不同病因缺铁性贫血的药物治疗.pdf

临 床；指 导 不同病因缺铁性贫血的药物治疗 李佩陈勤奋(复旦 大学 附属华山 医院血液科 上海 2 0 0 0 4 0)中图分类号：R 9 7 3 3 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 6 1 5 3 3(2 0 1 1)0 1 0 0 0 7 0 3 各种原因导致的体内长期铁缺乏会使贮存铁耗尽、红细胞内发生缺铁，从而引起缺铁性贫血。缺铁性贫 是最常见 的营养 素缺乏症，至今仍 是世界各 国、尤 其是 发展中国家普遍而重要的健康问题，其高危人群为妇女、婴幼儿和 儿童 。近 年来，由于饮 食结构不 甚合理 和片 面强调控制脂肪、胆 固醇 的摄 入，以至于动物食 品中的 血红素铁长期得 不到有效摄人，在 生理性铁需要量增 加 时造成成人的缺铁性贫血发病率上升。慢性失血是缺铁 性贫血最常见的病因之一，其中胃肠道出血是引起成年 男子缺铁的最常见原因，具体包括痔出血、消化性溃疡 出血、食管裂孔疝、消化道憩室和息肉、食管或 胃底 曲 张静脉破裂 出血、阿司匹林引 起的 胃肠道 血 等，并常 成为胃肠道肿瘤的首发表现。妇女缺铁的常见原因是月 经量过多，包括 宫内置节育环、子宫肌瘤和月 经失调引 起 的月经量过多。缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁直到恢复正 常铁贮存量并去除引起缺铁 的病因。病 因治疗相 当重要，因为缺铁性 贫血是一种症候 群，不能只顾补铁 而忽略其 基础疾 病的治疗。如果延误 了胃肠道肿瘤 的诊断和治疗，后果可能非常严重。但是，不同患者贫血的程度、原因 和背景各有 不同，故有必要选 择不 同的补铁 治疗及相应 的辅助治疗策略，以取得最大、最好的疗效。下面根据 病例，具体讨论治疗方案的选用。1)病例 1 男性，6 5岁。因“胸 闷、心 悸、活动 后 气促”收 人 心 内科，行 冠脉 造 影后 诊 断为 冠 心病，予 阿 司匹林 及 其它药 物 口服治疗。因术前 血常规检查 示 H b 5 6 g L、R B C 2 2 3 X 1 0 L、红细胞平均体积(MC V)6 8 4 n、P L T 1 4 41 0 L，转 入血 液科 治疗。骨髓 穿刺涂 片铁 染色 以 及血清铁代谢检查均符合缺铁表现，故明确诊断为缺铁 性 贫血。诊断分析：病因首先考虑阿司匹林引起的胃肠道出 血可能。因为患 者 已经 口服该 药一段时 问，追 问病史提 示病程中的确出现过一过性的消化道出血表现，但过程 短暂、轻微，未引起患者的足够重视，所以首先停用阿 司匹林，换用其 它对 消化道影 响较小 的同类药物。其次，由于患者为恶性肿瘤高发年龄段，虽然大便常规+隐血 试验 3 次均阴性，但发生缺铁性贫血不能忽视消化道肿 瘤的检查，且该患者饮食均衡、没有素食习惯，可以排 除摄人不足，故进一步行肿瘤筛查、包括胃镜检查，结 7 果均未发现肿瘤存在。自此，及 时开始补铁治疗。治疗：口服铁剂是治疗缺铁l生 贫血的首选药物。治 疗性铁剂有元机盐类和有机盐类两类。至今仍认为硫酸 亚铁是口服铁剂中的标准制剂，但其为无机铁剂，胃肠 道反应大。除硫酸亚铁外，其余铁剂均为有机铁剂，副 反应小，尤以多糖铁复合物胶囊“力蜚能”的副反应最小。此外，琥珀酸亚铁不仅含铁量高且吸收好、生物利用度 高，不良反应也小。口服铁剂的剂量为元素铁 1 5 02 0 0 m 。为减少不良反应，铁剂应在饭后服用，每 日34 次。服药时忌茶，以免铁和鞣酸结合、沉淀而不能被吸 收。牛奶中含有较多的磷酸盐，影响铁剂吸收，不宜同服；碱性药物(碳酸氢钠、复方氢氧化铝片等)也会影响铁 的吸收。服用铁剂的 同时加用维生素 c 可加强铁剂的吸收。口服铁剂治疗有效者的网织红细胞在治疗后 34 d即开 始上升，第 1 0天达高峰，随后血红蛋白上升，一般 2个 月左右恢 复正常。贫血 纠正后 至少需要 继续治疗 3个月 或使血清铁蛋白恢复到 5 0 g L J 以补足贮存铁，否则易 复发。口服铁剂的不 良反应有恶心、上腹痛、便秘、腹 泻和大便颜色变深。如治疗 3 w k 无治疗反应，应检查诊 断是否准确、是否按医嘱服药、有无活动性出血、有否 铁吸收障碍、有否干扰铁吸收和利用的因素存在。该患者 口服琥珀酸亚铁 0 1 g，每 日3 次，2 w k 后症 状明显改善，体力恢复 良好，血红蛋白开始稳步上升，提示治疗有效。但是值得进一步思考的是，该患者服用 阿 司匹林 时间并不 长，且 出血症状也 不严重，但是贫血 已达重 度，两者不平行，是否可 能还 存在其它原 因呢?为此，再次劝说患者打消顾虑，行肠镜检查。结果在升 结肠段发现一出血性息肉，转外科进行手术治疗，杜绝 了恶变隐患。所以，即使患者补铁治疗效果明显，但临 床工作者还是应该有更高的警惕性，不能被假象迷惑，尽早发现疾病 的根源。2)病例 2 女性，1 7岁。因“头晕、乏力 4 年，加重 1 w k 余”入院。患者 l 3 岁初潮，月经量大，时间不规则，可持 续 12 w k，间隔时间亦不规则，平时偶有头晕、乏力，随访血常规时发现有程度不同的贫血，予 口服铁剂后可 好转。本次人院前 2 w k患者来月经，量较平时更多，并 有大量血块，持续 1 0 d仍未结束，遂于妇科医院就诊，予雌激素终止月经，但患者 自觉头晕加重，来我院就诊。查血常规检查示 H h 3 4 g L、R B C 1 5 5 X 1 0 、MC V 6 8 4 上海医药2 0 1 1 年第3 2 卷第1 期 fl、P L T 3 8 71 0 L，为重度贫血，遂收入院。患者平时 无偏食。体检见神志清、精神萎，重度贫血貌，动则气促；全身皮肤及 睑结 膜苍 白，皮肤巩 膜无黄染，颈部 可触及 小淋 巴结，质软、无 压痛；颈软，气 管居 中，甲状 腺无 肿大；两侧呼吸运 动正 常对称，两肺 呼 吸音 清晰，未 闻 及明显 的干湿 哕音；H R 1 1 0次 m i n，心律齐，各瓣膜 区 未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及；四肢活动正常，双下肢无水肿，N S(一)。诊断分析：根据以上临床表现 以及人 院后相关检查，该患者 缺铁性贫血诊断 明确，病 因考 虑是功能性 子宫 血所致。虽然病 因明确，但 由于治疗 困难，子宫大量 出 血难 以完全控制，导致 患者缺铁性 贫血反复发作，达 到 极重度贫血的程度，并且 出现心功能受 损的表现。治疗：该患者的当务之急是快速提高血红蛋白，缓 解重度 贫血导致 的临床症 状。由于患者 此前 对 口服铁 剂 的不 良反应难以承受，不 能坚持治疗，故选 择静脉应 用 氢氧化铁蔗糖复合物作为治疗药物。注射铁 剂一般仅 限用 于不能耐受 口服铁 剂、有消化 道疾病如溃疡性结肠炎或局限性回肠炎等口服铁剂会加 重症状者、胃肠道铁吸收障碍者及不易控制的慢性出血 失铁量超过肠道所能吸收的铁量患者 p 。右旋糖酐铁为 常用 注射铁剂，每 1 m L含铁 2 5 或 5 0 m g，首次 2 55 0 mg 深 部 肌 内注射，如无 过敏 反应，次 日5 0 1 0 0 mg，每 13 d注射 1 次，直 至总需 量。肌 内注射 后约 6 5 于 7 2 h内被吸收，但血红蛋 白上升并不 比口服快。局部 注射处皮 肤可 因铁污染 而发黑，甚至 发生局部肿瘤 和引 流淋巴结肿痛；5 的患者有全身反应，包括头痛、面部 潮红、关节肌肉疼痛和发热等过敏反应症状。因此，注 射铁剂应严格掌握指征。注射铁剂总量可按下列公式计 算：补铁总剂量(m g)=正常 H b(d L)一患者 H b(d L)3 0 0+(5 0 0 1 0 0 0 o 氢氧化铁蔗糖复合物是一种常用静脉用铁剂，每 1 m L含 铁 2 0 m g，总补铁 量(m g)=目标 H b(g L)一 患者 Hh(，I J)x体重(k g)x 0 2 4+贮存铁(m g)I4】。其 中，对体重 3 5 k g 者，目标 H b=1 5 0 g L，贮存 铁量=5 0 0 m g；对 体重 3 5 k g者，目标 H b=1 3 0 d L，贮 存 铁 量=1 5 m g k g(体 重)。氢 氧化 铁 蔗糖 复合 物需 与 0 9 生理盐水混合，以滴注或缓慢注射的方式静脉给药。根据 H h 水平每周用药 23次，剂量为 f 51 0)m I J，次(1 0 02 0 0 m g 铁)。给药频率应不超过每周 3 次。第一 次治疗前，用 12 5 m L进行测试，如果在给药 l 5 m i n 后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。由于氢 氧化铁蔗糖复合物不含右旋糖酐，故较少发生过敏反应，并且几乎完全通过网状内皮系统摄取，不沉积在肝内，从 而避免 了肝损伤。该 药更多情 况下用于血透 引起 的铁 缺乏症，在单纯缺铁性 贫血患者 中应 用不多。因为本例 患者情况特殊，所以选择 了该静脉制剂进行补铁，效果 上海医药2 0 1 1 年第3 2 卷第1 期 临床指 导 较好，患者的血红蛋 白得到安全、快速 的提升。3)病例 3 男性，l 7岁。困“乏力、头晕、活动耐力下降 4 d”入 院。患者人 院前 4 d无 明显诱 因即开始 出现头晕、乏 力，自觉 活动如跑步耐 力 明显 下降，并有腰酸、下肢 肌 肉酸痛，否认 尿色异 常，否认偏食，起 病前无发热、无 上呼吸道感染症状，无黑便，无外伤H 1 血史。患者 4 个 月前曾在我院行常规体检，当时 H b 1 5 6 g L，因幽门螺 杆菌(H p)阳性，予枸橼酸铋钾治疗约 1 w k 余。患病 以来精神可，胃纳、睡眠正常，大、小便正常，无体重 明显下 降：体检见神志清、精神可，营养好，发育正 常，自主体位，步入病房，能合作查体，对答切题；全身皮 肤及睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未 扪及肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；两肺呼吸 音清晰，未闻及明显的干湿哕音；H R 9 6次 m i n，心律 齐，各 瓣膜 区未闻及病理性 杂音；腹平 软，无压痛、反 跳痛，肝肋下未触及，脾肋下 刚触及，质 软；。肾区 叩击 痛 阴性；四肢活 动正 常，双 下肢 无水肿，N S(一)。实 验室检 查示，血 常规 WB C 6 9 0 1 0 I J，R B c 2 4 4 1 0 L，Hb 5 6 g L，MCV 8 9 8 fl，MCHC 3 3 3 g L，N 5 2 7 ，L 3 4 3，M 1 1 7，E 1 3，P L T 1 5 2 1 0。L；血清铁 4 5 IL m o I L，总铁 结合力 4 8 8 t m o L，铁饱和 度 9，铁 蛋 白 2 1 1 0 p g L；叶酸 1 8 3 n m o l L，V i t B l 2 1 7 8 p m o l L。骨 穿见增 生性 骨髓象，以红系、巨核 系为著 粒系有 成熟 障碍部分伴退行性变化，红系部分有双形性改变，铁染 色示有缺铁表现。诊断分析：这是 1 例年轻 男子重度贫血 患者，根据 铁代谢及骨髓铁染色结果，缺铁性贫血诊断成立，但病 因学检查有些困难，因患者没有任何急、慢性失血的表 现，营养摄人均衡且没有素食 习惯，肿瘤筛查也未有提示，P E T C T结果 阴性。考 虑到该 患者 是一名 面 临升学 考试 的学 生，长期 的紧张和压力可能会导致一些疾病的发生，行 胃镜检查果然发现 胃窦炎(充血渗 出型，中度)、十二 指肠球部溃疡(疤痕期)伴黏膜炎症，H p(+)。H p 感染与缺铁性贫血 的关系越来越为各 国学者所重 视。多个临床研究 中心发现，H p 感染是造成或加重铁营 养不良的因素，但有关发病机制尚不明确，可能为：(1)铁吸收减少。H p 感染使胃液中 F e 、F e 水平下降，非 血红素铁 吸收减 少。H p 感染会引起萎缩性 胃炎，胃酸减 少，铁 吸收减少。十二指肠溃疡也可干扰铁 的吸收。(2)铁需求增加。H p需要宿主提供铁维持和促进其生 长，从 而增加机体对铁的需求。(3)铁流失增加。H p 感染使胃 和十二指肠黏膜功能紊乱，引起铁和含铁蛋白流失。死 亡的 H p中的铁随粪便排出体外亦是铁流失的原因之一。(4)H p细胞膜外侧发现铁抑制蛋白，干扰铁正常代谢 j。但并非所有 H p感染者均发生缺铁性贫血，H p 感染 与缺铁性贫血并非单一因果关系，可能还存在其它机制 8 0 妇 或影响因素，有待进一步研究。单纯补铁或抗 H p 治疗 对 部分 患者能 纠正贫 血，但速 度慢，加用 抗 H p 药物 后 可提高机体对铁剂 的治疗反应，提高铁剂治疗效 果。对 于无 明确病 因的缺铁性 贫血患者，应考虑 H p 感染的可能，此 时抗 H p 治疗 可能 L I；b 铁具 有更重要 的意 义。该患者 即在正规抗 H p 治疗的同时进行补铁治疗，疗效令人满意，血红蛋白很快就明显上升，返回学习岗位。从以上病例可以看出，虽然缺铁性贫血不是十分严 重的疾病，但是误诊、误治的话同样会给患者带来不必 要的痛苦。认真分析每一个患者的不同特点，选用合适 的治疗药物，才能得到最满意 的疗效。参考文献 1】陈灏珠，杨秉辉，廖履坦，等 实用内科学 M 第 1 2 版 北京：人民卫生出版社2 0 0 5：2 3 4 3 2 3 4 8 【2 杨真，罗海吉 缺铁性贫血及补铁剂研究进展 J 国外 医学卫生学分册，2 0 0 6，3 3(2)：9 0 9 3 3 许佳仁，孟丽娟 老年缺铁性贫血的诊断和治疗 J 实用老年医学，2 0 0 9，2 3(3 1：1 7 0 1 7 3 4】G u r a l n i k J M，E i s e n s t a e d t R S，F e r r u c c i L，e t a 1 P r e v a l e n c e o f a n e mi a i n p e r s o n s 6 5 y e a r s a n d o l d e r i n t h e Un i t e d S t a t e s：E v i d e n c e f o r a h i g h r a t e o f u n e x p l a i n e d a n e mi a J B l o o d，2 0 0 4，1 0 4(8)：2 2 6 3-2 2 6 8 5 顾掌生 幽门螺杆菌感染与胃外疾病 J 中华内科杂志，2 0 0 0，3 9(4)：2 7 7-2 7 8 (收稿 E l 期：2 0 1 0 0 5 2 0)免疫性血细胞减少症常用免疫抑制剂的合理选用 陈勤奋李佩陈字(复旦大学附属华山医院血液科 上海 2 0 0 0 4 0)中图分类号：R 9 7 3 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 6 1 5 3 3(2 0 1 0)0 1 0 0 0 9 0 4 贫血、血小板 减少 以及粒细 胞减 少等血细胞减 少症 原因众多，临床上常见，其中许多血细胞减少源于免疫 异常，称之为“免疫性血细胞 减少症”。由于引起免疫性 血细胞减少症 的异常免疫机制包 括体液免疫异 常和细胞 免疫异常，故在进行免疫抑制治疗时应明确免疫异常的 类型，从而有针对性地合理选用免疫抑制剂。1 体液免疫异常介导的血细胞减少症 病例 1 女性，3 5岁，因“牙龈 出血 1 w k、皮肤 瘀斑 3 d”人 院。查体：T 3 7 o C，P 8 8 次 m i n，R 1 8 次 m i n，B p 1 8 1 0 k P a；神清，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄 染，皮肤可见散在瘀点瘀斑，口腔上腭黏膜可见出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；咽不红，扁桃体不大；双 肺 呼吸音清，未 闻及干湿性 哕音；心率 8 0 次 m i n，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛 及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，N s(一)。实验室检查：血常规 WB C 1 7 3 1 0 L，分类 正常，R B C 2 0 4 X 1 0 L H b 6 8 g L，P L T 41 0 L，网 织 红 细 胞 2 3 ；肝肾功能、血糖、血脂、电解 质、凝血功能、肿 瘤指标均正常；免疫全套检查除 A N A 1：3 2 0(+)外，其余均阴性，C D 5 5、C D 5 9 正常，抗人球蛋 白试验(一)，血小板抗体(+o骨髓涂 片：增生 明显活跃，粒红 比值 减低(1 7 3：1)；粒系比例相对稍偏低且左移，可见粒 系分 裂型；红系增生 活跃，可见簇状 幼红细胞及幼 红细 胞 岛，分类 以中晚幼 红 细胞居 多，可 见双 核型原、早、9 中幼红细 胞及红细 胞有丝 分裂型、H J 小体、嗜碱性 点 彩及脱核障碍。全片巨核细胞 2 2只，其中 2只幼稚型，2 0只颗粒型；所 见骨髓小 粒均为造血细胞。骨髓流式细 胞仪检查未见异常细胞，染色体检查正常。诊断为全血 细胞减少，原因待查。诊断分析：患者尽管全血细胞减少，但网织红细胞 不低、骨髓增生活跃，可以排除再生障碍性贫血(A A)、急性造血功能停滞、溶血危象；患者 C D 5 5、C D 5 9 正常，可 以排除 阵发性 睡眠性 血红蛋 白尿(P N H)；患者 无恶性 造血克隆证据，可以排除骨髓增生异常综合征(M D S)、白血病。在进 一步排除严重营养不 良、转移性肿瘤等疾病 所致全血细胞减少后，结合患者有 A N A(+)、血小板抗 体(+)等 自身免疫指标异常及骨髓巨核系成熟障碍，考 虑 自身抗体介导的免疫相关性全血细胞减少症(I R P)J 可能性大。治疗：给予糖皮质激素泼尼松 1 m g(k g d)、E l 服 和静 脉免疫球蛋 白(I V I G)0 4 g (k g d)、连续 5 d 治疗。患者血象在 2 w k内逐渐好转、3 w k 后恢复正常，从而确 诊患者的诊断为 I R P。在泼尼松逐渐减量的同时，加用 小剂 量 环孢 素(C s A)0 5 3 0 md(k g d)维 持治 疗 以 巩固疗效。体 液免疫异常、即 自身抗体介导 的血细胞减少症包 括以下几种情况 I2 1：1)自身免疫性溶血性贫血(A I H A)，系机体产生了针对成熟红细胞的自身抗体、通过诱导巨 噬细胞吞噬或直接激活补体破坏成熟红细胞而导致的贫 上海医药2 0 1 l q Z 第3 2 卷第 1 期