妊娠期高血压性心脏病18例临床分析.pdf

中西医结合心脑血管病杂志 2 O 1 0年 6 月第 8 卷第 6 期 7 3 7 3讨 论 高 血 压 目前 已 经 成 为 危 害 我 国人 民 健 康 的 主 要 疾 病，据 统 计我围人 口中约有 3 O 患有高血压，而其 中得 到有效控 制的仅 1 o 。长期 高血 压主要危害人 体 的心 脏和 大脑、肾脏 等重要 生命 器官。而 长 期规 则 而 有 效 的血 压 控 制 能够 降低 其 并 发 症。此选择合适 的降压药物，防治高 血压对生命 重要 器官 的损 伤显得尤 为重 要。培 哚普 利 为血管 紧 张素转 换酶 抑制 剂(AC E I)类降压药，本研究 表 明培 哚普 利对 于轻、中度 高血压 有 良好 的疗 效，且联 州 利尿 剂及钙 拮抗 剂 亦可 控制 重度 高血 压。而培哚普利半 衰期较长，可平 稳降压，不使血压 波动过大，凶血 压波动过大是 高血压靶 器官损 伤的一 个独立危险因子一“。故对 轻中度高血压患者进行 降压 治疗 时，可优先考虑选用培哚普利。培噪普利不仅具有 降压作用，而且还有治疗心力衰竭、改善肾功 能等 作用。E UR OP A试验结果首 次证实：培噪普利具有挽救 冠 心病 患者 生命 的效益。本研究 高血压病患 者经培哚 普利干 预 6周后，降压 效果 显 著，降压总有效率为 8 j ，降压 幅度 S B P与 D B P分别为 2 3 9 和 2 8 7 。治疗后肝 肾功 能、血糖、血钾 及 白细胞 计数 无显 著 改变。对心率无影响，未 现 体位性 低血压。总之，培 哚普利 降 压疗效确切、平稳、持续 时间 长、安 全 且 每天 1次服药，依从 性 好，适合轻、巾度 患者。鉴 于 A C E I 尤其培哚普利 在防治高血压及其并发症 中的独 特作用，若无明显的不 良反应如 咳嗽等，高血压患者可首选该类 药物治疗。参 考 文 献：1 刘万平 Iff；i 床动态血压评 价培哚 普利治疗 高血压 的疗效 J 实用 医技杂志 2 0 0 4，1 1(7)：1 2 2 9一l 2 3 0 2 朱理敏，王宪 衍 抗 高 血压药 物 降压 作用 谷 峰 比的应 用与探 讨 J 新药 与临床，1 9 9 6，1 5：2 3 6 2 3 8 3 黄俊，刘昌慧，张黎军 老年高 血压病 患者血 浆 s I C AM 一1及 ET 和 NO水平变化 与培哚 普利对其影 响I-J 3 中国医 师杂志，2 0 0 4，6 (4)：4 8 64 8 7 4 宗文霞 培哚普利治疗 老年人轻 中度高血压 病的疗效观 察 J 中 华 心血管病杂志，2 0 0 8 3 6(6)：6 0 9 6 1 1 j 李铁刚，张立 春，梁媛媛，等 培哚普利和 贝尼地平 对高血压病患者 血浆心肌 营养素一1和可溶性细胞问黏 附分子一1表达的影 响 J 中国现代 医学杂志，2 0 0 8，1 8(1 9)：2 8 4 7 2 8 5 0 作者简介：田克龙，现工作于L IJ 两省阳煤集团第 医院(邮编：0 4 5 0 0 8)。(收稿 臼期：2 O l O一 0 3 1 2)(本文编辑 郭怀印)妊娠期高血压性心脏病 1 8例 临床分析 赵锐 敏 中图分类号：R 7 1 4 2 4 R 2 5 5 3 文献标识码：C 文章 编号：1 6 7 2 l 3 4 9(2 0 1 0)0 6 0 7 3 7 0 3 妊娠期高血压性心脏病 是指 以往无心 脏病 史及体征，本 次 妊娠患妊娠高血压疾病，而突然 发现 以左心 力衰竭竭 为主 的全 心力衰竭竭者，经 治疗产后病 闪消除、病情缓解，多不 遗 留器质 性心脏病变，是重度子 痫前期 最严重 的并发 症之一。该病 发病 隐匿，病 情凶险，早期易被误 诊，是妊娠高 血压疾病致死 的第二 位原因，严重威胁母婴 生命 和预后，故积极 寻找发病 诱 阕、早 期诊断和及时治疗十分重要。现将我院近 3年 内收治的妊娠期 高血压性心脏病 1 8 例进行 临床 分析报道 如下。1资料 与 方 法 1 1 一般资料 我院 2 0 0 7年 1 月一2 0 0 9年 1 2月共收 治妊娠 高血压疾病 患者 5 6 8 例，其 中重度子痫前期患者(未发生心力衰 竭)8 0例，妊娠期 高血 压性 心 脏病 患 者 1 8例(3 1 7 )。将 1 8 例妊娠高血压性心脏病作为观察组，将 同期 8 o例重度子痫前期 作 为对照组。观察组 年龄 2 4岁 3 7岁(2 8 7岁 5 4岁)；初 产妇 1 2例，经产妇 6 例；单 胎妊娠 1 3例，双胎妊娠 5例；妊娠高 血压疾病发病 孕周 3 7 周 1 1 例；心力 衰竭发病 时 间：产前 1 5例，产时 1例，产后 2例。对照组年龄 2 1岁3 4岁(2 6 6岁 3 6岁)；初产 妇 5 6例，经 产妇 2 4例；单胎妊 娠 6 9例，双胎 妊娠 儿 例；发病 孕周 3 7周 4 O例。1 2 诊 断标 准 诊 断主要依 据按妊娠 高血 压疾病 的诊断标 准 和心力衰竭的表现，并 结合必要 的辅 助检 查。按 妇产科学 第 7版教材 l 2 ，重度子痫前期 的诊 断标 准为收缩压1 6 0 mmHg 1 8 O r n mHg(1 I T l mHg=0 1 3 3 k P a)，或舒 张压 1 l 0 mmHg；尿 蛋 白 5 g 2 4 h；血清肌酐升 高，少尿，5 0 0 mL 2 4 h；肺水肿；微血管病性溶 血；血小板减少，1 1 0 rai n，呼吸2 0 rai n；夜间 因胸 闷而 坐起或 到窗 口呼吸新 鲜空 气；肺 底部 出现少量持续性 湿哕音，咳嗽后不消失。1 3 临床表现 观察组 1 8例在人院前 都有不 同程 度头晕、视 力模糊等先兆子痫症状，在心力衰竭发作期间有 1 O 例 出现 明显 胸 闷、喘憋、活动后 心悸 症 状，6例 出现 心慌 气短、夜 间不 能平 卧、端坐呼吸，4例咯粉红色泡沫样痰，l 2例近期体重明显增加；体征：1 2例肺可闻及湿哕音，4例心前 区可 闻及二级 以上收缩期 杂 音；心 率：1 2 0 rai n 1 3 例，1 0 0 rai n 1 1 9 rai n 5 例；呼吸：3 0 rai n 9 例，2 O mi n 2 9 rai n 9例；水肿：+7 例，+及以上者 1 1 例；心电图：窦性心动 过速 1 3 例，S TT 改变 2例，低 电压 l 例；胸 片显示有 7例肺水肿，心脏彩超 显示 2 例心界扩大 和 2例左 心室肥厚；合并 低蛋 白血症 1 2例，上 呼吸 道感染 6例，贫血 1 3例；仅有 7例患 者定期做 产前检 查。对照 组 8 O例均符合重 度妊娠 高血压疾病 性的诊断标 准，均有 头痛、眼花、胸 闷等 自觉症状，5 6例 出现上 腹不适、恶 心呕 吐，住 院期 间 2例抽搐发作；水肿+3 4例，+及以上 者 4 6例；心电罔异常 2 1 例；合并低 蛋 白血症 2 8例，上呼吸道 感染 8例，7 38 C HI NES E J OUR NAL OF I NTE GRATI VE ME D1 C 1 NE ON CARD 1 0一 CE RE B ROVAS CUL AR D I S E AS E J u ne 2 0 1 0 Vo 1 8 No 6 贫血 2 6例；有 5 8例患者定期做产前检查。1 4治疗处理 对 照组首 选硫 酸镁、肼屈 嗪进行解 痉 降压治 疗，对硫酸镁有禁忌或疗效不 明显者采用地 西泮或苯 巴 比妥进 行镇静治疗，在 近分娩时限制使用，心力衰竭控制后及时终止妊 娠；观察组在治 疗重 度妊娠 高血压 疾病 的基础 上给予 吸氧、强 心、利尿、扩血管治疗。药物选用毛花苷 C(西地兰)、呋塞米(速 尿)、酚妥拉明、硝酸甘油、地西泮等。未足月妊娠者 同时用地塞 米松促胎肺成熟。心力 衰竭控 制后 6 h 2 4 h终止 妊娠，如产 程估计不能在 1 0 h内结束者，立即采取剖宫产。麻醉采取硬膜 外麻 醉。1 5统计学处理计量资料用均数 士标准差(j s)表 示，组 间 比较 采用卡方检验。2 结果 2 1 分娩结果 观察组 1 8例(除产后发作 2例)中 1 3例经控 制心力衰竭后 6 h 1 2 h及时终止妊娠，3 例在心力衰竭缓解或 控制后 1 2 h 2 4 h内终止妊 娠。对照组 8 o例中 4 O例胎龄大于 3 7 周者经治疗好转 6 h 1 2 h 后终止妊娠，3 2例胎龄不足 3 6周 者，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者，经治疗病情控制后 1 2 h 2 4 h终止妊 娠。两组分娩方式详见表 1。表 l 两组分娩方式比较 例()2 2 两组产妇及围生儿 结局 两组产 妇均无 死亡，观察组 1 0 例经治疗 出院时血压恢复正 常，8例 尿蛋 白转 阴性，8例经产后 3 个 月访视血 压恢 复正 常；对 照组 8 O例 产妇 经治 疗均痊 愈 出 院，血压、尿蛋 白均正常，未遗 留心脏器质性 病变。疾 病对两组 围生儿结局的影 响见表 2。表 2 两组围生儿结局 比较 例()3讨论 3 1 妊娠 高血压疾病心脏病终止 妊娠时机 及方式选择 妊娠 高血压疾病心脏病的所 有治疗都 为对 症治疗，而根本 治疗 是适 时终止妊娠。传统观念 在心力衰竭 控制后 2 4 h 4 8 h终 止妊 娠，本组 l 3 例均在心力衰竭控制后 6 h 2 4 h终止妊娠，若孕妇 为严重心力衰竭，可 采取 3 O。斜坡 卧位边 控制 心力衰 竭边 进行 紧急剖宫产，取得 了较好效果。分娩时子宫每收缩 1次，回心 血量增加 约 5 0 0 mI 排血 量增加 2 O ，动脉压增加 1 3 k P a2 4 k P a l 3 j，使得分娩 期心 脏负担明显大于妊娠期，更 易发生心力 衰竭。因此选择合 适的 分娩方式是降低妊 娠高血压疾病心脏病孕产妇及 围产儿病死率 的关键。本研究 中观察组剖宫产率达 到 8 3 3，明显高 于对照 组(5 0 0 )，与范敏等_ 得 出结论一 致，可见 妊娠高血压 疾病 心脏病患者终止妊娠 的最佳 方式为剖 宫产，剖宫产能减少 产妇 因宫缩所引起 的血流动力学改变，减轻心脏负担，是妊娠高血压 疾病心脏病终止妊娠 的较为安全、科学 的方法。3 2 妊娠高血压性心脏病对 围生儿 的危害 本研究 中观察组 的早 产率、新生 儿窒 息率、围 生儿病 死 率 均高 于对 照组(P 0 0 5或 P 1 5 0 0 mL比率均大于对照组(P(O 0 5或 P O O 1)。显示 这些 因素 和妊娠高血压性心脏病 的发病有一定 的相关性。3 4 妊娠高血 压性心脏病 的治疗与预 防 治疗 妊娠高血压性 心脏病 主要有扩张血管、降低心脏前后负荷、解痉降压的基础 上 给予吸氧、强心、利尿治疗。首选 硫酸镁作 为解痉药，然而硫 酸 镁为钙离子拮抗剂，可抑制心肌收缩，在 中毒剂量时可导致心脏 传导阻滞、舒 张期心脏停搏，因此在本病治疗 中慎用；扩 血管药 选用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠，酚妥拉明是 目前被 国内大多 中西 医结合心 脑血管病 杂志 2 0 1 0年 6月第 8卷第 6 期 7 3 9 数学 者认 可的首选 血管活性 药物，硝酸甘油 为静 脉扩 张药，应用 后能减轻心脏前负荷，起 到“静脉 放血”作用。据研究 报道 6 不 适 当的扩容、过快过量的补液 是 比较常见 的医源性 诱发 心力衰 竭 因素，因此在治疗 中严格掌握 扩容指征，即红细胞 比容增 高；心率 3 0 mL；肺底 部无 湿性 哕音。一旦 心力 衰竭得到控制，应及时终止妊娠，妊娠 高血压疾 病的所有治疗都 为对症治疗，而根本治疗 是适 时终止妊 娠。有资料 通过超 声心 动 图观察 阴道分娩 和剖 宫产时心 功能变 化，显示剖 宫产对 心功 能干扰较 经阴道分娩 少 ，本 研究 也表 明刮宫产是 妊娠高 血压 疾病心脏病 的最佳妊 娠方式。妊娠高血压性 心脏 病的预 防大于治 疗，因此在 积极治疗 妊 娠高 血压疾病 的同时，要加强产前检查及心功能检测；加大对孕 产妇进行保健 的宣教力度；早期发现心力衰竭的前期症状，及 时 做 出准确诊断；并在产后 7 2 h心 力衰 竭高发 期加 强生命 体征、水 电解质 的监测，应用抗生 素预 防感染，降压、强心、对症 治疗；剖宫产术后注意镇痛重 症患者 不宜哺乳 j，必要时延 长住 院观 察 时间，并 加强产后访 视至少 6个月，从而提 高围生儿 的质 量，改善妊娠结局。参 考 文 献 i 1 曹泽毅 中华妇产科学 M 第 2版 北京：人 民卫 生出版社，2 0 0 5：3 9 8 2 乐杰 妇产 科学 M 第 7版 北 京：人 民卫 生 出版社，2 0 0 8：4 0 6 3 E 3 1 刘陶，冯和生 妊娠合并心脏病 6 2 9 例 临床分析E,I I 中华妇 产科 杂 志，1 9 9 6，3 1(3)：1 4 6 1 4 7 4 范敏，王海 波，吕秋 兰 妊娠高 血压综合 征性心脏病 I临床分 析E J 军医进 修学院学报，2 0 0 6，2 7(3)：2 2 02 2 1 E S 周晓宇 妊高症心脏病 4 2例临床分析E J 浙江预 防医学，2 0 0 3，1 5 (3)：5 05I 6 杨孜 妊娠期高血压性心脏病 的诊治 E J 中国实用 妇科与产科 杂 志，2 0 0 5，2 1(1 0)：5 8 4 5 8 6 7 胡雁兰 妊 娠期高血 压疾病 性心脏病 2 3例分析 J 中西医结合 心 脑血管病杂志，2 0 0 9，7(7)：8 4 38 4 4 作者简介：赵锐敏(1 9 6 2 一)，女，副 主任 医师，现工作 于广东省深圳市福 田区人民医院(邮编：5 1 8 0 3 3)。(收稿 日期：2 O 1 OO 2 1 3)(本文编辑 郭怀 印)中西医结合治疗慢性心力衰竭 6 5例临床观察 张桂 花 摘要：目的 探讨 中药治疗慢性 心力衰竭(C HF)的临床 疗效。方法 将 1 2 8 例 气虚(阳虚)血瘀、水饮 内停证 C HF患者随机分 为治疗组(6 5 例)和对照组(6 3例)。对照组采 用常规 治疗，治疗组在对照组 常规 治疗基础 上加服 中药汤剂，连续治疗 8周，比较 两组 临床症状、中医证候 疗效及 心功能、血浆脑钠肽(B NP)水平改善情况。结果 两组治 疗后 临床症状、中医证候积分、心功能均有 明显 改善，且 B N P水平 均下降，但治疗组 明显优 于对照组(P0 0 5或 P O 0 5)，具 有 可 比性。1 2 纳人标 准病 例选择 符合 中药新药治疗 充血性心力 衰竭 指导原则 _ l _，中医辨证 为气虚(阳虚)血瘀 证、水饮 内停证。心 功能分级参照纽约心脏学会(N YHA)心功能分级标准。1 3 排除标 准急性 心肌 梗死 1 5 d内；急性左 心衰；糖 尿病、甲状腺功能亢进等 内分泌疾病；尚未控制的严重室性心律失常；慢性阻塞性肺 部疾病；有 明显 的肝、肾功能异 常；未按规定服 药 者。1 4 治疗方法参照 慢性 收缩性心力衰竭治疗建议 0 j，两组 在 给予卧床 休息、限盐等常规治疗基础上，据具体情况服用血管 紧张素转换 酶抑制剂(AC E )，若 咳嗽 改服血 管紧张素 受体 拮 抗剂(A RB)，如科 素亚 或代 文、8一 受 体阻 滞剂、利 尿剂、洋地 黄 等。治疗组加服 中药(由红 参、炙甘 草、生 蒲黄、丹参、猪 苓、白 术、黄芪、桂枝组成)，每 日 1 剂，8 周 为 1 个疗程。1 5 观察指标包括详 细体检，心悸、气短症状，心 率，肺部 哕 音，浮肿 程度，肝 大 程 度；纽 约 心脏 病 学会(NYHA)心 功 能分 级；用 药前后常规 1 2导联心 电图检查 以及 检测血尿 常规、电解 质、肝肾功能等，同时观察 药物的不 良反应和耐受 情况。1 6 测定 方法 彩色多普勒超声心动图测定心脏指数、左 室射 血分数(L VE F)、左室舒 张末期 内径(L VE D D)、左 室收缩末期 内 径(L VE s D)、每搏输出量(S V)、心 排血 量(C O)、左室短 轴缩短 率(F S)。血浆脑钠肽(B NP)检测方法：静 脉采血 2 mL，抗凝，高 速离心分离血浆，采用 免疫放 射法，由天 津协 和医药公 司提供美 国产 S H1 0N0R I A、B NP试剂盒(批号 2 3 B)。1 7 疗效判定标准参 照 中药 新药 临床研究 指导原则 l l 制 定的疗 效判定标准。1 7 1 心功能分级标 准治愈：心功能 纠正 至 I级，症状、体征 基本消失，各项检查基本 正常；显效：心功能进步 2级以上，而未 达到 I级，症状、体征及各项检查 明显改善；有效：心功能进步 1 级，而未达 到 I级，症状、体征及 各项检查 有所改善；无效：心功 能无 明显变化或加重、死 亡。1 7 2 中医证候积分评定 根据症状分级量化标准，无症状计 0分，轻 度计 1分，中度 计 2分，重 度计 3分。治疗 前后 累计 积