癫痫持续状态_右顶叶脑出血_查房选录_347_.pdf

查房选录癫痫持续状态、右顶叶脑出血 查房选录(347)任永富1李保华2DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2011.05.002作者单位:1 杭州市余杭区第二人民医院内一科(311121)2 杭州市第一人民医院神经内科(310006)1病历摘要患者男，26 岁，因意识不清，四肢抽搐 10 h于 2009 年 6 月 5 日入院。患者于当日上午 11 时突发意识丧失、口吐白沫、头部后仰、两眼向上凝视，伴有喉部发声，接着先后出现左上肢、右上肢和全身肌肉的强直阵挛发作，伴有小便失禁，发作持续 5 7 min 后停止。在某诊所静脉注射地西泮20 mg 后，仍然有肌肉抽搐发作，遂急来余杭区第二人民医院就诊，途中又出现强直阵挛发作 2 次，意识一直不清楚，急诊 CT 示右顶叶脑出血。入院后给予地西泮 50 mg 加入生理盐水 50 ml，按 10ml/h 持续泵入后约 10 min，肌肉抽搐未再发作，此时距起病已有2 h，此后患者一直处于昏迷状态，无呕吐，呼吸、血压平稳。患者发病前无头痛、呕吐、发热;病前 2 周内无感冒样症状，无口唇疱疹史;既往有精神分裂症病史 2 年，一直间断口服舒必利治疗，病情控制尚可，生活能自理;否认有糖尿病、心脏病、脑部外伤、肝病及肾脏病史。家族史无特殊。体格检查:体温 38.6，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，昏迷，发育正常，营养良好，被动体位，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，表浅淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 4 mm，光反射存在，眼球固定于中央位置，颈部强直，双肺呼吸动度相等，触觉语颤无差别，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 cm 处，搏动无弥散，心界无扩大，心律整齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝、脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音 5 次/分，肛门直肠外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢关节无红肿，肱二头肌反射、膝反射两侧对称(+)，双侧巴宾斯基征阴性，四肢肌张力低，有自发活动，检查不合作。实验室及辅助检查:血红蛋白 166 g/L，红细胞 4.99 1012/L，白细胞 16.2 109/L，中性粒细胞 0.88，淋巴细胞 0.12，血小板 164 109/L;尿液淡黄、透明，pH 值 5.5，尿比密 1.025，尿蛋白(+)，尿潜血、胆红素、酮体、尿糖、管型及白细胞均阴性。血液生化示总蛋白82.3 g/L，白蛋白48.9 g/L，球蛋白 33.4 g/L，白球蛋白比值 1.46，AST 72 U/L，ALT 57 U/L，谷氨酰转肽酶 28 U/L，总胆红素 13.9 mol/L，直接胆红素 4.3 mol/L，肌酐 73 mol/L，尿素氮 4.9 mol/L，尿酸 311mol/L，甘油三酯 1.55 mmol/L，总胆固醇 5.94mmol/L，HDL-C 1.97 mmol/L，LDL-C 3.27 mmol/L，血糖 6.7 mmol/L;血钾 4.49 mmol/L，血钠146.5 mmol/L，血 钙 2.58 mmol/L，血 镁 1.38mmol/L，血磷 1.86 mmol/L，血氯 102.1 mmol/L，二氧化碳结合力 18.9 mmol/L。腰椎穿刺显示压力2.94 kPa，未行压颈试验，脑脊液为白色透明，细胞数 2.0 106/L，蛋白定性试验()，-微量蛋白 0.58 g/L，葡萄糖 3.5 mmol/L，氯化物 123.3mmol/L。心电图示窦性心动过速，心率 120 次/分。2009 年 6 月 5 日颅脑 CT 示右顶叶内 2 处斑片状、团状高密度出血灶，最大面积约 0.9 cm 1.5cm，密度尚均匀，边缘不规则，周围示少量水肿带，无占位效应，脑室大小、形态正常，中线结构居中，诊断为右顶叶脑内血肿。2009 年 6 月 7 日复查颅脑 CT 示右顶叶内片状略高密度影，密度不均匀，边缘示环状水肿带，双侧顶叶内片状水样密度灶，密度不均匀，脑室系统未见异常，诊断为右顶叶高密度出血灶，双侧顶叶脑水肿。2第 1 次查房(6 月 7 日)住院医师病例汇报如上。本例患者有如下特点:青年男性;急性起病，表现为抽搐、意识障碍，伴有发热和小便失禁;抽搐控制后仍昏迷，呈四肢软瘫;肝功能轻度受损，血糖轻度上升;颅脑 CT 示右顶叶脑出血，双侧顶叶脑水肿;脑脊液检查压力明显升高，细胞数正常;482新医学 2011 年 5 月第 42 卷第 5 期有精神分裂症病史 2 年，间断服用舒必利。主治医师根据以上资料，本例患者的定位诊断为双侧大脑半球，定性诊断首先考虑以下几种疾病。药物中毒诊断药物中毒必须有明确的药物接触史和相关的临床表现，过量应用抗精神病药物可导致昏迷、呼吸循环抑制等。本例患者有精神分裂症病史，呈昏迷状态，需要警惕。但已经反复询问家属，家属否认患者服用大量舒必利，因家中的舒必利没有减少，而且患者病前生活自理，从不多服，患者发病后呼吸平稳、血压稳定，因此目前诊断抗精神病药物服用过量不能成立。单纯疱疹病毒性脑炎约 1/3 此病患者以癫痫发作为首发症状，多数患者有意识障碍，少数患者早期即出现昏迷，颅内压增高征明显，偏瘫、脑膜刺激征、失语及多动症状常见，部分患者以精神症状为突出表现，CT 多见额叶、颞叶出血性坏死。脑脊液蛋白含量轻度增高，糖和氯化物含量正常，自脑脊液中分离出病毒可明确诊断。但该患者无病毒感染的前驱症状，病前 2 周内无口唇疱疹史，脑脊液检查细胞数正常，CT 示右顶叶出血，暂不考虑本病。脑动静脉畸形常表现为脑内出血，蛛网膜下隙出血，有剧烈头痛、呕吐、意识障碍和颈项强直，约 1/2 患者以癫痫发作为首发症状，且以额叶、顶叶脑动静脉畸形最多见，3/5 以上的患者有长期头痛史，部分患者有智能减退，磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影见不规则的扭曲血管团块可确诊。而该患者无头痛病史，CT 示双侧顶叶脑水肿，右顶叶少量出血，故该病可能性不大。肿瘤出血肿瘤出血表现为逐渐加重的颅内压增高征如头痛、呕吐和视乳头水肿，在病情进展过程中突然出现头痛加重，局部神经功能障碍或加重，CT 表现为混杂密度改变，是由出血后的血液与肿瘤组织形成，病灶边缘不规则，周围水肿明显，多呈手指样改变，占位效应明显，以上特点与该患者的表现不符，该病可能性也不大。脑静脉窦血栓形成表现为颅内压增高的症状和体征，常呈亚急性起病，进行性进展，可有癫痫发作、偏瘫、偏身感觉障碍，腰椎穿刺示压力明显增高，脑脊液常规和生化检查正常，或仅见少量红细胞和蛋白水平轻度增高，在发病早期 CT 表现可正常，部分患者可见额叶、顶叶条索状高密度病灶。本例患者癫痫发作起病，颅内压增高，腰椎穿刺显示压力2.94 kPa，右顶叶出血，是脑静脉窦血栓形成的常见临床表现，故不能排除本病。以是分析正确否?请主任医师指导。主任医师同意以上分析，脑静脉窦血栓形成的病因较多，病变部位不同，因此临床症状各异，体征多变，但是以癫痫持续状态起病少见。以往认为脑静脉窦血栓形成易发生于产褥期、严重脱水、营养不良、感染及血液病等基础疾病之上，但是近年来，随着影像技术的进步，发现 1/4 的患者找不到确切的病因或危险因素。另外，患者有服用抗精神病药物史 2 年，国外也有报道抗精神病药物有增加卒中发生的风险，提示此类药物可诱发血栓性疾病1。但是抗精神病药物是否为脑静脉窦血栓形成的危险因素尚未见报道。对于本例患者，应马上行头部 MRI、MRA、磁共振静脉成像(MRV)检查，这对脑动静脉畸形和脑静脉窦血栓形成的诊断都具有重要价值，同时需检测凝血功能。3第 2 次查房(6 月 9 日)住院医师患者的 MRI、MRA、MRV 检查结果为:双侧额叶、顶叶长 T1、T2加权相异常信号，右顶叶出血、蛛网膜下隙出血，上矢状窦、右侧乙状窦血栓形成。凝血功能的各个指标分别为:D-二聚体:670 g/L(本院参考值 0 500 g/L)，凝血酶原时间 11.5(10.5 14.0)s，凝血酶原活动度 105.3%(70.0%130.0%)，凝血酶原比值0.96(0.85 1.15)，国际标准化比值 0.96(0.851.15)，纤维蛋白原 2.10(2 4)g/L，活化部分凝血活酶时间 26.0(23.5 36.0)s，凝血酶时间 15.3(14.0 21.0)s。主治医师常规 MRI 对脑静脉窦血栓形成直接及间接征象的显示均较敏感，不同时期的血栓在静脉窦内有不同信号，以亚急性期显示最好，T1、T2均为高信号，较易诊断。脑静脉窦血栓形成的各期常规 MRI 表现为:急性期(发病 1 周以内)，T1、T2加权相静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失，T1等信号，T2低信号;亚急性期(发病 12 周)，T1、T2加权相均为高信号;慢性期(发病 2 周 3 个月)，血管流空现象重新出现，T1、T2加权相信号减弱。脑静脉窦血栓形成 MRV 的直接征象为发育正常的脑静脉窦高血流信号缺失或边缘模糊且不规则的较低血流信号，间接征象为静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张，上述征象582新医学 2011 年 5 月第 42 卷第 5 期不受血栓信号时间变化的影响，因此脑静脉窦MRV 克服了常规 SE 序列图像的局限性，对脑静脉窦血栓形成的诊断具有独特的价值，常规 SE 序列和脑静脉窦 MRV 结合将大大提高脑静脉窦血栓形成诊断的准确性2。患者的 D-二聚体升高，表明有继发性纤溶亢进，本例 MRI 检查符合脑静脉窦血栓形成的影像表现，因此，脑静脉窦血栓形成的诊断成立。脑静脉窦血栓形成的内科治疗原则为病因治疗、对症治疗、抗凝治疗、溶栓治疗。目前，该患者的治疗重点为脱水降低颅内压，控制癫痫发作，针对血栓形成可应用抗凝和溶栓治疗，但是患者有右顶叶和蛛网膜下隙出血，请主任医师指导下一步的治疗措施。主任医师患者的顶叶出血其实质是脑静脉窦血栓形成后引起脑静脉内压力上升，血液漏出到脑实质和蛛网膜下隙，其根本治疗为消除静脉窦内的血栓，方法有溶栓和抗凝。目前患者已有出血表现，故溶栓措施不宜应用，但是可用抗凝治疗，出血不是抗凝治疗的禁忌证3。国际静脉及静脉窦研究试验也指出:即使在脑静脉窦血栓形成出现出血后应用肝素治疗也不会加重出血或导致新的出血，抗凝治疗能改善患者预后4。因此可给予肝素治疗，及时检测部分活化凝血活酶时间，使其保持在应用肝素前的 1.5 2.5 倍，同时口服华法林2.5 mg/d，4 d 后停用肝素，及时检测凝血功能，保持国际标准化比值在 2.5 左右，华法林口服抗凝要用 6 个月。本病例虽是个案但也提示我们:对于服用抗精神病药物的患者要注意血栓性疾病的发生，及时进行相关检查，做到早诊断、早治疗。4后记给予患者抗凝治疗:口服华法林 2.5 mg，每日 1 次，同时予肝素 200 mg/d 持续静脉滴注 4 d。在抗凝治疗的第 5 日，患者眼球能无意识地向各方向转动，第 7 日意识障碍恢复正常，能控制小便，第 10 日能独自行走，言语流畅。第 15 日出院，嘱口服华法林2.5 mg，每日1 次，每2 周复查凝血功能，保持国际标准化比值在 2 3 之间，随访至出院后 6 个月，患者病情无反复，未见药物的不良反应，停用华法林。参考文献 1 DOUGLAS I J，SMEETH L.Exposure to antipsychoticsand risk of stroke:self controlled case series study J.BMJ，2008，337:a1227.2 SAJJAD Z.MRI 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