原发性肝癌的辨证论治进展.pdf

书书书2007 年第 27 卷 2 月第 2 期 河 南 中 医HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE February 2007VOI.27 NO.2文献综述!原发性肝癌的辨证论治进展侯 俐，方肇勤（上海中医药大学，上海 201203）关键词：原发性肝癌；中医药疗法；频数分析中图分类号：R273.935.7 文献标识码：A 文章编号：1003-5028（2007）02-0078-04 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病隐匿，进展迅速，恶性程度高，生存期短，死亡率高。当前，对原发性肝癌的治疗仍以手术为首选，但在临床病例中，大多数患者已无手术指征，不适宜根治性切除。近年来，中医药治疗原发性肝癌取得了可喜的成果，其在改善患者的生存质量、延长生存期、控制病情发展等方面起到重要作用，日益受到重视和肯定。现将近年来中医药治疗原发性肝癌的进展分析如下。!研究方法采用因特网检索重庆维普中文期刊数据库与手工检索相结合的方法。纳入文献标准：1996 2003 年国内公开发表的有关原发性肝癌临床文献报道。排除文献标准：!转移性肝癌；个案报道；#单方验方。摘录有关数据，进行统计分析。统计方法：主要采用排序、频数等统计方法。#结果#.!有关原发性肝癌的常见证候1 18如表 1 所示，最常见的类型是气滞血瘀证，其次是肝胆湿热证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证、肝气郁结证，再次有阴虚内热证、气阴两虚证、正虚瘀结证、热毒内蕴证、血瘀脾虚证、肝热血瘀证、肝盛脾虚证。从表 1 可以看到，血瘀出现 4 处，频次合计为 17 次；脾虚出现 4 处，频次合计为14 次；气滞（郁、郁结）出现 3 处，频次合计为 20 次。表!肝癌的常见证型记载次数及频率次（%）证型气滞血瘀肝胆湿热肝肾阴虚肝郁脾虚脾虚湿困肝气郁结阴虚内热气阴两虚正虚瘀结热毒内蕴血瘀脾虚肝热血瘀肝盛脾虚频次11865542222222频率68.850.037.531.331.325.012.512.512.512.512.512.512.5 以上涉及肝气郁结（含肝郁、肝盛、气滞）的频次为 22次；脾虚（含气虚、正虚）18 次；肝血瘀阻（含血瘀、瘀结）15次；湿邪（含湿热、湿困）13 次；邪热（含热毒、肝热、内热、湿热）12 次；肝肾阴虚（含阴虚、气阴两虚）10 次。#.#有关原发性肝癌的治则1 18与证候对应，最常用的治则是健脾益气、疏肝理气、活血化瘀、清热解毒，其次为软坚散结、和胃消导、补养肝肾，再次为清肝利胆、补肾健脾、滋阴清热、益气养阴、利湿行水。如表2 所示。表#常用治则的记载次数及频率次（%）治则健脾益气 疏肝理气 活血化瘀 清热解毒 软坚散结 和胃消导 补养肝肾 清肝利胆 补肾健脾 滋阴清热 益气养阴 利湿行水频次3530202094322222频率62.553.635.735.716.17.15.23.53.53.53.53.5 以上涉及健脾益气（含益气、健脾）39 次；疏肝理气 30次；活血化瘀（含软坚散结）29 次；清热解毒（含清肝、清热）24收稿日期：2006-10-09基金项目：上海市卫生局资助项目（编号：2004J003A）作者简介：侯俐（1976-），女，山东临沂人，硕士学位，在读博士研究生。次；滋阴补肾（含补养肝肾、补肾、滋阴、养阴）9 次。#.$原发性肝癌常用药物1 18共收集方剂 97 首，涉及用药 163 味，常用药物是在常用方剂逍遥散、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、参苓白术散等基础上化裁而来。其中用药频次 22 次以上者 13 味，是最常用的药味；使用频次在 11 次以上者 16 味，是较常用的药味。如表3、表 4 所示。87第 27 卷 第 2 期 侯俐等：原发性肝癌的辨证论治进展 Vol.27 No.2表 3 肝癌最常用药使用次数及频率次（%）药物白术茯苓蛇舌草黄芪半枝莲柴胡甘草丹参当归党参鳖甲赤芍麦芽陈皮频次6560424239373433323127242322频率67.061.943.343.340.238.135.134.033.032.027.824.823.722.7表 4 肝癌较常用药使用次数及频率次（%）药物 薏苡仁白芍莪术太子参枳壳郁金桃仁茵陈丹皮猪苓穿山甲泽泻八月扎川楝子枸杞子频次211919191919151515141412121212频率21.619.619.619.619.619.615.515.515.514.414.412.412.412.412.4 经整理，可以看到常用中药涉及以下几类：健脾益气：太子参、党参、黄芪、甘草、白术。疏肝理气：柴胡、枳壳、八月扎、川楝子、陈皮。活血化瘀：丹参、当归、赤芍、莪术、郁金、桃仁、丹皮、穿山甲。利水渗湿：茯苓、薏苡仁、茵陈、猪苓、泽泻。清热解毒：白花蛇舌草、半枝莲。养阴补血：鳖甲、枸杞子、白芍。2.4 原发性肝癌常见证型的用药1 18有关报道中，辨证分型尚未采用统一的标准，一些常见证型如气滞血瘀证、肝胆湿热证和肝肾阴虚证的用药规律如表 5 7 所示。气滞血瘀证中，使用次数在 5 次以上者 5 味，3 4 次者7 味，如表 5 所示。表 5 气滞血瘀证常用药味使用次数及频率次（%）药物丹参郁金蛇舌草玄胡赤芍枳壳莪术柴胡半枝莲桃仁丹皮三棱频次655554444333频率7562.562.562.562.550.050.050.050.037.537.537.5 表 5 中，活血化瘀有丹参、郁金、玄胡、赤芍、莪术、桃仁、丹皮、三棱；疏肝理气有枳壳、柴胡；清热解毒有蛇舌草、半枝莲。肝胆湿热证中，使用次数在 5 次以上者 6 味，4 次者 4味，2 次者 5 味，如表 6 所示。表 6 肝胆湿热证常用药味使用次数及频率次（%）药物栀子半枝莲大黄茵陈白术茯苓车前子 蛇舌草猪苓甘草龙胆草黄柏泽泻黄芩大腹皮频次655555444422222频率754040404040323232322525252525 表 6 中，清热解毒有栀子、半枝莲、大黄、蛇舌草、龙胆草、黄柏、黄芩；利水渗湿有茵陈、茯苓、车前子、猪苓、泽泻、大腹皮；健脾益气有白术、甘草。肝肾阴虚证中，使用次数在 3 次者 4 味，2 次者 9 味，如表 7 所示。表 7 肝肾阴虚证常用药味使用次数及频率次（%）药物生地黄熟地黄山茱萸丹皮党参茯苓枸杞子鳖甲龟板沙参山药泽泻白术频次3333222222222频率42.942.942.942.928.628.628.628.628.628.628.628.628.6 表 7 中，养阴补血有生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、鳖甲、龟板、沙参；健脾益气有党参、山药、白术；活血化瘀有丹皮；利水渗湿有茯苓、泽泻。2.5 原发性肝癌辨证用药的理论依据1 21素问刺法论 曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”景岳全书 曰：“凡脾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”医宗必读：“积之成也，正气不足，而后邪气居也。”肝癌的常见症状有纳减、乏力、消瘦、腹胀、腹泻、黑便等，都属于中医“脾虚”范畴。脾胃虚弱是肝癌的根本，健脾理气是治疗肝癌的关键。从本文统计可知，白术、茯苓、黄芪、柴胡等健脾理气药在气滞血瘀证及肝胆湿热证的使用频率较高。现代药理研究证实，健脾理气药能改善患者的免疫状态，在一定程度上抑制或延缓肿瘤的生长、增殖和转移，提高 T 淋巴细胞的功能以及拮抗 T 抑制细胞，同时对 NK 细胞有调节作用，对肝细胞有一定的保护作用。清热解毒法是主要的攻法之一，是针对肿瘤具有“热毒”的病机特点的。现代药理证实，清热解毒药具有抗癌作用，能直接作用于癌细胞，提高机体免疫功能，增强抗癌能力。从本文统计结果可以看出，白花蛇舌草及半枝莲在肝胆湿热证及气滞血瘀证中使用频率较高，是治疗肝癌的常用药味。肝癌患者多数有肝脾肿大、癌肿块、肝区刺痛、舌质紫黯或见瘀斑，呈现血瘀之证，此时当运用活血化瘀药。如表 5所示，丹参、莪术、三棱、赤芍、桃仁等活血祛瘀药出现频次较高，是治疗肝癌气滞血瘀证常用的药味。现代药理研究证实，丹参、莪术、三棱等活血化瘀药具有改变或恢复机体免疫的自身稳定性作用，有促进癌细胞凋亡作用。肝癌患者有时可见身目俱黄，经久不退，恶心纳差，口苦咽干等症状，表现为肝胆湿热证，是肝癌临床常见证型之一，常用药味为栀子、茵陈、车前子等。病至晚期，出现胁肋隐痛、低热、消瘦、头晕目眩等症状，当以滋补肝肾为主，常用药972007 年第 27 卷 2 月第 2 期 河 南 中 医HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE February 2007VOI.27 NO.2味为生地黄、熟地黄等。2.6 原发性肝癌常用药物的性味、归经分析原发性肝癌常用药物如表 3、表 4 所述，对其性味及归经进行分析（依据 21 世纪课程教材 中药学），其结果如表 8、表 9 所示。表 8 肝癌常用药物的性味频率次（%）性味苦寒甘辛频次1817129频率64.360.742.932.1 通过对肝癌常用药物的分析，苦、寒药使用频率较高。中药学 认为，苦“能泄、能燥、能坚”，有破血消疒徵的作用；在抗肿瘤的实验研究中发现，对肿瘤细胞有抑制活性的药物大部分是寒凉药。表 9 肝癌常用药物的归经频率次（%）归经肝脾胃心肾频次1715987频率60.753.632.128.625 掌握归经，有助于提高用药的准确性，正如徐灵胎所说：“不知经络用药，其失也泾”。如表 9 所示，肝癌常用药物以归肝、脾经者出现频率较高，说明在治疗中有意识地选用一些入肝经的药物有助于提高疗效，引药归经，直达病所。又由于脏腑经络在生理上互相联系，在病理上互相影响，因此，在临床用药时并不单纯使用某一经的药物。且古人有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之谓，从理论上讲，归肝、脾经的药物治疗肝癌时可获良效，在实际临床用药时也体现了这一点。2.7 中晚期肝癌患者常用药物的应用规律肝癌患者早期症状、体征不明显，大多数患者一经确诊，已进入中、晚期。所以，关于中晚期肝癌治疗方面的文献较多。在本次所统计的文献中，明确论述中晚期肝癌的有 43篇文章，共 77 首方剂。经统计，使用次数在 16 次以上者 14味，如表 10；使用次数在 9 次以上者 16 味，如表 11 所示。表 10 中晚期肝癌最常用药味使用次数及频率次（%）药物白术茯苓蛇舌草黄芪柴胡半枝莲当归丹参党参甘草白芍赤芍鳖甲郁金频次4943353528282624242317161616频率63.655.845.545.536.436.433.831.231.229.922.120.820.820.8表 11 中晚期肝癌较常用药味使用次数及频率次（%）药物麦芽陈皮太子参 薏苡仁茵陈枳壳丹皮桃仁猪苓泽泻川楝子 穿山甲 八月扎半夏枸杞子莪术频次1513131212111111111010109999频率19.516.916.915.615.614.314.314.314.313.013.013.011.711.711.711.7 从上表可以看出，中晚期肝癌的治疗仍以白术、茯苓、柴胡、黄芪等健脾理气药使用频率为最多。有所不同的是，中晚期肝癌常用药较表 3、表 4 中常用药物多出了丹皮、半夏两味药，且郁金的使用频率增高，说明中晚期肝癌在用药方面加强了消肿散结、活血散瘀的作用。3 讨论原发性肝癌属于中医“疒徵瘕积聚”、“肝积”、“臌胀”等范畴，其病因病机十分复杂，涉及脏腑气血亏虚、脾虚湿聚、痰凝血瘀以及六淫邪毒入侵、邪凝毒结、七情内伤、情志抑郁等，致使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。统计结果表明，肝癌证候涉及肝气郁结的频次为 22 次；脾虚18 次；肝血瘀阻15 次；湿邪13 次；邪热12 次；肝肾阴虚10 次。相应的治法涉及健脾益气 39 次；疏肝理气 30 次；活血化瘀 29 次；清热解毒 24 次；滋阴补肾 9 次。临床流调发现：肝癌常见证候依次为肝血瘀阻、脾气虚、肝郁气滞、脾虚湿阻、肝胃不和、脾胃湿热、肝阴虚、肾阴虚等22 24。本次文献统计结果与此相似。据有关报道，原发性肝癌治疗用中药达 163 味，常用的为白术、黄芪、党参、太子参、甘草、麦芽；柴胡、陈皮、枳壳、八月扎、川楝子；当归、赤芍、郁金、桃仁、穿山甲、三棱、莪术；白花蛇舌草、半枝莲；薏苡仁、茯苓、猪苓、茵陈；鳖甲、生地、枸杞子、白芍等。由此可知，健脾益气、活血化瘀、清热解毒类药物是原发性肝癌的常用药类，与治则基本一致。其中，白术、茯苓、黄芪等健脾益气药频次居前，说明治疗原发性肝癌重视调理脾胃，正如张仲景所说：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。张元素在 治法机要 中也提到“故治积者，当先养正则积自除但令其真气实，胃气强，积自消矣”。参考文献：1 陈乃杰，金源.中医辨证配合放射治疗原发性肝癌的临床观察J.肿瘤，1998，18（4）：299.2 王天保，范言磊.辨证施治原发性肝癌 153 例 J.中医研究，1999，12（6）：46-47.3 熊墨年.辨证治疗中晚期原发性肝癌的临床观察 J.山东中医药大学学报，1999，23（5）：347-348.4 李金昌.中医辨证配合介入治疗原发性肝癌的临床观察 J.广东医学，2001，22（3）：263-264.5 魏琳，杨晨光.中医辨证与辨病相结合治疗晚期原发性肝癌 52 例J.陕西中医，2002，23（7）：585-586.6 陈伟，钱力兰，王昌俊，等.“钱氏肝癌方”加减治疗 53 例原发性肝癌的临床观察 J.上海中医杂志，1998，（4）：146.7 朱超林，高建荣.益气健脾剂治疗中晚期原发性肝癌的疗效观察J.中医研究，1997，10（2）：39-40.8 林宗广.健脾消疒徵方治疗脾虚型中晚期原发性肝癌 36 例临床疗效观察 J.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5（4）：202-204.9 彭轶霞.消肝积汤治疗原发性肝癌 50 例 J.陕西中医学院学报，2001，24（4）：38.10 谭志强，张作军，黄智芬.异功散加减为主治疗!期原发性肝癌082007 年第 27 卷 2 月第 2 期 河 南 中 医HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE February 2007VOI.27 NO.228 例 J.四川中医，2000，18（11）：23-24.11 李雅玲，张淑萍.中医健脾理气法治疗原发性肝癌 127 例疗效观察 J.天津中医，2000，17（5）：12.12 张国熙.三甲护肝汤治疗 25 例中晚期肝癌的体会 J.甘肃中医，1996，9（1）：26-27.13 冯秀国，计磊.扶正消积汤治疗肝癌 38 例临床分析 J.实用中西医结合杂志，1998，11（2）：123.14 任剑，朱丽娟.中药为主治疗中晚期原发性肝癌 30 例临床观察J.江西中医药，1999，30（5）：21.15 张淑萍，王毅军，聂福华.中西医结合治疗原发性肝癌 J.山东中医杂志，2003，22（10）：614-615.16 龙浩，陈黎莉，王晓.中西医结合治疗晚期肝癌65 例 J.江西中医药，2003，34（7）：29-30.17 潘明继，潘云苓，刘景荣，等.中西医结合 4 种疗法治疗 120 例中晚期原发性肝癌的比较观察 J.中医杂志，1998，39（2）：95-96.18 高春玲，翁志成，章志勇，等.中西医结合治疗中晚期肝癌 30 例临床观察 J.中国医师杂志，2002，4（9）：1030-1032.19 陈德溯，方肇勤.中药治疗原发性肝癌中晚期的药味频率分析J.辽宁中医杂志，2002，29（4）：187-189.20 李永健，方肇勤，邸若虹.2492 例肝癌辨证分型临床报道的统计分析 J.中国中医基础医学杂志，2001，7（6）：69-71.21 潘敏求，曾普华，潘博.中医药治疗中晚期原发性肝癌的规律探析 J.中医药学刊，2003，21（10）：1641-1642.22 方肇勤，李永健，唐辰龙，等.2060 例原发性肝癌患者证候特点分析 J.中医杂志，2004，45（1）：53-54.23 李永健，方肇勤，唐辰龙，等.2060 例原发性肝癌中医证候分布规律的临床流调研究 J.中国医药学报，2003，18（3）：144-146.24 方肇勤，李永健，管冬元，等.原发性肝癌中医辨证标准的建议J.上海中医药杂志，2003，37（5）：11-13.（编辑：蒋士卿）糖尿病中医治则治法研究概况王树强（宁河县芦台医院，天津 宁河 301500）关键词：糖尿病；中医治则；中医治法；综述中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1003-5028（2007）02-0081-03 糖尿病是遗传因素与环境因素长期作用导致的一种内分泌代谢紊乱性疾病，主要是糖、脂肪、蛋白质三大代谢的紊乱，以慢性高血糖为特征，临床表现常被描述为“三多一少”。据世界卫生组织（WHO）统计，2 型糖尿病（2-DM）患者已占糖尿病人的 85%左右，在我国逐年增加的趋势尤为明显。对于糖尿病的综合治疗，近年来已经逐步成为临床治疗的趋势，而中医药已经成为综合治疗的重要组成部分。糖尿病属中医学“消渴”范畴，中医治疗该病多从整体出发，辨证论治，具有疗效稳定、毒副作用少等优点，这也决定了在治疗糖尿病方面，中医治则治法的灵活多样性和中医药应用的广泛性。现将有关中医中药治疗该病的治则治法研究概况综述如下。!益气滋阴用于气阴两虚型糖尿病。消渴日久，津液被耗，阴虚及气，气阴两虚而成。本草经疏 曰：“脾得补而中自调，消渴者，津液不足之候也。气回则津液升，津液长则渴自止也”。秦兴华1依据 临症指南 之“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，用黄芪、太子参、淮山收稿日期：2006-10-15作者简介：王树强（1970-），男，天津宁河人，主治医师。药、黄精、生地、麦冬等益气滋阴之品，治疗 43 例，显效 22例，有效 18 例；谢宏赞等2用甘温和养法治疗阴阳两虚型糖尿病 30 例，显效 13 例，有效 12 例，有效率为 83.3%；尹翠梅3将已经确诊的 118 例糖尿病血管病变患者用糖脉康胶囊治疗 80 例，探讨益气滋阴法治疗 2 型糖尿病血管病变的机理和疗效，结果显效 29 例（36.25%），有效 42 例（52.20%），无效 9 例（11.25%），有效率为 88.75%；潘爱英等4用自拟以黄芪、麦冬、鹿角胶、玄参、生地、山药、天花粉等益气滋阴中药为主的方剂，加减治疗 2 型糖尿病，探讨益气养阴类中药配伍对 2 型糖尿病的疗效，结果有效率为 88.8%；乔尚军等5用自拟益气养阴汤治疗 2 型糖尿病 56 例，显效40 例，有效 13 例，有效率为 94.64%；吴忆等6以太子参、黄芪、生地、麦冬等益气滋阴之品，治疗 67 例气阴两虚型糖尿病，疗效肯定。#养阴清热用于肺胃热盛型糖尿病。多由于素食肥甘厚味，积热内蕴，胃火炽盛，灼伤阴液所致。王东红7依据刘河间之“消渴之病，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太盛”。用元参、生地、葛根、地骨皮、山药等养阴清热为主之品，治疗 68 例，显效 43例，占 63.2%，有效 22 例，有效率为 95.6%；黄国荣8以黄连、生地、玄参、麦冬、石膏等清热养阴生津之品，治疗 2 型糖18