的形成，门静脉血流约脉血流约1/3不经肝不经肝而进入大循环，导致而进入大循环，导致肝血流量明显减少。肝血流量明显减少。9肝血流量肝血流量对药物作用的影响对药物作用的影响举例：举例：利多卡因利多卡因 局部麻醉、也可用于无脉搏、对电复律和肾上腺局部麻醉、也可用于无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤素治疗无效的室速、室颤 肝脏高摄取率的药物，其代谢依赖肝脏血流肝脏高摄取率的药物，其代谢依赖肝脏血流 肝血流量肝血流量清除率清除率 在肝脏血流量减少的情况下，如急性心肌梗死、在肝脏血流量减少的情况下，如急性心肌梗死、心衰、休克等，利多卡因总体清除率减小，心衰、休克等，利多卡因总体清除率减小，维持维持量需减少量需减少50%50%，否则容易过量导致神经系统反应、否则容易过量导致神经系统反应、心肌抑制和循环抑制，如出现嗜睡、听力减退、心肌抑制和循环抑制，如出现嗜睡、听力减退、感觉异常、肌肉抽搐等。感觉异常、肌肉抽搐等。10肝脏疾病对肝药酶的影响肝脏疾病对肝药酶的影响急性肝病状态下急性肝病状态下CYPCYP活性几乎无变化，或活性几乎无变化，或仅轻度降低仅轻度降低慢性肝病特别是随着肝硬化程度的加重，慢性肝病特别是随着肝硬化程度的加重，药酶活性药酶活性对于对于P450P450酶系以外的代谢酶即使在慢性肝酶系以外的代谢酶即使在慢性肝病过程中活性降低也是轻微的病过程中活性降低也是轻微的11肝脏疾病对肝药酶的影响肝脏疾病对肝药酶的影响CYPCYP含量减少含量减少在脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化时仅为正常肝在脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化时仅为正常肝的的6363、3636和和4747CYPCYP活性降低活性降低肝硬化导致不同药物代谢酶的功能降低的幅度肝硬化导致不同药物代谢酶的功能降低的幅度不一致不一致肝硬化时肝硬化时CYPCYP的总量以及的总量以及CYP2D6CYP2D6、CYP2E1CYP2E1、CYP3A4CYP3A4的活性均明显降低的活性均明显降低12肝脏疾病对肝药酶的影响肝脏疾病对肝药酶的影响不同程度的肝病与不同程度的肝病与CYP酶的关系酶的关系13肝药酶变化对药物作用的影响肝药酶变化对药物作用的影响举例：安替比林举例：安替比林不同肝脏疾病患者服用安替比林的药动学参数不同肝脏疾病患者服用安替比林的药动学参数肝脏状态肝脏状态CYP450(mol/g)药动学参数药动学参数t1/2(h)CL(ml/min)AUC(gh/ml)Vd(L/kg)正常正常12.66.5793550.57脂肪肝脂肪肝7.98.1584910.54酒精性肝炎酒精性肝炎4.522.32916810.47肝硬化肝硬化5.928.91519650.4614肝脏疾病对药物蛋白结合率的影响肝脏疾病对药物蛋白结合率的影响肝脏疾病患者药物蛋白结合率肝脏疾病患者药物蛋白结合率，原因：，原因：肝脏功能障碍，肝脏的蛋白合成功能下降肝脏功能障碍，肝脏的蛋白合成功能下降 低蛋白血症低蛋白血症 白蛋白白蛋白 白蛋白白蛋白30g/L12mg/L)(12mg/L)有关有关23肝脏疾病对肾功能的影响肝脏疾病对肾功能的影响肝硬化常伴有肾功能降低，许多药物的肾肝硬化常伴有肾功能降低，许多药物的肾清除率清除率肝肾综合征的病人肾清除率肝肾综合征的病人肾清除率 24肝脏疾病对药物作用的影响肝脏疾病对药物作用的影响综合考虑肝病的类型和疾病严综合考虑肝病的类型和疾病严重程度重程度考虑药物的不同类型考虑药物的不同类型25肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项基于肝脏疾病时影响药物作用的因素：基于肝脏疾病时影响药物作用的因素：肝血流量肝血流量肝药酶活性和含量肝药酶活性和含量药物蛋白结合率药物蛋白结合率首过效应首过效应药物的胆汁排泄药物的胆汁排泄肾功能肾功能肝脏疾病用药时应注意调整剂量肝脏疾病用药时应注意调整剂量药物毒性变化药物毒性变化某些药物某些药物的活性变化的活性变化26肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项肝功能障碍时没有可以作为估测肝功能的肝功能障碍时没有可以作为估测肝功能的简单指标简单指标血清白蛋白下降血清白蛋白下降胆红素增高胆红素增高凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长新指标：吲哚青绿的清除率新指标：吲哚青绿的清除率肝脏疾病用药需谨慎肝脏疾病用药需谨慎27肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项1.1.用药种类应尽量的少，尽量避免用药种类应尽量的少，尽量避免选用需选用需经经肝脏代谢活化的肝脏代谢活化的药物药物2.2.要充分了解药物的药动学特性，并对于治要充分了解药物的药动学特性，并对于治疗窗窄的药物应进行治疗药物监测疗窗窄的药物应进行治疗药物监测3.3.避免使用在肝脏代谢的同类药物避免使用在肝脏代谢的同类药物4.4.尽量使用非肝消除的药物，如果需要使用，尽量使用非肝消除的药物，如果需要使用，应应调整给药剂量调整给药剂量28经肝脏活化的药物经肝脏活化的药物原型药物原型药物活性药物活性药物可的松可的松氢化可的松氢化可的松泼尼松泼尼松氢化泼尼松氢化泼尼松依那普利依那普利依那普利拉依那普利拉地西泮地西泮羟基安定羟基安定维生素维生素D3D3二羟基骨化醇二羟基骨化醇29肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项调整给药剂量：调整给药剂量：慢性肝功能不全时，易被肝脏摄取的药物清除慢性肝功能不全时，易被肝脏摄取的药物清除率可降低率可降低5050。因此，服药的剂量减少。因此，服药的剂量减少 镇痛药：吗啡、哌替啶镇痛药：吗啡、哌替啶 心血管药：硝苯地平、洛沙坦心血管药：硝苯地平、洛沙坦 其他：奥美拉唑、他克莫司其他：奥美拉唑、他克莫司不易被肝脏摄取的药物其剂量不变或稍减少不易被肝脏摄取的药物其剂量不变或稍减少30肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项5.5.条件允许时，改变给药方式：条件允许时，改变给药方式：可采用直肠给药，皮肤粘膜给药等方式可采用直肠给药，皮肤粘膜给药等方式这些给药方式可使药物不经过肝脏而进入血液，这些给药方式可使药物不经过肝脏而进入血液，从而减轻肝脏的负担从而减轻肝脏的负担31肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项6.6.避免或慎用对肝脏有毒性的药物避免或慎用对肝脏有毒性的药物许多药物对肝脏有损害，可引起转氨酶升高：许多药物对肝脏有损害，可引起转氨酶升高：氯丙嗪、磺胺药、利福平、异烟肼、四环素、红氯丙嗪、磺胺药、利福平、异烟肼、四环素、红霉素、林可霉素、头孢菌素（特别是头孢拉定）、霉素、林可霉素、头孢菌素（特别是头孢拉定）、保泰松、对乙酰氨基酚等保泰松、对乙酰氨基酚等32肾脏疾病人群的合理用药肾脏疾病人群的合理用药33肾脏疾病肾脏疾病原发性原发性肾脏疾病肾脏疾病原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病综合症等综合症等肾小管疾病：肾性糖尿病肾小管疾病：肾性糖尿病，肾小管性酸中毒等，肾小管性酸中毒等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤，其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤，肾结石等肾结石等34肾脏疾病肾脏疾病继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化自身免疫性疾病和结缔组织疾病：自身免疫性疾病和结缔组织疾病：系统性红斑系统性红斑狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害代谢性疾病：糖尿病肾病代谢性疾病：糖尿病肾病血液病：多发性骨髓瘤血液病：多发性骨髓瘤 白血病等白血病等其他：肝病，肿瘤其他：肝病，肿瘤35肾脏疾病的表现肾脏疾病的表现肾小球肾小球滤过功滤过功能障碍能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降少尿少尿 水肿水肿肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性增加增加 蛋白尿蛋白尿 低蛋白低蛋白血症血症肾小管肾小管功能障功能障碍碍重吸收障碍重吸收障碍：肾性糖尿：肾性糖尿蛋白尿，多尿等蛋白尿，多尿等尿液浓缩和稀释障碍：尿液浓缩和稀释障碍：肾性尿崩症肾性尿崩症酸碱平衡紊乱：代谢性酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒酸中毒肾内分肾内分泌功能泌功能障碍障碍肾素分泌增多，内皮素肾素分泌增多，内皮素生成增多等：高血压，生成增多等：高血压，蛋白尿蛋白尿促红细胞生成素减少：促红细胞生成素减少：贫血贫血肾单位肾单位36肾小管主动分泌肾小管被动重吸收肾小球滤过药物在肾脏的排泄过程药物在肾脏的排泄过程肾血流量肾功能受受pHpH影影响响37肾脏疾病时影响药物效应的因素肾脏疾病时影响药物效应的因素蛋白结合率蛋白结合率药物解离度和生物利用度药物解离度和生物利用度药物代谢与排泄药物代谢与排泄活性毒性代谢产物的蓄积活性毒性代谢产物的蓄积血液透析血液透析吸收吸收代谢代谢分布分布排泄排泄38肾脏疾病对药物蛋白结合率的影响肾脏疾病对药物蛋白结合率的影响根据药物的类型不同，肾脏疾病对药物蛋根据药物的类型不同，肾脏疾病对药物蛋白结合率影响不同白结合率影响不同弱酸性药物血浆游离型弱酸性药物血浆游离型弱碱性药物游离型浓度几乎不变或轻微减少弱碱性药物游离型浓度几乎不变或轻微减少39肾脏疾病对弱酸性药物的影响肾脏疾病对弱酸性药物的影响弱酸性药物血浆游离型弱酸性药物血浆游离型低血清蛋白血症：蛋白含量低血清蛋白血症：蛋白含量内源性有机酸的蓄积：与药物竞争白蛋白内源性有机酸的蓄积：与药物竞争白蛋白氮质血症氮质血症：血清白蛋白的性质可能发生变化，药：血清白蛋白的性质可能发生变化，药物与蛋白的结合力物与蛋白的结合力分布分布40血浆游离型药物血浆游离型药物对药物作用的影响对药物作用的影响举例：举例：水杨酸盐水杨酸盐苯巴比妥苯巴比妥磺胺类磺胺类苯妥英苯妥英41肾脏疾病对弱碱性药物的影响肾脏疾病对弱碱性药物的影响弱碱性药物游离型浓度几乎不变或轻微减弱碱性药物游离型浓度几乎不变或轻微减少少肾移植或透析患者血浆肾移植或透析患者血浆11-AGAG 白蛋白结合率白蛋白结合率代表药物：代表药物：地西泮地西泮 吗啡吗啡 氨苯蝶啶氨苯蝶啶42肾脏疾病对药物解离度的影响肾脏疾病对药物解离度的影响肾功能肾功能障碍障碍肾脏对废物肾脏对废物的排泄功能的排泄功能下降下降血氨和胃内血氨和胃内氨浓度升高氨浓度升高胃胃pHpH升高升高药物的解离度发生变化药物的解离度发生变化影响口服药物从胃肠道的吸收影响口服药物从胃肠道的吸收43酸性药物吸收减慢：阿司匹林、磺胺嘧啶、苯巴比妥、香豆素等肾功能障碍，肾脏对废物的排泄功能下降，血肾功能障碍，肾脏对废物的排泄功能下降，血氨和胃内氨浓度升高氨和胃内氨浓度升高碱性药物吸收增加：阿托品、麻黄碱、大环内酯类、氨茶碱胃pH药物解离度的变化对药物作用的影响药物解离度的变化对药物作用的影响44肾脏疾病对生物利用度的影响肾脏疾病对生物利用度的影响生物利用度生物利用度，原因：，原因：尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收影响弱酸性药物的解离度，吸收不完全影响弱酸性药物的解离度，吸收不完全吸收吸收45肾脏疾病对药物代谢的影响肾脏疾病对药物代谢的影响主要经肝脏代谢而消除的药物，在肾功能不主要经肝脏代谢而消除的药物，在肾功能不全时其消除速度发生变化全时其消除速度发生变化肾脏本身的代谢能力也会发生变化肾脏本身的代谢能力也会发生变化根据药物的代谢反应的不同，所受的影响不同根据药物的代谢反应的不同，所受的影响不同 还原反应、乙酰化反应和水解反应，有降低的趋势还原反应、乙酰化反应和水解反应，有降低的趋势与肾功能损害程度有关与肾功能损害程度有关46肾脏疾病对药物代谢的影响肾脏疾病对药物代谢的影响药名药名血浆半衰期血浆半衰期药名药名血浆半衰期血浆半衰期A A 氧化反应氧化反应扑热息痛正常安替比林正常或缩短硫酸化硫酸化利多卡因正常扑热息痛正常哌替啶正常乙酰化乙酰化戊巴比妥正常对氨基水杨酸延长延长非纳西丁正常异烟肼正常或延长正常或延长苯巴比妥正常磺胺异恶唑延长延长苯妥因缩短肼苯达嗪延长延长心得安正常或延长苷氨酸化苷氨酸化奎尼丁正常水杨酸正常甲苯磺丁脲正常D D 水解反应水解反应B B 还原反应还原反应肽类肽类皮质醇延长延长胰岛素延长延长C C 结合反应结合反应酯类酯类葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化普鲁卡因延长延长氯霉素正常头孢噻啶延长延长47肾脏疾病对药物排泄的影响肾脏疾病对药物排泄的影响取决于药物排泄途径：取决于药物排泄途径：经肾脏排泄比例低的药物，其排泄的程度受影经肾脏排泄比例低的药物，其排泄的程度受影响较小响较小经肾脏排泄比例高的药物，经肾脏排泄比例高的药物，在肾功能不全时对在肾功能不全时对药物排泄的影响较大药物排泄的影响较大 消除变慢、消除半衰期延长消除变慢、消除半衰期延长 CmaxCmax和和AUCAUC增大、药理作用增强增大、药理作用增强 易产生毒性反应易产生毒性反应48肾脏疾病对药物排泄的影响肾脏疾病对药物排泄的影响举例：举例：庆大霉素庆大霉素在体内不代谢，以原形经肾小球滤过随尿排出在体内不代谢，以原形经肾小球滤过随尿排出在用药前、用药过程中应定期进行尿常规和肾功能测定，以在用药前、用药过程中应定期进行尿常规和肾功能测定，以防止出现严重肾毒性反应。防止出现严重肾毒性反应。四环素四环素肾功能减退时可明显影响药物的清除肾功能减退时可明显影响药物的清除原有显著肾功能损害的患者使用四环素可能发生氮质血症加原有显著肾功能损害的患者使用四环素可能发生氮质血症加重、高磷酸血症和酸中毒重、高磷酸血症和酸中毒49肾脏疾病对药物排泄的影响肾脏疾病对药物排泄的影响氟康唑氟康唑主要自肾排泄，以原形自尿中排出给药量的主要自肾排泄，以原形自尿中排出给药量的80%80%以以上。血浆消除半衰期上。血浆消除半衰期(t1/2)(t1/2)为为27273737小时，肾功能小时，肾功能减退时明显延长减退时明显延长肾功能不全者肾功能不全者 若只需给药若只需给药1 1次，不用调节剂量；次，不用调节剂量；需多次给药时，第一及第二日应给常规剂量，此需多次给药时，第一及第二日应给常规剂量，此后应按肌酐清除率来调节给药剂量后应按肌酐清除率来调节给药剂量50血液透析对药物作用的影响血液透析对药物作用的影响51血液透析对药物作用的影响血液透析对药物作用的影响血液透析时，除了对机体有害的物质被排血液透析时，除了对机体有害的物质被排除外，使用中的药物也可能被排除除外，使用中的药物也可能被排除哪些药物可以被透析排除体外？哪些不可哪些药物可以被透析排除体外？哪些不可以？以？52血液透析对药物作用的影响血液透析对药物作用的影响影响药物在血液透析中被排除的因素影响药物在血液透析中被排除的因素药物的性质药物的性质 药物分子量的大小药物分子量的大小 药物蛋白结合率药物蛋白结合率 药物的水溶性药物的水溶性 分布容积分布容积透析膜的种类透析膜的种类53影响药物在血液透析中被排除的因素影响药物在血液透析中被排除的因素药物分子量的大小药物分子量的大小分子量分子量500500的药物容易在透析中被排除的药物容易在透析中被排除 如：苯妥英、苯巴比妥如：苯妥英、苯巴比妥分子量在分子量在500500以上，难以去除以上，难以去除 如：万古霉素（分子量如：万古霉素（分子量33003300）、肝素（分子量）、肝素（分子量600060002000020000）几乎不被透析所清除）几乎不被透析所清除54影响药物在血液透析中被排除的因素影响药物在血液透析中被排除的因素药物蛋白结合率药物蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率透析排除透析排除 普奈洛尔普奈洛尔的分子量的分子量259259，但蛋白结合率高达，但蛋白结合率高达90909494，因此不容易被透析所排除，因此不容易被透析所排除肾功能不全时血浆蛋白量低下，游离型药物的肾功能不全时血浆蛋白量低下，游离型药物的比例增加，因此通过透析膜的比例也增加比例增加，因此通过透析膜的比例也增加55影响药物在血液透析中被排除的因素影响药物在血液透析中被排除的因素药物的水溶性药物的水溶性水溶性大的药物容易被排除水溶性大的药物容易被排除分布容积分布容积分布容积大的药物一般容易分布在组织中，血分布容积大的药物一般容易分布在组织中，血液中浓度一般较低，不容易在透析时被排除液中浓度一般较低，不容易在透析时被排除56肾脏疾病时药物应用的注意事项肾脏疾病时药物应用的注意事项1.1.避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物2.2.可选择双通道排泄的药物可选择双通道排泄的药物3.3.选择蛋白结合率较低的药物，较蛋白结合选择蛋白结合率较低的药物，较蛋白结合率高的药物，易发现毒副作用，并易于控率高的药物，易发现毒副作用，并易于控制制4.4.一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全，排泄减慢，容易产生蓄积中毒，故全，排泄减慢，容易产生蓄积中毒，故需需调整剂量，调整剂量，必要时进行治疗药物监测必要时进行治疗药物监测57肾脏疾病时药物应用的注意事项肾脏疾病时药物应用的注意事项估测肾功能的指标估测肾功能的指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率C Ccr cr男性：男性：C Ccr cr=（140140-年龄）年龄）*体重（体重（kgkg）72*Scr72*Scr（mg/dlmg/dl）0.85女性：女性：C Ccr cr=（140140-年龄）年龄）*体重（体重（kgkg）72*72*ScrScr（mg/dlmg/dl）58肾功能障碍患者给药方案的调整肾功能障碍患者给药方案的调整长期药物治疗的主要目的是达到并维持有长期药物治疗的主要目的是达到并维持有效的稳态血药浓度效的稳态血药浓度C CSSSS=F*F*每次给药剂量每次给药剂量给药间隔给药间隔*ClClC CSSSS:稳态血药浓度，稳态血药浓度，F:F:生物利用度，生物利用度，ClCl:药物清除率药物清除率C CSSSS与给药速率成正比，与清除率成反比与给药速率成正比，与清除率成反比59给药方案的调整给药方案的调整肾功能障碍时，清除率下降，为避免药物肾功能障碍时，清除率下降，为避免药物在体内的蓄积，针对不同药物调整给药方在体内的蓄积，针对不同药物调整给药方案：案：减少给药剂量，给药时间间隔不变；减少给药剂量，给药时间间隔不变；延长给药时间间隔，给药剂量不变；延长给药时间间隔，给药剂量不变；减少每次给药剂量与延长给药时间间隔同步进减少每次给药剂量与延长给药时间间隔同步进行行60给药方案的调整给药方案的调整剂量调整因子：即肾脏排出给药剂量的百剂量调整因子：即肾脏排出给药剂量的百分数分数(或分数或分数)剂量调整因子剂量调整因子=1 1F(KF(Kf f-1)+11)+1F F：药物原形经肾脏排泄的比率：药物原形经肾脏排泄的比率K Kf f：相对肾排泄功能，：相对肾排泄功能，K Kf f=Ccr/120（ml/min）D D肾功能障碍病人肾功能障碍病人=正常给药剂量正常给药剂量/剂量调整因子剂量调整因子I I肾功能障碍病人肾功能障碍病人=正常给药间隔正常给药间隔*剂量调整因子剂量调整因子61给药方案的调整给药方案的调整给药间隔给药间隔给药剂量给药剂量62给药方案的调整给药方案的调整调整给药方案对血药浓度的影响：调整给药方案对血药浓度的影响：减少给药剂量减少给药剂量峰浓度降低峰浓度降低延长给药间隔延长给药间隔谷浓度降低谷浓度降低综合考虑：综合考虑：药物毒副作用药物毒副作用药物治疗作用特点药物治疗作用特点63透析患者给药剂量调整透析患者给药剂量调整被透析清除的药物，须在透析后追加剂量，被透析清除的药物，须在透析后追加剂量，使之达到有效的治疗浓度使之达到有效的治疗浓度最合理：透析中丧失多少补多少最合理：透析中丧失多少补多少实际：每个透析日补上一个维持剂量，但须严实际：每个透析日补上一个维持剂量，但须严密观察病情，有条件时做密观察病情，有条件时做TDMTDM监测监测64谢谢！谢谢！65