肝转移癌的介入治疗.pdf

生堡逍丝苤盍；Q!生!旦筮；i 鲞筮!塑堡垡!旦g!z2 1 1 11y!：；!盥!：!肝转移癌的介入治疗钱骏肝转移癌在临床上极为常见，在西方国家，肝转移癌和原发性肝癌的比例约为2 0：1，在我国，两者发生概率相近。肝转移癌源于结、直肠癌者最多见，预后不良，平均生存时间仅6 1 2 个月 1 。按现代肝转移癌的治疗观点，可能治愈肝转移癌的方法主要是外科手术治疗(包括肝移植术)，手术后患者平均5 年生存率为2 5 3 5 2 ，但近三分之一患者术后出现肿瘤复发。近年来，随着现代医学的蓬勃发展，尤其是医学影像学诊断技术的日新月异和微创性介入治疗技术的飞跃进步，为综合治疗肝转移癌展现了更为宽广的前景。与外科手术相比，介入疗法并发症少、操作简单、具可重复性和微创性，在局部控制肝肿瘤生长的同时，最大限度地保护肝肿瘤周围正常组织，符合现代肿瘤治疗学的治疗原则。一、经肝动脉化疗栓塞术(T A C E)2 0 世纪8 0 年代初，日本学者首次采用T A c E 对不可切除的肝癌患者进行治疗并取得治疗学上的突破性进展。T A C E 充分发挥了肝动脉栓塞术和化疗药物的协同作用，在破坏肿瘤血供，使肿瘤细胞处于缺氧环境的同时，增加了肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，还延长了化疗药物在肝脏的潴留时间，使药物在肿瘤局部保持高浓度，也使全身不良反应减小。T A C E 适用于治疗(1)不可切除的肝癌；(2)不适于激光疗法(L I T T)治疗的患者；(3)经全身化疗疗效不佳者；(4)肿瘤复发者；(5)外科手术前、后或肝移植术前，用以缩小病灶或减少肿瘤复发。T A C E 的禁忌证包括：(1)肿瘤超过肝脏体积的7 5；(2)肝功能不良、腹水或阻塞性黄疽；(3)白细胞明显减少；(4)严重感染或骨髓抑制；(5)患者一般情况较差。在门静脉阻塞情况下，栓塞前必须确定是否有足够的静脉侧支循环生成。以往，T A C E 主要适用于对肝细胞癌进行治疗，而近年来文献报道，对部分选择性肝转移癌病例进行T A C E 治疗同样能有效抑制肿瘤生长而取得良好疗效，部分肝转移癌对T A C E 的敏感性较高，经治疗后，3 6 的肿瘤病灶萎缩变小，患者平均生存时间为8 6 个月 3 。T A C E 治疗后最常见的临床症状为“栓塞后综合征”，它包括发热、乏力、疼痛、恶心和呕吐，可通过对症处理缓解。T A C E 与其他局部介入治疗方法联用是有效治疗肝转移癌的重要趋势。另据文献报道，有些辅助性治疗方案如基因治疗、免疫治疗、肝动脉内放射性微球治疗、抗肿瘤血管生成治疗等在实验或临床控制肝肿瘤生长及转移方面具有一定的疗效，它们配合T A C E 治疗是否能显著提高患者的总作者单位：4 3 0 0 2 2 武汉，华中科技大学附属协和医院放射科4 4 3 综述体生存率还有待进一步研究。二、射频疗法(R F A)早在2 0 世纪9 0 年代中期，射频波就已运用在治疗肝脏恶性肿瘤方面，随着影像学诊断技术的发展，在掌握了对病灶的准确定位之后，才开展了真正意义上的R F A 疗法。与T A C E 相比，R F A 治疗不受血管结构的影响，使其得到越来越广泛的应用。R F A 治疗是利用射频发生器发出的射频波，通过穿刺针进入肿瘤内部引起电离反应和热效应，造成肿瘤组织蛋白和胶原变性以及凝固坏死。R F A 的适应证包括：(1)治愈可能：当肿瘤直径小于5C I T I 且射频治疗的安全距离(肿瘤边缘凝固性坏死范围)在1c m 以上时，存在治愈可能，它还可与手术切除术联合应用治疗肝脏双叶病灶；(2)姑息疗法：在肝脏局部肿瘤较大时，可采用R F A 控制肿瘤生长；(3)在化疗前或化疗后也可采用R F A 缩小肿瘤体积；(4)在肝移植术前缺乏供体情况下，采用R F A 可减缓肿瘤进展过程并降低术后肿瘤复发率；(5)对神经内分泌肿瘤所致肝转移癌的灭活术。R F A 的相对禁忌证包括：(1)肿瘤直径大于5c m 或肿瘤病灶数目超过5 个；(2)肝外肿瘤转移或患者生存时间估计不足3 个月；(3)肿瘤靠近大血管；(4)严重肝、肾功能不全或明显腹水；(5)术前2周内进行过化疗。O s h o w o 等n 对2 9 例肝转移癌患者进行了R F A 治疗，平均生存时间为3 7 个月，平均3 年生存率为5 2 6，近似于外科手术疗效，但并发症明显减少。另有文献报道，在肿瘤直径较大而不适于外科手术的肝转移癌患者，经R F A 治疗后，平均2 年生存率为6 9，其中4 4 的患者未出现肿瘤复发 5 。经皮肝穿刺行R F A 的并发症如腹腔出血(1 6)、腹部感染(1 1)、胆道损伤(1 0)和肝功能衰竭(o 8)等的总体发生率约为8 9 6 。R F A 与L I T T 相比治疗费用较低，与经皮肝穿刺注射乙醇疗法(P E I)相比治疗次数相对较少且更有效，与冷冻治疗(C S A)相比，其操作时间短，并发症、肿瘤复发率和肝外转移率低，且在R F A 治疗过程中，会同时引起肿瘤周围组织萎缩，避免刺激细胞生长因子释放。由于肿瘤体积缩小，同样也会增加辅助性化疗的疗效。B l o o m s t o n 等 7 1 报道，采用R F A 与T A C E 双介入疗法治疗肝恶性肿瘤(包括肝细胞癌和肝转移癌)，与单独采用T A C E 相比能明显提高患者的总体生存率和平均生存时间，但目前尚少有对较大病例组的观察和对该疗法长期疗效进行研究的报道。三、经皮微波凝固疗法(M C T)M C T 是近年来用于治疗肝恶性肿瘤的另一种介入疗法，它主要利用微波热效应和肿瘤不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。通常情况下，微波治疗的频率为2 4 5 0m H z，微波 万方数据史堡邋丝苤鲞；!生!旦筮；i 鲞筮!塑曼坠旦旦遮!z；!i!y!：；i!盥!：!电极周围水分子在高频电场作用下发生振动摩擦产热，并向周围传导，在极短的时间内达到6 0 1 0 0 的局部高温，使电极周围的肿瘤发生凝固坏死。另外，近年的研究表明，M C T 还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以彻底消灭肿瘤及残存癌细胞，预防肿瘤复发。M C T 的适应证包括：(1)单个病灶直径小于6c m，小于3c m 更佳；(2)肝内病灶少于5 个，每个直径不超过3c m；(3)无肝外病灶或肝外原发病灶已切除；(4)无外科手术指征或需延迟手术及拒绝手术者；(5)凝血酶原活性5 0，血小板计数7 0 1 0 9 L；(6)对于合并肝硬化者，若无顽固性腹水且肝功能为C h i l dA 级或B 级，M C T 亦行之有效。文献报道，对直径约3c m 的肝转移癌进行M C T 治疗，患者平均3 年和5 年生存率分别为4 6 6 2 和1 8 2 9，疗效与外科手术相似口9 。M C T 常见的并发症有：(1)局部中度疼痛；(2)发热，多考虑为肿瘤坏死后的吸收热；(3)转氨酶一过性升高。其他少见的并发症有：胸水、腹腔少量出血或腹水、肝脓肿、针道种植、门静脉血栓形成、低血压(迷走神经反射引起)，并发症发生率类似于R F A。M C T 对直径较大的肿瘤效果较差，通过改进微波仪、采用一次性同时插入多根电极技术、血流阻断技术以及联合T A C E 的方法有望提高其疗效。四、L I T T2 0 世纪9 0 年代中期，V o g l 等 1 0 首次证实激光热能可在肝转移癌患者肝脏深处产生局部定位热损伤而导致肿瘤坏死，同时不影响周围邻近组织。此后，L I T T 技术不断得到改进和发展，包括采用弥散型激光头装置和带有冷却装置的穿刺针等，明显扩大了肿瘤的治疗范围。L I T T 是利用准红外线激光通过光导体，形成较强的光子穿透力和照射能力。在温度达4 0 4 5 时，会引起组织内酶诱导、水肿和细胞膜松解等一系列反应，温度达6 0 时会引起蛋白变性，温度达8 0 时将引起胶原变性，温度超过1 5 0 时则引起炭化。L I T T 治疗肝肿瘤的适应证包括：(1)病灶数目不超过5个，最大直径不超过5c m；(2)肿瘤病灶发生于双肝叶；(3)无肝外转移；(4)外科部分切除术后转移癌复发；(5)正在接受全身或局部化疗的转移癌患者；(6)不适合于外科手术或拒绝外科手术治疗的患者；(7)原先不适于外科手术治疗，经L I T T 后转变成可手术治疗的患者(如左右肝均有转移癌者)，直径小于2c m 的肿瘤经L I T T 治疗后6 个月，肿瘤复发率为1 9，直径大于4c m 的肿瘤，其复发率为4 4。采用K a p l a n-M e i e r 方法统计肝转移癌患者的平均生存时间为4 4 年，1、2、3、5 年生存率分别为9 4、7 7、5 6 和3 7 I n 。L I T T 的并发症诸如胸腔积液(0 8)、肝脓肿(o 7)、胆道损伤(O 2)、腹腔内出血(o 0 5)均不严重，通常情况下毋需特殊处理 1“。磁共振术控制下L I T T 技术被公认为是介入治疗肝转移癌的一种理想方法，具有微创性、定位准确、监控性好、并发症少、肿瘤复发率低、简便易行等优点。与其他局部治疗方法相比较，该疗法不足之处是治疗费用相对较高。L I T T 与T A C E 联合应用治疗肝转移癌，在介入治疗学上是一条可尝试的途径。G e r m e r 等】胡联合L I T T 与肝动脉降解淀粉栓塞术治疗大鼠肝转移癌，发现其疗效优于其中任一单一疗法。临床上对于直径较大的肝转移癌病灶，可在L I T T 术前先行T A C E 治疗，缩小肿瘤并减少L I T T 术中出血可能，有望进一步提高疗效，其条件是病灶数目不超过5个且无肝外转移口“。五、C S A利用C S A 治疗恶性肿瘤已有1 5 0 年的历史，只是在2 0世纪8 0 年代末出现现代化的冷冻治疗仪和具有液氮循环装置的细金属穿刺针之后，才得以在临床上对原发性或继发性肝肿瘤开始了真正意义上的靶向冷冻治疗。C S A 的目的是损毁肿瘤组织，并尽可能不伤及周围正常组织，达到原位治疗的效果。B 超引导下或腹腔镜下进行C S A，能使肿瘤组织温度急剧下降而造成肿瘤细胞内结冰，引起细胞膜持续性损伤而杀死肿瘤细胞。另外，还在细胞外造成窦状隙增宽，破坏了肿瘤组织的微血管结构并使肿瘤组织处于缺氧环境，同样使肿瘤细胞发生持续性坏死。对肝转移癌病灶进行C S A 的适应证如下：(1)发生在双叶肝脏的不可切除性转移；(2)肝转移癌病灶贴近门静脉、肝静脉、腔静脉等大血管；(3)外科手术切除术后肿瘤切缘可见肿瘤细胞或切缘“安全距离”不足1c m；(4)对于可切除的肝转移癌，肝功能不良或患有其他伴随疾病而外科手术存在危险及拒绝手术者。对于处于肝脏较深部位且直径较小的肝转移癌病灶，采取C S A 更有利于保护正常肝组织，此为C S A治疗肝转移癌的最佳适应证。经C S A 后，局部肿瘤控制率可达8 5，肝转移癌患者平均生存时间为2 3 个月，2 年和3年生存率分别为4 7 和2 9。在结直肠癌肝转移患者，平均生存时问为2 7 个月，2 年和3 年生存率分别为5 3 和3 3，术后肿瘤复发率为8 6 0 1“。C S A 与其他介入疗法相比，术后并发症的发生率较高(约2 4)，包括肝脏出血、肝脓肿、胸腔积液、肺炎等，临床死亡率约1 6 1“。即使通过动物实验证明C S A 与外科手术疗法相比具有某些优点，但它与外科手术切除法相比仍有一定的难度，对C S A 的长期预后结果还有待进一步观察。另外，P E I 也是局部介入治疗肝恶性肿瘤的一种常用途径，但大多数学者普遍认为，肝转移癌不同于原发性肝癌，其肿瘤实质较坚硬，将治疗物质注入肿瘤后不易均匀扩散，故推荐仅在个别肝转移癌病例采取此方法进行治疗；而经皮穿刺瘤内注射热盐水和高强度聚焦超声疗法亦是治疗肝癌的两种手段，但前者难以控制瘤内温度，且大量注射所产生的高压有引起癌细胞扩散的可能，后者受超声聚焦区域、肋骨和空腔脏器的影响而疗效相对欠佳。还需通过前瞻性和随机性研究，对上述疗法与其他介入疗法相比较，以确定其临床价值和意义。参考文献1K e m e n yN，G o n e nM，S u l l i v a nD，e ta 1 P h a s eIs t u d yo f 万方数据主堡道丝苤查!生!旦箍；j 鲞筮!翅h i 坠!旦i g!z；!i!：；!盥!：!h e p a t i ca r t e r i a li n f u s i o no ff l o x u r i d i n ea n dd e x a m e t h a s o n ew i t hs y s t e m i ci r i n o t e c a nf o ru n r e s e c t a b l eh e p a t i cm e t a s t a s e sf r o me o l o r e c t a lc a n c e r JC l i n0 n c o l，2 0 0 1，1 9：2 6 8 7 2 6 9 5 2F o n gY S u r g i c a lt h e r a p yo fh e p a t i cc o l o r e c t Mm e t a s t a s i s C AC a n c e rJC l i n，1 9 9 9，4 9：2 3 1 2 5 5 3V o g lT J，Z a n g o sS，B a l z e rJ O，e ta l，T r a n s a r t e r i a lc h e m o-e m b o l i z a t i o no f l i v e rm e t a s t a s e s：I n d i c a t i o n，t e c h n i q u e，r e s u i t s R o l o，2 0 0 2，l7 4：6 7 5 6 8 3，4O s h o w oA，G i l l a m sA，H a r r i s o nE，e ta 1 C o m p a r i s o no fr e s e c t i o na n dr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o nf o rt r e a t m e n to fs o l i t a r yc o l o r e c t a ll i v e rm e t a s t a s e s B rJS u r g，2 0 0 3，9 0：1 2 4 0-1 2 4 3 5O s h o w oA，G i l l a m sA R，L e e sW R，e ta 1 R a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o ne x t e n d st h es c o p eo fs u r g e r yi nc o l o r e c t a ll i v e rm e t a s t a s e s E u rJS u r gO n c o l，2 0 0 3，2 9：2 4 4 2 4 7 6M u l i e rS，M u l i e rP，N iY，e ta i C o m p l i c a t i o n so fr a d i o f r e q u e n c yc o a g u l a t i o no fl i v e rt u m o u r s B rJS u r g，2 0 0 2，8 9：1 2 0 6 1 2 2 2 7B 1 0 0 m s t o nM，B i n i t i eO，F r a i j iE，e ta 1 T r a n s c a t h e t e ra r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nw i t ho rw i t h o u tr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o ni nt h em a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t ha d v a n c e dh e p a t i cm a l i g n a n c y A mS u r g，2 0 0 2，6 8：8 2 7 8 3 1 8M o r i t aT，S h i b a t aT，O k u y a m aM，e ta 1 O u t c o m e so fp a t i e n t su n d e r g o i n gm i c r o w a v ec o a g u l a t i o nt h e r a p yf o rl i v e rm e t a s t a s e sf r o mc o l o r e c t a lc a n c e r G a nT oK a g a k uR y o h o，2 0 0 3，3 0：1 5 9 5 1 5 9 7 9L i a n gP，D o n gB，Y uX，e ta 1 P r o g n o s t i cf a c t o r sf o rp e r-c u t a n e o u sm i c r o w a v ec o a g u l a t i o nt h e r a p yo fh e p a t i cm e t a s t a s e s A mJR o e n t g e n o l，2 0 0 3，1 8 1：1 3 1 9-1 3 2 5 1 0V o g lT J，M u l l e rP K，H a m m e r s t i n g lR，e ta 1 M a l i g n a n tl i v e rt u m o r st r e a t e dw i t hM Ri m a g i n g-g u i d e dl a s e,r-i n d u c e dt h e r m o-t h e r a p y：t e c h n i q u ea n dp r o s p e c t i v er e s u l t s R a d i o l o g y，1 9 9 5，1 9 6：2 5 7-2 6 5 11V o g l T J S t r a u bR，E i c h l e rK，e ta 1 C o l o r e c t a lc a r c i n o m am e t a s t a s e si nl i v e r：l a s e r-i n d u c e di n t e r s t i t i a lt h e r m o t h e r a p y-l o c a lt u m o rc o n t r o lr a t ea n ds u r v i v a ld a t a R a d i o l o g y，2 0 0 4，2 3 0：4 5 0-4 5 8 1 2V o g lT J，S t r a u bR，E i c h l e rK，e ta 1 M a l i g n a n tl i v e rt u m o r st r e a t e dw i t hM Ri m a g i n g-g u i d e dl a s e r-i n d u c e dt h e r m o t h e r a p y：e x p e r i e n c ew i t hc o m p l i c a t i o n si n8 9 9p a t i e n t s(2，5 2 0l e s i o n s)R a d i o l o g y，2 0 0 2，2 2 5：3 6 7 3 7 7 1 3G e r m e rC T，I s b e r tC，A l b r e c h tD，e ta 1 L a s e r i n d u c e dt h e r m o t h e r a p yc o m b i n e dw i t hh e p a t i ca r t e r i a le m b o l i z a t i o ni nt h et r e a t m e n to fl i v e rt u m o r si nar a tt u m o rm o d e l A n nS u r g，1 9 9 9，2 3 0：5 5 6 2 1 4V o g lT J，M a c kM G，B a l z e rJ O，e ta 1 L i v e rm e t a s t a s e s：n e o a d j u v a n td o w n s i z i n gw i t ht r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nb e f o r el a s e r-i n d u c e dt h e r m o t h e r a p y R a d i o l o g y，2 0 0 3，2 2 9：4 5 7 4 6 4 1 5 钱骏，主编肝转移癌诊断与治疗北京：人民卫生出版社，2 0 0 3(收稿日期：2 0 0 4-1 2-1 4)(本文编辑：杨学文)埃索美拉唑(耐信)文献综述有奖征文活动通知一、目的：自2 0 0 0 年9 月耐信在英国首次上市，2 0 0 3 年初在国内上市以来，已有3 0 多篇文献发表在国内、外核心期刊上，对耐信与目前市场上常用的P P I 进行了比较，详细阐述了耐信在药代动力学、抑酸能力、临床疗效方面的优势。为让更多医师全面了解耐信的产品特性及临床疗效，阿斯利康市场部特开展本活动。二、活动方式：荟萃分析近5 年来耐信国内外相关文献(市场部可提供部分文献，医师也可自行检索相关文章)；综述文章全文为3 5 0 0 字左右。完稿后请于2 0 0 5 年1 0 月3 1 日前投送中华消化杂志编辑部，以当地邮戳为准，稿件信封上注明“耐信文献综述有奖征文”，并附上医院介绍信；由国内知名消化病专家组成评委会，评出各类奖项，其中获一等奖的文章将推荐给中华消化杂志。三、奖项设置 万方数据肝转移癌的介入治疗肝转移癌的介入治疗作者：钱骏作者单位：430022,武汉,华中科技大学附属协和医院放射科刊名：中华消化杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF DIGESTION年，卷(期)：2005,25(7)被引用次数：4次 参考文献(15条)参考文献(15条)1.Kemeny N;Gonen M;Sullivan D Phase I study of hepatic arterial infusion of floxuridine anddexamethasone with systemic irinotecan for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer外文期刊 20012.Fong Y Surgical therapy of hepatic colorectal metastasis 19993.Vogl TJ;Zangos S;Balzer JO Transarterial chemoembolization of liver metastases:Indication,technique,results外文期刊 20024.Oshowo A;Gillams A;Harrison E Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment ofsolitary colorectal liver metastases外文期刊 2003(10)5.Oshowo A;Gillams AR;Lees WR Radiofrequency ablation extends 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