《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》(2013)解读.pdf

作者单位：中国医科大学附属第一医院呼吸科，沈阳 电子信箱：指南与共识 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南（）解读王玮文章编号：（）中图分类号：文献标志码：摘要：美国内科医师学院近期发表了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）治疗指南，该指南强烈建议持续气道正压（）治疗应作为 患者的初始治疗手段，所有确诊 的超重和肥胖患者应积极减肥，口腔矫治器（）可作为 的替代治疗，手术不作为 的初始治疗，药物不作为 的治疗方法。关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；持续气道正压通气；口腔矫治器 ，：，：，（）（）（）（）：；王玮，主任医师、教授、博士生导师。中国医科大学附属第一医院呼吸科副主任。兼任中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员、中华医学会呼吸病学分会睡眠学组委员、卫生部内镜诊疗技术专家组成员，辽宁省第六批“百千万人才工程”百人层次。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，进而引起全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多种并发症。近年来的研究表明，与难治性哮喘、难治性高血压、胰岛素依赖密切相关 ，而且 睡眠研究室经过 年的随访，发现被调查者的睡眠呼吸暂停低通气指数（）从 次 升高到 次 ，肥胖和习惯性打鼾者 升高明显，疾病的这一进展性使尽快明确 病理生理学机制和合理治疗显得尤为重要，所以关于 的诊治越来越成为探讨的焦点。年我国发表了 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（修订版），从概念、临床评估、病情分级和治疗角度对 年指南进行了更新，但并未对 治疗给出详细的分析 。治疗应基于患者的症状、病情严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择，目前常用的治疗方法主要包括持续气道正压通气（）、手术、口腔矫治器、减肥等，各种治疗方法的适应证还没有完全统一，而且疗效的研究数据有限，缺乏系统的比较，因此给临床上 的治疗带来了许多困惑。年美国内科医师学院（）总结了 年 发表的所有相关文献，发布了 治疗指南（以下简称 版指南）。该指南是基于 治疗的以下问题进行总结的：（）成人 不同治疗方法的疗效如何？患者的临床特征或病情严重程度是否有助于治疗选择或预测治疗成功？（）对于非手术治疗患者，其治疗依从性与哪些因素相关？（）提高治疗依从性是否改善临床预后？带着这些问题，笔者将结合指南和自己的体会与大家一起解读 版指南。不同治疗方法的比较 通气治疗 通气即用面罩持续将正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期因处于正压状态而不出现塌陷，从而治疗 。年 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（修订版）首次明确指出，无创 是成人 患者的首选治疗方法，同时对适应证做出了相应修正。到目前为止，的无创 治疗是探讨最多的。经过比较分析，版指南发现与未用 组相比，治疗可以明显改善 患者 嗜睡量表（）评分，降低 和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，因此推荐其作为 的初始治疗（强推荐，中级别证据），但长期 治疗对心血管疾病、病死率的影响及是否提高生存质量证据不足。对于 的治疗途径应选择经口还是经鼻、需不需要带湿化的比较仅有几个小型临床研究，且结果不一致，尚不能得出确定结论。由于不同患者消除睡眠呼吸暂停时所需的气道正压通气压力不同，因此恒定的 会给患者带来不适，所以研究人员研制了不同类型的气道正压通气方式：（）自动 （）：当阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气发生时，发生呼 吸气流量不同程度下降，能够自动监测并分析患者鼻罩内或管道内气流、压力变化，感知患者的呼吸暂停或低通气、气流大小，然后根据气道阻力、睡眠时相、体位的不同由呼吸机内压力传感器自动调节输送不同的升高压力以同步补偿，以消除睡眠呼吸暂停，直到气流量恢复到预设水平。从理论上讲，这种通气方式既能提高疗效又减少持续气道正压通气引起的不适感觉。（）：根据患者需要，在呼气相进行压力释放，在患者呼气开始时暂时降低压力，方便患者呼出，在呼气结束时压力回到设定压力，以增加机器的舒适度。（）双水平气道正压通气（）：与 不同的是，它在患者吸气时施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时通过自动调节，这一正压值明显降低，以利肺内气体排出，使患者呼气更容易，耐受性更好，更为舒适。事实上，这些改良的气道正压通气方式是否给患者带来了更好的疗效呢？国内外的研究结果众说纷纭。版指南系统地分析了相关研究，认为改良的 治疗如 、与 经 典 的 疗效和依从性相似（与 ：中级别证据；与 ：低级别证据）。口腔矫治器（）治疗 是通过前移下颌间接扩大上气道，从而达到治疗效果。个相关的研究表明，患者应用 可以降低 及减低嗜睡程度。但随访 个月的结果发现，在降低 、减少觉醒指数、增加最低血氧浓度方面明显优于 。由于缺乏长期的随访数据，治疗对 相关心血管疾病病死率的影响尚不清楚。另外，究竟哪些患者应选用 、哪些患者选用 更受益仍待解决。所以，对于喜欢 或应用 有副反应的 患者，可作为 的替代治疗（弱推荐，低级别证据）。药物药物治疗 目前仍是空白，一些学者曾尝试应用米氮平、赛洛唑啉、氟替卡松、帕罗西汀、泮托拉唑、激素联合 、乙酰唑胺和普罗替林治疗 ，但结果显示这些药物疗效均不佳。所以 版指南提出，目前情况下药物不该作为 的治疗方法。手术手术治疗 曾非常流行，常用术式包括悬雍垂腭咽成形术（）、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式等，但目前的研究结果发现，手术治疗优于 治疗的证据不足，且其风险高、与严重不良反应有关，权衡之后认为手术治疗不足以表明治疗获益，因此不应该作为 的初始治疗。其他治疗（）减肥：肥胖是 的高危因素，已有证据表明强化减肥方案可以有效降低肥胖患者的 、改善呼吸暂停症状，因此，应鼓励肥胖（体重指数 ）患者减肥（强推荐，低级别证据）。（）关于体位治疗、口咽锻炼等其他治疗方法的研究数据太少，指南中没有给出结论。预测和改善 治疗的依从性虽然 治疗是 患者的首选，但并非所有的患者都能耐受 。等 对接受 和 治疗的患者进行问卷调查，发现 例随访患者中，主观依从性为 ，客观依从性 年 月第 卷第 期中国实用内科杂志为 ，与依从性相关的最重要因素是白天嗜睡的改善和 对睡眠满意度的影响。等 也以电话访问形式调查了天津市 患者使用 的时间，发现只有一半患者愿意接受此项治疗，有一半患者不愿意或是放弃使用 ，依从性低的主要原因是患者无法适应戴着 呼吸机睡觉。那么，究竟通过哪些因素可以预测患者的依从性呢？有学者曾尝试通过一个使用 周试验数据的简单预测方程识别 治疗 的依从性。通过随访 年的 个研究发现，依从性与 、评分正相关，高 和 评分可预测更佳的 依从性，提示病情重者依从性佳（中等级证据），年轻、打鼾、低 压力、高体重指数、高平均血氧饱和度、困倦可能也是 依从性的独立预测因素（低等级证据）。遗憾的是，对于 的依从性尚无法预测。为改善患者对 的依从性，医护人员不仅需要熟悉 ，还要了解患者依从性差的原因，并且对患者进行相关的健康教育、电话随访。虽然目前的研究结论不一，但已有研究发现 个月的电话随访可增加患者使用 夜，提示电话随访可能有益，还需要更多的临床数据支持。治疗的副反应 治疗的副反应 不 多 见：的 治疗有短暂的副反应，如鼻部刺激、口干、鼻干、腹胀等，通过调整和（或）终止治疗会减轻；常见的副反应有牙齿松动、牙冠损伤、颞下颌关节疼痛，但尚无长期的研究结果；出现副反应最严重的是手术，包括死亡、出血、神经麻痹、构音障碍、吞咽困难等；减肥治疗的长期副反应还没有报道。总之，版指南对 的治疗进行了比较详细的分析、对比，对肥胖的 患者鼓励减肥，推荐 作为 的初始治疗，高 和 评分提示患者有更佳的 依从性，对于已经进行 治疗的 患者，临床医生应关注其治疗依从性和疗效评估。从这一指南可以看出，的治疗仍然缺少循证医学方面的依据，尤其是长期的治疗、随访结果。因此，积极开展多中心大样本研究，加强国际协作，总结出我国 患者不同治疗方法的数据，将会促进我国睡眠呼吸病学的发展。参考文献 ，：，：，（）：中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（年修订版）中华结核和呼吸杂志，（）：，：，（）（），（）：，（）：，：，：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，：，：，：，（）：收稿本文编辑：张建军