血管迷走性晕厥的机理及治疗进展.pdf

6 Douglas SA，Louden C，Vichery-Clark LM，et al.A role for endogeneous endothe-lin-1 in neointimal formation after rat carotid artery balloon angioplasty.Protec-tive effects of the novel nonpeptide endothelin receptor antagonist SB 209670 J.Circ Res，1994，75（1）：190-197.7 Wang X，Douglas SA，Louden C，et al.Expression of endothelin-1，endothelin-3，endothelin-converting enzyme-1，and endothelin-A and endothelin-B receptormRNA after angioplasty-induced neointimal formation in the ratJ.Circ Res，1996，78（2）：322-328.8 Fonseca FA，Paviva TB，Silva EG，et al.Dietary magnesium improves endothelialdependent relation of balloon injured artreies in rats J.Atherosclerosis，1998，139（2）：237-242.9 李 健，董果雄，张社华，等.镁对血管内皮细胞缺氧再复氧损伤的保护作用 J.中国微循环，2003，7（4）：227-229.10 Kemp PA，Gardiner SM，March JE，et al.Assessment of the effects of endothe-lin-1 and magnesium sulphate on regional blood flows in conscious rats，by thecoloured microsphere reference technique J.Br J Pharmacol，1999，126（3）：621-626.11 Berthon N，Laurant P，Fellmann D，et al.Effect of magnesium on mRNA ex-pression and production of endothelin-1 in DOCA-salt hypertensive rats J.JCardiovasc Pharmacol，2003，42（1）：24-31.12 Gawaz M，Reininger A，Neumann FJ.Platelet function and platelet-leukocyteadhesion in symptomatic coronary heart disease.Effects of intravenous magnesi-umJ.Thromb Res，1996，83（5）：341-349.13 应淑琴，徐 耕，单 江，等.缺血再灌注对大鼠细胞黏附分子和单核细胞趋化蛋白-1 表达的影响及硫酸镁的作用 J.浙江大学学报（医学版），2003，32（3）：223-226.14 Danenberg HD，Welt FG，Walker M 3rd，et al.Systemic inflammation inducedby lipopolysaccharide increases neointimal formation after balloon and stent in-jury in rabbitsJ.Circulation，2002，105（24）：2917-2922.15 Horvath C，Welt FG，Nedelman M，et al.Targeting CCR2 or CD18 inhibits ex-perimental in-stent restenosis in primatesJ.Circ Res，2002，90（4）：488-494.16 Teruo I，Yoshihiko S，Shigenori M，et al.Expression of polymorphonuclear leu-kocyte adhesion molecules and its significance in patients treated with percuta-neous transluminal coronary angioplasty J.J Am Coll Cardiol，1996，28（5）：1127-1133.17 Crook MF，Newby AC，Southgate KM.Expression of intercellular adhesion mol-ecules in human saphenous veins：effects of inflammatory cytokines and neoint-ima formation in culture J.Atheroslerosis，2000，150（1）：33-41.18 Damonter A，Zapata G，Kozak F.C-reactive protein，a clinical restenosis predic-tor J.Am J Cardiol，2002，90（suppl 6A）：87.19 Goomez-Garre D，Ruiz-Ortega M，Ortego M，et al.Effects and interactions of en-dothelin-1 and angiotensin on matrix protein expression and synthesis andmesangial cell growth J.Hypertension，1996，27（4）：885-892.20 Wang T，Dong C，Stevenson SC，et al.Overexpression of soluble fas attenuatestransplant arteriosclerosis in rat aortic allografts J.Circulation，2002，106（12）：536-542.21 Sata M，Perlman H，Murure DE，et al.FasL ligand gene transfer to the vesselwall inhibits neointimal formation and overrides the adenovirus-mediated T cellresponseJ .Proc Natl Acad Sci USA，1998，95（1）：1213-1217.22 Migheli R，Godani C，Sciola L，et al.Enhancing effect of manganese on L-DO-PA-induced apoptosis in PC12 cells：Role of oxidative stress J .J Neuro-chem，1999，73（3）：1155.23 吕晓华，王瑞淑.镁对内皮细胞氧化还原相关基因表达的影响 J.营养学报，2002，24（2）：113-116.收稿日期：2005-04-29（本文编辑：益西巴珍）血管迷走性晕厥的机理及治疗进展魏庆民1 姚丽梅1 综述 傅向华2 审校（1.邢台市人民医院心内科，河北 邢台 054001；2.河北医科大学第二医院干部病房，河北 石家庄 050000）Treatment and Mechanism of Vasovagal SyncopeWEI Qing-min1，YAO Li-mei1，FU Xiang-hua2（1.Department of Cardiology，Xingtai Peoples Hospital，Xingtai 054001，China；2.Department of Cardiology，The Second AffiliatedHospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）文章编号：1004-3934（2005）06-0655-05 中图分类号：R331.3+6 文献标识码：A 摘要：血管迷走性晕厥机制复杂。Bezold-Jarisch 反射是最常见的激发机制。交感神经活性变化、5-羟色胺、肾素-血管紧张素系统和内皮功能异常等在发病中起重要作用。目前血管迷走性晕厥的治疗包括一般治疗、倾斜训练、药物治疗和起搏器治疗。关键词：血管迷走性晕厥；机理；治疗Abstract：The mechanism of vasovagal syncope is complex.The Bezold-Jarisch reflex is the most common triggered mechanism.Thechanges of sympathetic activity，5-HT，RAS and endothelial dysfunction play an important role in mechanism of syncope.At present thetreatment of vasovagal syncope includes general therapy，tilt training，drug therapy and cardiac pacing.Key words：Vasovagal syncope；Mechanism；Treatment 近年来，晕厥越来越受到人们的重视。其中，血管迷走性晕厥是最常见的一种类型。据估计，在医院发生的晕厥事件将近 40%是血管迷走性晕厥1。本文通过对血管迷走性晕厥的发病机理进行阐述，为此病提供一种合理的治疗方法。1 发病机理血管迷走性晕厥机制复杂，最常见的“激发机制”是 Bezold-Jarisch 反射。广义上说，Bezold-Jarisch 反射556心血管病学进展 2005 年第 26 卷第 6 期 Adv Cardiovasc Dis，November，2005，Vol.26，No.6是一种负反馈环的紊乱。正常人发生体位改变时，由于重力的影响约有 300 500 毫升血液积留于腹部及下肢，导致静脉回心血量减少，心室充盈量下降，从而减少了与脑干迷走背核直接相连系的心室后下壁机械受体的激活，反射性地增加了交感输出，结果心跳加快，周围血管阻力增高，维持了血压的稳定。血管迷走性晕厥患者当静脉淤血时，左室血容量急速减少兴奋了 Bezold-Jarisch 反射环，反射性引起交感神经张力增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态，进而刺激左心室后下壁的机械感受器的 C 纤维，使迷走神经传入信号增加，因此引起周围血管阻力下降和（或）心率减慢；重者意识丧失，晕厥发作。一些研究发现2，血管迷走性晕厥病人晕厥前血浆儿茶酚胺水平增高，用微电极直接测量人腓神经丛，发现晕厥前交感神经活性增加，而晕厥时交感神经活性突然下降。人们做了大量关于在晕厥中自主神经自律性改变的研究，被广泛接受的是交感神经对血管扩张的反应导致其自律性发生改变，因为在倾斜试验中，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的改变导致晕厥发生3。在人体交感神经骨骼肌传出通道记录表明，在血管迷走性晕厥中，交感神经通道甚至中断。而 Wieling 等4认为在血管迷走性晕厥中，不能产生或维持血管舒缩是关键因素，主要机制是交感神经对肌肉血管输出作用的减弱。据报道，在血管迷走性晕厥中有许多中枢神经系统活动调节剂起着重要作用，这些包括 5-羟色胺、阿片样物质都显示在血管迷走性晕厥患者中水平增加，并发现在倾斜试验中晕厥反应后血浆催乳素和可的松增加，提示中枢 5-羟色胺系统的激活5。Theodorakis等6通过对 126 例血管迷走性晕厥患者的研究，结果显示血管迷走性晕厥患者中枢 5-羟色胺系统反应增强，从而导致交感神经撤退。由此可推测血管迷走性晕厥的发病机制涉及到中枢 5-羟色胺系统的激活。但 Alboni 等7研究结果没有显示 5-羟色胺系统在血管迷走性晕厥的发病机制中起重要作用。在血管迷走性晕厥患者中-内啡肽水平增加并且鸦片受体拮抗剂 nalxone 使心肺压力感受器兴奋导致增强交感神经活动8。但是，注射 nalxone 没有影响血管迷走性反应9，提示-内啡肽不是导致血管迷走性晕厥的唯一途径。在体液调节方面，主要是肾素-血管紧张素系统。直立体位致静脉和动脉压力感受器压力下降导致血浆儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮、抗利尿激素增加，这些能减少水丢失，增加血管收缩，维持直立体位的血压。张静梅等10研究发现在 9 名晕厥病人中，发生晕厥时血压显著下降，血浆肾素、血管紧张素-及醛固酮迅速增加，明显高于未发生晕厥患者和正常人，这些表明循环肾素-血管紧张素-及醛固酮增加不是引起晕厥发生的直接原因，而是对血压下降的代偿反应。血管内皮的功能调节异常共同参与了血管迷走性晕厥的发生机制。Halliwill 等11提出，晕厥时的主动血管扩张作用可能与一些血管扩张物质，如内皮舒张因子等相关联。吴林等12观察倾斜试验阳性者出现阳性反应时血浆内皮素水平明显增高。近来，一氧化氮的血管扩张作用提示与血管迷走性晕厥有关。有证据证明骨骼肌中存在一氧化氮能神经13，并且倾斜试验诱发的血管迷走性晕厥患者中一氧化氮代谢增加14。但是，一氧化氮的作用不是唯一的，注射一氧化氮合成酶抑制剂 NG-单甲基-L-精氨酸不能阻止晕厥中的血管扩张15，16。2 治疗由于血管迷走性晕厥确切机制尚不清楚，故目前没有非常有效的治疗手段，归纳大多数学者提出的治疗方法，大致可分为三类：一般治疗、药物治疗、起搏器治疗。2.1 一般治疗首先在生活上给予患者一定指导，提醒患者避免诱发因素（如过热环境，脱水，劳累后突然直立等），避免或停止使用可以引起低血压或脱水的药物（如酒精，扩血管药物或利尿剂）等，极少数有先兆症状的血管迷走性晕厥患者不需要任何干预包括忠告和观察，但是要注意充足的水和盐的摄入，尤其炎热的天气时。只是对一些高危职业（如驾驶员、高空作业者等）或反复晕厥引起外伤者，才有必要进行药物或其他治疗。2.2 药物治疗2.2.1 受体阻滞剂：受体阻滞剂是最常用的治疗血管迷走性晕厥的药物之一，其作用如下：（1）通过降低心室收缩力来防止心室肌感受器的过度刺激，对机械感受器和 C-纤维有直接作用，降低它们的活性。（2）通过 2受体阻滞防止动脉扩张。（3）阻断交感神经输出和血管阻力的关系。Machanonda 等17就阿替洛尔对 42 例血管迷走性晕厥患者进行随机、安慰剂对照的实验，1 个月后重复倾斜试验，阿替洛尔治疗组和对照组的倾斜试验阴性率为 62%和 5%（P=0.004）。Younoszai 等18应用阿替洛尔与安慰剂治疗 342 例病人，1 个月后复查倾斜试验，阳性率分别为 5%和62%，并且服用阿替洛尔组的患者与服用安慰剂的患者相比前者的自觉症状亦明显改善。Cox 等19进行随机、无对照研究，认为静脉用普萘洛尔在倾斜试验中可通过阻断异常的神经心脏反射而有效防止血管迷走性晕厥的发生。181 例血管迷走性晕厥患者静脉用普萘洛尔后有 163 例（90%）倾斜试验阴性，在这 163 例656心血管病学进展 2005 年第 26 卷第 6 期 Adv Cardiovasc Dis，November，2005，Vol.26，No.6中，125 例继续以口服普萘洛尔治疗，118 例病人重复倾斜试验无血管抑制反应，在（28 11）个月的随访中，仅 12 例（10%）在服药过程中有反复临床症状，这提示静脉用普萘洛尔可预示口服用药治疗效果。另外还存在关于吲哚洛尔的报道，大部分认为 受体阻滞剂有良好效果。但是应注意 受体阻滞剂可引起全身乏力、心动过缓、支气管哮喘、房-室传导阻滞等不良反应。2.2.2 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂：儿茶酚胺的分泌受突触上血管紧张素-受体的调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺的分泌，肾素-血管紧张素转化酶抑制剂通过减少血管紧张素-的产生而减少对血管紧张素-受体的刺激，达到抑制儿茶酚胺分泌的作用，从而阻断晕厥发生的关键启动环节，防止晕厥发生。曾春雨等20研究 12 例血管迷走性晕厥患者，服用依那普利 10 mg/d 一周后复查倾斜试验，无 1 例患者再发血管迷走性晕厥，监测服药后血浆儿茶酚胺水平，发现依那普利有效抑制血中儿茶酚胺水平异常增高，推测依那普利可能因此抑制了心肌的过度收缩而打断Bezold-Jarisch 反射环，抑制血管迷走性晕厥的发生。Zeng 等21发现给 30 例血管迷走性晕厥患者进行依那普利和安慰剂的双盲对照试验，给予依那普利的 15 例病人倾斜试验全部阴性，而对照组 15 例患者有 12 例倾斜试验阳性，在随访中用依那普利的患者中 14 例未发生晕厥，并且这个研究通过测定血浆中儿茶酚胺浓度说明肾素-血管紧张素转化酶抑制剂通过有效抑制交感神经系统活动和外周低血压而起作用。2.2.3 皮质类固醇激素：皮质类固醇激素如氟氢可的松可通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩张血容量的作用，此外还可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，降低副交感神经活性，从而达到治疗血管迷走性晕厥的目的。据 Scott 等22研究 58例晕厥患儿，倾斜试验均为阳性，分别给予阿替洛尔 12 mg/（kgd），最大量为 50 mg/d 和氟氢可的松（0.3 mg/d，限用7 d 改为0.1 mg/d 可增加到0.2 mg/d），其中应用氟氢可的松 48 例患儿均得到治愈或改善症状，与应用阿替洛尔的患儿相比无明显差异。但氟氢可的松有高血压、充血性心力衰竭、液体潴留、低血钾等不良反应，应予注意。此药物仅用于儿童。2.2.4-受体激动剂：-受体激动剂通过增加周围血管收缩和降低静脉血容量来发挥其治疗作用的。Ward 等23将 16 例血管迷走性晕厥病人采用 2X2 交叉设计方法，随机用选择性-受体激动剂甲氧氨福林或安慰剂治疗，结果显示甲氧氨福林组症状明显改善，生活质量提高。Sra 等24在一个非随机的试验中报道11 例血管迷走性晕厥患者用此药后 5 例症状完全消失，而且 4 例在平均 4.3 个月随访中症状明显改善。但是在另外一个研究中，发现另一个-受体激动剂Etilefrine 与安慰剂相比，对血管迷走性晕厥的治疗作用没有显著差异25。2.2.5 抗胆碱能药物：在晕厥的发病机制中反射性引起迷走神经张力增高导致血压下降、心率减慢，引起晕厥发生。抗胆碱能药物在晕厥中降低迷走神经张力，从而达到治疗目的。Sung26报道 16 例基础倾斜试验阳性的有晕厥或晕厥先兆病人中，13 例（81%）经普鲁本辛治疗后重复倾斜试验中未发现出现严重症状，在随访（15.2 7.4）个月中，8 例患者无复发。Corbala等27随诊 10 例用普鲁本辛治疗病人中，发现 9 例无复发。但长期应用抗胆碱药物会引起口干、尿潴留、大便干燥等，在老年人尤为严重。应注意该类药物禁用于伴青光眼、幽门梗阻、严重溃疡性结肠炎、前列腺肥大等病人及哺乳期妇女。2.2.6 抗心律失常药：丙吡胺是A 类抗心律失常药，具有抑制心肌细胞 0 位相上升速度，中度减慢传导速度，延长复极作用。该药可抑制心肌收缩力，从而减弱对左心室后下壁 C-纤维的刺激，同时具有抗胆碱作用，降低外周副交感的作用，直接收缩血管，防止晕厥发生。Morillo 等28在一个随机对照实验中发现，22例倾斜试验阳性患者静脉或口服丙吡胺后，均可预防倾斜试验诱发的血管迷走性晕厥或自发的血管迷走性晕厥。丙吡胺对 受体阻滞剂治疗无效，特别是伴有心动过缓或心脏停搏的患者是有效的。但是丙吡胺有潜在的致心律失常作用和明显的抗胆碱不良反应，一般不作为一线用药。该药禁用于伴二度型以上房室传导阻滞、青光眼、前列腺肥大、心源性休克、严重心力衰竭等病人和哺乳期妇女。2.2.7 5-羟色胺再摄取抑制剂：由于 5-色胺在血管迷走性晕厥过程中对介导低血压和心动过缓具有十分重要作用，故此药可以阻断突触前膜对 5-羟色胺的再摄取，使突触间隙 5-羟色胺浓度增加，导致突触后膜 5-羟色胺受体下调，对 5-羟色胺反应减弱，从而达到预防和治疗晕厥的目的。Girolamo 等29对 68 例用其他药物无效的血管迷走性晕厥患者应用随机双盲、安慰剂对照的方法，给予 Paroxetine 20 mg/d 或安慰剂治疗，1 个月后倾斜试验阴性率分别为 61.8%和 38.2%（P 0.001）。Lenk 等30研究 15 例倾斜试验阳性的血管迷走性晕厥患者口服舍曲林 50 mg/d。在治疗期间，3 例患者不能耐受此药，2 例患者有晕厥发作，其余10 例在开始用药 6 周后重复倾斜试验，其中 6 例阴性且随访（9 3）个月无晕厥发生。但应注意 5-羟色胺再摄取抑制剂有焦虑、乏力、失眠、头痛等不良反应。2.2.8 茶碱类：茶碱是磷酸二酯酶抑制剂，选择性抑756心血管病学进展 2005 年第 26 卷第 6 期 Adv Cardiovasc Dis，November，2005，Vol.26，No.6制环磷酸腺苷二酯酶，使环磷酸腺苷（cAMP）降解过程受阻，使细胞内 cAMP 含量增加。此类药物是通过腺苷而发挥作用的，因为腺苷在血管迷走性晕厥中有介导低血压和心动过缓的作用。但 Lee 等31对 21 例患者的研究中发现，茶碱无预防晕厥的功效。因此，茶碱类药物是否有治疗血管迷走性晕厥的作用尚不确定。2.2.9 钙离子拮抗剂：最常用的药物为维拉帕米，其作用机制为降低心肌收缩力和心室壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的缺血阈值。但据 Jhamb 等32报道维拉帕米治疗血管迷走性晕厥远远不如美多洛尔有效。注意此药禁用于伴房-室传导阻滞、心源性休克、病态窦房结综合征等患者。2.2.10 盐和液体：增加盐的摄入也可预防血管迷走性晕厥，因为人体钠含量决定了细胞外液含量，包括血浆，增加血容量可减少直立体位时下肢静脉血淤滞所致大脑缺血现象。Younoszai 等18研究 58 例儿科病人，发现口服液体疗法是治疗血管迷走性晕厥的一项非常有效的方法，尤其对血管抑制型的患者效果更佳，由于口服液体疗法既安全又容易被接受，因此我们推荐此法作为治疗血管迷走性晕厥的基础疗法。2.2.11 倾斜训练：血管迷走性晕厥患者经过倾斜训练后，可较快得获得持久的直立耐受性。重力是维持直立耐受性的重要因素，正常人直立位或者下肢负压逐渐增加后，心率会加快以代偿每搏量的减少。基于以上机理，Abe 等33研究 43 例倾斜试验阳性的血管迷走性晕厥患者，其中 19 例病人给予普萘洛尔或丙吡胺，其余 24 例给予倾斜训练，重复倾斜试验后结果显示：19 例患者中，普萘洛尔可阻止 6 例患者发生晕厥，而丙吡胺可阻止 5 例，两者无明显差异。但倾斜训练阻止 22 例病人再发晕厥，说明直立倾斜训练预防血管迷走性晕厥比常见药物治疗效果更好，且安全易被患者接受。Ector 等34对 13 例有严重症状的血管迷走性晕厥患者行倾斜耐受训练，在医院进行 90 次倾斜训练，倾斜 60 度，进行 45 90 min，出院前 12 例病人行倾斜试验无症状发作，1 例病人仍有晕厥发生。这些病人被指导在家继续坚持倾斜训练，靠墙站立30 min，每日 1 2 次，结果显示 13 例病人晕厥完全消失，这些说明血管迷走性晕厥患者勿需药物治疗而可被倾斜训练治愈。2.3 起搏器治疗对于药物治疗无效的或不能耐受伴过缓性心律失常的患者可考虑行人工心脏起搏器植入术，但起搏器治疗血管迷走性晕厥的价值仍有争议。大多数学者认为，患者发作时的表现有自限倾向，病人取平卧位后即能缓解症状，除从事高空作业或处于险恶环境的病人可能造成意外伤害外，疾病本身通常预后良好，不需要安装人工心脏起搏器治疗。北美血管迷走性晕厥起搏器治疗研究组采用随机、对照、前瞻性研究，表明安装永久性心脏起搏器可以减少血管迷走性晕厥患者晕厥的发生，尤其对于心脏抑制型的血管迷走性晕厥患者更适合于行起搏器治疗。对策专题组建议对以心脏抑制型为主的血管迷走性晕厥患者，如果药物效果不佳，可考虑植入双腔起搏器。由于心脏抑制型的血管迷走性晕厥具有在短期内心率急剧下降的特点，选用具有频率感应特点的起搏器对预防晕厥效果最好35。该类型起搏器不仅能对低于下限的心率进行感知并起搏，而且当心率在一定时间内下降速度超过设定的阈值时，能够按事先程控的频率起搏。北美起搏器治疗血管迷走性晕厥研究中（VPSI），随机将 42 例血管迷走性晕厥患者用双腔起搏器（DDD）或药物治疗，前者有 6/27 例病人有晕厥复发，而后者有 19/27 例复发36。但汪顺银等37认为随时间、环境的改变，患者晕厥发生的类型也可能发生变化，对于这一部分患者，如果置入心脏起搏器，通过纠正心动过缓而提高心率，显然达不到治疗晕厥的目的。近来，北美起搏器治疗血管迷走性晕厥研究中（VPS），将 100 例血管迷走性晕厥患者采用随机、双盲的方法分别接受 DDD 或仅有感知功能而无起搏功能的起搏器（ODO）治疗，结果表明在这个随机、双盲的试验中，起搏器治疗没有减少血管迷走性晕厥患者再发生晕厥的危险，并且由于起搏器治疗微弱的有效率和冒并发症的危险，故起搏器不应推荐作为血管迷走性晕厥患者的一线治疗38。目前，为了确定一种治疗血管迷走性晕厥新型起搏器（DDDR CLS）的治疗效果，正在进行一项随机的大规模多中心研究，这种起搏器通过测量右心室内阻抗，从心肌收缩的动力学得到选择最佳心率的信息，从而成为循环调整的一个组成部分，因此针对不同的心血管要求采取适当的反应，达到治疗血管迷走性晕厥的目的39。随着起搏器的发展和起搏电极的改进，起搏器既能感知心率的变化又能感知血流动力学的变化，起搏器治疗血管迷走性晕厥将有很好的应用前景。总之，因为血管迷走性晕厥发病机制复杂，治疗上没有特异性的方法。受体阻滞剂由于对抗儿茶酚胺从而阻断 Bezold-Jarisch 反射应该作为一线选择。二线药物是胆碱能受体阻断剂、抗心律失常药（以双异丙吡胺为代表）、-受体激动剂。对于血管减压型的病人可考虑应用-受体激动剂或肾素-血管紧张素转化酶抑制剂，而心脏抑制型的可给予抗胆碱能药物。如果以上药物效果不佳，可给予 5-羟色胺再摄取抑制剂。对于药物治疗失败的且反复发作晕厥者可行人工心脏起搏器植入术。856心血管病学进展 2005 年第 26 卷第 6 期 Adv Cardiovasc Dis，November，2005，Vol.26，No.6 参 考 文 献 1 Shen WK，Gersh BJ.Fainting：approach to management.In：Low PA，ed.ClinicalAutonomic Disorders：Evaluation and Management.2nd.ed M.Philadephia：Lippincott-Raven，1997.649-679.2 Fonton AM，Hammill SC，Rea RF，et al.Vasovagal syncopeJ.Ann InternMed，2000，133：714-725.3 Sra JS，Murthy V，Natale A，et al.Circulatory and catecholamine changes duringhead-up tilt testing neurocardiogenic（vasovagal）syncope J.Am J Cardiol，1994，73：33-37.4 Wieling W，Adrianus AJ，Catherine CE，et al.Pathophysiologial mechanisms un-derlying vasovagal syncope in young subjects J.Pace，1997，20：2037.5 Theodorakis GN，Markianos M，Livanis EG，et al.Hormonal responses duringhead-up tilt-table test in neurally mediated syncope J.Am J Cardiol，1997，79：1692-1695.6 Theodorakis GN，Livanis EG，Leftheriotis D，et al.Head-up tilt test with clomi-pramine challenge in vasovagal syndromea new tilt testing protocol J.EurHeart J，2003，24（7）：658-663.7 Alboni P，Bondanelli M，Dinelli M，et al.Role of the serotonergic system in thegenesis of vasovagal syncope J.Europace，2000，2（2）：172-180.8 Schobel HP，Oren RM，Mark AL，et al.Naloxone potentiates cardiopulmonarybaroreflex sympathetic control in normal humans J.Circ Res，1992，70：172-183.9 Wallbridge DR，MacIntyre HE，Gray CE，et al.Role of endogenous opioids andcatecholamines in vasovagal syncope J.Eur Heart J，1996，17：1729-1733.10 张静梅，罗 杰，李露言，等.肾素-血管紧张素系统在血管迷走性晕厥中的作用 J.金陵医院学报，1996，9（2）：102-105.11 Halliwill JR，Dietz NM，Joyner MJ.Active vasodilation during fainting：a hy-pothesis revisited J.Clin Auton Res，1996，6：233-236.12 吴 林，丁燕生，徐学升，等.血管迷走性晕厥患者倾斜试验中血浆内皮素、内皮舒张因子和心率变异性的研究 J.中华心血管病杂志，1998，26（6）：453-455.13 Dietz NM，Rivera JM，Eggener SE，et al.Nitric oxide contributes to the rise inforearm blood flow during mental stress in humans J.J Physiol（Lond），1994，480：361-368.14 Kaufmann H.Neurally mediated syncope：pathogenesis，diagnosis，and treatmentJ.Neurology，1995，45（suppl 5）：12-18.15 Dietz NM，Halliwill JR，Spielmann JM，et al.Sympathetic withdrawal and fore-arm vasodilation during vasovagal syncope in humans J.J Appl Physiol，1997，82：1785-1793.16 Shastry S，Dietz NM，Halliwill JR，et al.Effects of nitric oxide synthase inhibi-tion on cutaneous vasodilation during body heating in humans J.J Appl Phys-iol，1998，85：830-834.17 Mahanonda N，Bhuripanyo K，Kang KC，et al.Randomized double-controlledtrial of oral atenolol in patients with unplained syncope and positive upright tilttable test results J.Am Heart J，1995，130：1250-1253.18 Younoszai AK，Franklin WH，Chan DP，et al.Oral fluid therapy：a promisingtreatment for vasodepressor syncope J.Arch Pediatri Adolesc Med，1998，152：165-168.19 Cox MM，Perlman BA，Mayor MR，et al.Acute and long-term beta-adrenergicblockade for patients with neurocardiogenic syncope J.J Am Coll Cardiol，1995，36：1293-1298.20 曾春雨，刘光耀，王旭开，等.依那普利防治老年人血管迷走性晕厥的疗效观察及其机理探讨 J.中华老年医学杂志，1998，17（3）：184-185.21 Zeng C，Zhu Z，Liu G，et al.Randomized，double-blind，placebo-controlled trialof oral enalapril in patients with neurally mediated syncope J.Am Heart J，1999，138（6 Pt 1）：1196-1197.22 Scott WA，Pongiglione G，Bromberg BI，et al.Randomized comparison of ateno-tol and fludrocortison acetate in the treatment of pediatric neurally mediatedsyncope J.Am J Cardiol，1995，76：400-402.23 Ward CR，Gray JC，Gilroy JJ，et al.Midodrine：A role in the management of neurocardiogenic syncope J.Heart，1998，79：45-49.24 Sra J，Maglio C，Biehl M，et al.Efficacy of midodrine hydrochloride in neurocar-diogenic syncope refractory to standard therapy J.J Cardiovasc Electrophysi-ol，1997，8：42-46.25 Raviele A，Brignole M，Sutton R，et al.Effect of etilefrine in preventing synco-pal recurrence in patients with vasovagal syncope：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial J.Circulation，1999，99：1452-1457.26 Sung Y.Clinical efficacy of propantheline bromide in neurocardiogenic synco-pe：pharmacodynamic implications J.Cardiovasc Drugs Ther，1997，10：687-792.27 Corbala F，P