心肌病诊断与治疗建议.pdf

中华心血管病杂志年月第卷第期,明,对策研究心肌病诊断与治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心肌病诊断与治疗建议工作组年世界卫生组织国际心脏病学会联合会将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病,分为原发性和继发性二类。原发性心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病。十年来,该定义和分类被临床和病理医生广泛接受和应用。年月中华心血管病杂志发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要建议我国临床医师采用上述标准川。由于心脏超声等影像技术的进步,分子生物学、分子遗传学理论和知识的应用,多中心、大规模临床“循证医学”证据的获得,近年来科学家和临床学家们对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后发表了许多新的见解。年 内可查 阅心肌病有关的文献总量超过篇,中、英文文献篇,其中中文篇。和的患病率分别达到和万人群,心肌病呈发病上升、年死亡率降低的趋势 巧。影像发现提供诊断和分类依据,基因诊断和基因筛选近年已成为心肌病研究的新领域。临床治疗有多种选择,包括药物、介人、外科手术和心脏移植等方法,心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病。心肌病基因和基因后修饰资料的累积和发现,心肌肌节蛋 白基因突变 导致发病超 过,也有报道 达 到,因此被定义和分类为遗传性心肌疾病“习。青少年和运动员碎死与基因突变相关,已列人心肌病的范畴,欧美已形成“标 准”和“指南”性文件。因此,仍然沿用心肌病标准已不能涵盖和反映心肌病临床现实的需要,北美、欧洲已发布了多个相关指南、专家共识或声明,起草专家们详细地阐述了、和多个方面的进展,评估了基因筛选、基因诊断的现状和重要性,置人性心脏除颤起搏器可防治恶性心律失常导致的碎死,药物难治性的化学消融和外科干预,心脏再同步化治疗卜川。心肌病的基础理论和临床 实 践已超越了的文件范围。年底,年的两个文件对心肌病的分类、发病、临床有更多描述,包括名称、规范治疗适应证、强调基因在发病及早期病例筛查 中的作用,周。其 中“当代心肌病定义和分类”卿强调以基因和遗传为基础,将心肌病分类为遗传性、混合性和继发性三大类,完全革新了的分类方法。我国近年有关心肌病的基础与临床研究发展很快,世纪年代末年代初,南京地区两组心 肌病调查显示和的年发病率分别为和万人群。近年北京报道大规模、多中心以超声检查为依据的例流行病资料显示患病率为万人群,为全球范围发病提供了重要发病证据”。国内报道汉族人群基因突变与临床和发病相关已超过家单位,心肌肌钙蛋白。突变致基因已经克隆,并制备出含突变基因位点的小 鼠模型,并进行了突变蛋白质等功能改变的研究。防治粹死,化学消融、外科手术治疗高危,心脏减容、心脏辅助装置及心脏移植治疗终末阶段心肌病等进展很快,几乎与国际同步。但大规模、多中心、前瞻性的临床试验,基因和蛋 白质水平的发病学研究等方面有待加强和发展。在中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会领导下,全国从事心肌炎、心肌病诊疗和研究的部分专家组成了中国心肌病诊断与治疗建议工作组。本建议起草遵循以下原则吸收和借鉴欧美和国外新 的观念、治疗方法,大规模临床试验证据,并充分反映和应用我国循证研究的发现与结论 建议从临床实用 出发,注意到国外分类动向和致病基因研究的现状,将原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病五类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性,左室心肌致密化不全纳人未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变,如遗传背景明显的综合征,长、短综合征,综合征等离子通道病暂不列人原发性心肌病分类。本建议只涉及、和的诊断和治疗等方面。扩张型心肌病通讯作者 张寄南,南京医科大学第一附属医院心内科,扩张型心肌病哪,是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维超声心动图诊断。导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导 系统异常、血栓栓塞和碎死。是心肌疾病的常见类型,是心力衰竭的第三位原因。自从年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会推荐年心肌病诊断作为我国参照执行标准后,有关原发性心肌病的临床诊断、治疗、基因探索等方面的资料逐渐增多,年发布心肌病当代定义和分类。根据近十余年有关临床研究和基础 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中华心血管病杂志年月卷第期,研究的资料,结合中国国情,特制定本建议为临床医师进行的临床医疗和基础研究提供参考。一、病因和分类特发性原因不明,需要排除全身疾病和有原发病的,有文献报道约占的。家族遗传性中有一有基因突变和家族遗传背景,部分原因不明,与下列因素有关除家族史外,尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别,一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致,能遗传给后代。由于疾病表型,与年龄相关的外显率,或没有进行认真全面的家族史调查易导致一些家族性病例被误诊为散发病例。在遗传上的高度异质性,即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型,同一家族的相同基因突变也可能导致不同的临床表型,除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外,修饰基因可能也起了重要的作用。继发性由其他疾病、免疫或环境等因素引起,参考和分析并且列举了众多的原因,结合国人资料,常见以下类型缺血性心肌病 冠状动脉粥样硬化是最主要的原因,有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语,心肌病的分类也不包括这一 名称。感染免疫性病毒性心肌炎最终转化为,既有临床诊断也有动物模型的证据,最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等,以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫例如病 由克氏锥虫感染引起 等,也有报道可引起,在克山病患者心肌中检测出肠病毒。中毒性包括了长时间暴露于有毒环境,如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。围产期心肌病发生于妊娠最后个月或产后个月内,发生心脏扩大和心力衰竭,原因不明。部分遗传性疾病伴发见于多种神经肌肉疾病,如肌肉萎缩症、征等均可累及心脏,出现临床表现。自身免疫性心肌病如系统性红斑狼疮、胶原血管病等。代谢内分泌性和营养性疾病 如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖原累积症等。二、自然病程与流行病学资料常发生心力衰竭和心律失常,碎死率高,年病死率为巧一,给社会和家庭带来严重负担。美国对晚期进行流行病学调查发现患病率为万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国个地区例患者,发现我国患病率约为万。三、发病机制大多数是散发疾病。近十余年研究证实,的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关,以病毒感染,尤其是柯萨奇病毒引发病毒性心肌炎最终转化为关系最为密切,认为病毒持续感染对心肌组织 的持续损害、诱导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理,抗心肌抗体如抗抗体、抗,受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体和抗胆碱一受体抗体等被公认为是免疫学标志物“。仍然有一些患者病因和发病机理不明。常呈现家族性发病趋势。不同的基 因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起并伴随不同的临床表型,发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。到目前为止,在的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了个染色体位点与该病相关,并从中成功找出个致病基因”。研究表明,不伴有传导障碍和或骨骼肌病变的致病基因通常定位于犯肌钙蛋白,够肌联蛋白,结蛋 白,一肌糖蛋白,一肌糖蛋白,一、日一肌球蛋 白重链,一原肌球蛋 白,巧肌动蛋白而伴传导障碍 的绝大多数与定位于够的核纤层蛋 白基因灯,伴随骨骼肌病变的通常是染色体连锁的遗传方式,由定位于染色体的的肌营养不良蛋白基因叩及够的基因缺陷所致。的心腔扩大,以左室扩大为主,心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化,常有附壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱,左心室射血分数降低,收缩期末容积增大,舒张期末压增高,静脉系统淤血,晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化病变累及传导系统,常合并各种类型心律失常。四、临床诊断的诊断标准临床常用左心 室舒张期末 内径女性和。男性。和或 左心室缩短速率。更为科学的是而,体表面积身高体重一,更为保守的评 价大于年龄和体表面积预测值的,即预测值的倍十,。临床上主要以超声心动图作为诊断依据,线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断,磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。在进行诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。特发性的诊断符合的诊断标准,排除任何引起心肌损害的其他疾病。结合目前国内多数基层医院现有设备和条件,暂保留特发性的临床诊断,有条件的单位应尽可能进行病因诊断。家族遗传性的诊断 符合的诊断标准,家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上患者,或在患者的一级亲属中有不明原因的岁以下碎死者。仔细询问家族史对于的诊断极为重要,家族遗传性的临床和分子遗传学研究方案见图。继发性的诊断继发性心肌病特指心肌病变是由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变,心脏受累的程度和频度变化很大。本建议仅列举临床常见的继 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/的诊断左心室舒张末内径大于年龄和体表面积预侧值的 左心室射血分数叫或左心室缩短率排除标准高血压病,纤沙冠心病冠状动脉主要分支管腔狭窄。长期过量饮酒史女性。酬,男性,饮酒年以上持续性快速室上性心律失常系统性疾病心包疾病先天胜心脏病 肺心病先证者评价月佳确的代以上的家系图一体格检查,尤其注惫神经肌肉特征一又线胸片心已胸比标准和动态心电图超声心动图型,二维和彩色多昔勒运动试验州际准实验室检查,包括血清肌酸激酸一其他家家族成员筛查查体体格检查查导联心电图图超超声心动图图家家族遗传性的诊断断至至少有两个或以上受累的成员员数数据库库库库库库库库库库库库血血渭库库库家族成员随访访库库库库库库库库库库库库淋淋巴母细胞胞图家族遗传性的临床和分子遗传学研究方案妊娠最后个月或产后个月内发病。心动 过 速性的诊断符合的诊断标准慢性心动 过速发作时间超过每天总时间的一巧以上,包括窦房折返性心动过速、房性心 动 过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等心室率多在次以上,少数可能只有一次,与个体差异有关。部分患者因心力衰竭就诊,超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝,将其诊断为心肌致密化不全遗传性心肌病,由于这些患者临床表现与相似,应当重视致密化不全病因的识别。五、治疗治疗目标阻止基础病因介导的心肌损害,有效 的控制心力衰竭和心律失常,预防碎死和栓塞,提高患者 的生活质量和生存率。病因治疗 对于不 明原因的要积极寻找病因,排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗,如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。有些类型病因和发病机理基本明了,也具有循证医学 的证据,本建议将其病因治疗方法放在探索性治疗中。药物治疗心力衰竭 的治疗年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为个阶段”。初次诊断时患者的心功能状态各异,近年来由于得到早期诊断和治疗,使患者的预后有了明显改善。因此,有必要针对心力衰竭各个阶段进行治疗,国内多中心资料将分为期。发性。感染免疫性由多种病原体感染,如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为已有了充分的依据 有成功的动物模型、患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒的持续表达、随访到心肌炎 自然进展到心肌病阶段等。诊断依据符合的诊断标准有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。酒精性心肌病诊断标准符合的诊断标准长期过量饮酒标准 女性岁,男性岁,饮酒年以上既往无其他心脏病病史早期发现戒酒个月后临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因,建议戒酒个月后再作临床状态评价。围产期心肌病诊断标准符合扩张型心肌病的诊断标准在早期阶段,仅仅是心脏结构的改变,超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗,包括受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂,可减少心肌损伤和延缓病变发展。在早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。在中期阶段,超声心动图显示心脏扩大、降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗。液体储留的患者应限制盐的摄人和合理使用利尿剂利尿剂通常从小剂量开始,如吠塞米每日或氢氯噬嗓每日,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻一。所有无禁忌证者应积极使用,不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂治疗前应注意利尿剂已维 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/持在最合适的剂量,从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量表,滴定剂量和过程需个体化。所有病情稳定、的患者应使用受体阻滞剂目前有证据用于心力衰竭的日受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔,应在和利尿剂的基础上加用受体阻滞剂无液体储留、体重恒定,需从小剂量开始,患者能耐受则每一周将剂量加倍,以达到静息心率不小于次为目标剂量或最大耐受量表。在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损 的患者可使用螺内醋盯、地高辛扩。有心律失常导致心原性碎死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗如胺碘酮等。表常用的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利依那普利培噪普利雷米普利苯那普利福辛普利西拉普利赖诺普利,次一,次,次,次,次,次一,次一,次,次一,次,次一,次,次一,次毗,次一毗,次表常用受体阻滞剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片比索洛尔卡维地洛一,次,次,次,次,次,次在晚期阶段,超声心动图显示心脏扩大、明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、地高辛等药物治疗基础上,可考虑短期应用正性肌力药物一天,推荐剂量为多巴酚丁胺林一一,磷酸二醋酶抑制剂米力农卜岁负荷量,继以一林一一。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。栓塞的预防患者的心房心室,扩大心腔内形成附壁血栓很常见,栓塞是本病的常见合并症,对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林一岁,预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗,口服华法林,调节剂量使国际化标准比值保持在一之间。改善心肌代谢 家族性由于存在与代谢相关酶缺陷,改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。辅酶。参与氧化磷酸化及能量的生成过程,并有抗氧 自由基及膜稳定作用,用法为辅酶。片,每日次。曲美他嗦通过抑制游离脂肪酸日氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧,产生更多,优化缺血心肌能量代谢作用,有助于心肌功能的改善,可以试用于缺血性心肌病,曲美他嚓口服,每日次。非药物治疗 碎死 的预防室性心律失常和碎死是常见症状,预防碎死主要是控制诱发 室性心律失常的可逆性因素纠正心力衰竭,降低室壁张力纠正低钾低镁改善神经激素机能紊乱,选用和受体阻滞剂避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用胺碘酮有效控制心律失常,对预防碎死有一定作用。少数患者心率过于缓慢,有必要置人永久性起搏器。少数患者有严重的心律失常,危及生命,药物治疗不能控制,伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后 良好的患者建议置人心脏电复律除颤器,预防碎死的发生。口大约降低和心功能一级的心力衰竭患者,增宽大于,提示心室 收缩不同步。有证据表明,心 室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加,通过双腔起搏器同步刺激左、右心室 即,可纠正不同步收缩,改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗,并使衰竭心脏产生适应性生化改变,能改善严重心力衰竭患者的症状、提高分钟步行能力和显著改善生活质量。个全球大范围随机临床试验资料提示,、心功能一级、间期伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是的适应证。外科治疗近年来,药物和非药物的治疗的广泛开展,多数患者生活质量和生存率提高,但部分患者尽管采用 了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期,需要考虑特殊治疗策略。左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持,建议等待心脏移植不适于心脏移植的患者或估计药物治疗年死亡率大于的患者,给予永久性或“终生”左室辅助装置治疗。对于常规内科或介人等方法治疗无效的难治性心力衰竭,心脏移植是目前惟一已确立的外科治疗方法。但目前我国心脏移植手术开展还较少,与技术因素、传统观念、供体缺乏和手术费用昂贵等有关。心脏移植的绝对适应证心力衰竭引起的严重血流动力学障碍,包括难治性心原性休克、明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注、峰耗氧量低于一一达到无氧代谢。所有治疗无效的反复发作的室性心律失常。相对适应证是峰耗氧量低于一耐一一或预测值的及大部分日常活动受限。反复发作症状又不适合其他治疗。反复体液平衡 肾功能失代偿,而不是由于患者对药物治疗依从性差。未证实的适应证是低。有心功能或级的心力衰竭病史。峰耗氧量大于巧一一大于预测值的而无其他指征。探索中的治疗方法目前的治疗主要针对心力衰竭和心律失常,现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/高患者的生存率,但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。对于病因及发病机理的阐明,有助于探索针对的早期防治。本建议列举以下几种治疗方法。免疫学治疗患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明,临床常规检测抗心肌抗体进行病因诊断,有助于对早 期患者进行免疫学治疗。阻止抗体效应“针对患者抗抗体选用地尔硫罩、抗日,受体抗体选用受体阻滞剂,可以阻止抗体介导的心肌损害,防止或逆转心肌病的进程。试验证明美托洛尔治疗可以预防患者病情恶化、改善心功能。试验和中国试验证明地尔硫草治疗降低其病死率、安全有效。免疫吸附抗体川几项研究表明免疫吸附清除抗日受体抗体使患者、和心功能明显改善,临床试验证明自身抗体在发病中有作用。免疫调节。新近诊断的出现症状时间在个月内患者静脉注射免疫球蛋白,通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡,产生 良好的抗炎症效应和改善患者心功能。抑制抗心肌抗体的产生”实验研究发现抗单抗可以抑制汉细胞介导产生抗心肌自身抗体,可望早期阻止的进展。中医药疗法”临床实践发现生脉饮、真武汤等中药可以明显改善患者心功能。黄蔑具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效。国家九五攻关进行的多 中心临床试验证明中西医结合疗法治疗有一定希望。细胞移植川骨髓干细胞具有多向分化能力,可产生与亲代表型和基因一致的子代细胞。有报道骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋 白,的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接,参与心脏的同步收缩抑制左室重构,还可分化为内皮祖细胞在缺血区能形成新的营养血管,促使心脏功能的恢复。在美国,心力衰竭细胞治疗已初步形成规则,部分市场化,已介人。用统一的细胞株培养、扩增后 由导管或手术时注人心脏,主要用肌原细胞作为研究实践应用,部分进人期临床。基因治疗随着分子生物学技术的发展和对认识的深人,发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节,通过基因治疗也成为了 目前研究热点。近年实验研究发现补充正常一基因、肝细胞生长因子基因治疗仓鼠,可改善心功能、延长寿命转染单核细胞趋化蛋白一基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎。基因治疗方法的探索将有助于寻找治疗家族遗传性的方法。廖玉华杨 英珍王朝晖整理月 巴厚型心肌病肥厚型心肌病哪,是一种原发于心肌的遗传性疾病,心室肥厚是诊断依据,需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样,无症状,轻度胸闷、心悸、呼吸困难,恶性室性心律失常,心力衰竭,心房颤动伴栓塞,青少年时期碎死等。病理改变涉及心肌细胞和结缔组织两个方面,心肌结构紊乱、间质纤维化,肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲,局限性或弥散性间质纤维化,胶原骨架无序和增厚,心肌内小血管壁增厚等形态异常,。世纪中期和分别描述了室间隔不对称肥厚,年,报道了例临床碎死患者尸检结果至年,其室间隔或室壁明显肥厚,心肌细胞排列高度紊乱,周围结缔组织增殖。这些描述奠定了的形态基础,是概念的里程碑性发现。型超声出现和应用能够无创确定室间隔肥厚、主动脉梗阻、二尖瓣前叶收缩期移动。二维超声技术应用,能更准确辨认多种类型的心肌肥厚、确定静态时流出道梗阻,磁共振、一技术能准确显示心肌代谢及功能状态。世纪年代始,临床医师和分子生物学家注意到的家族性,并第一次报道汗肌球蛋白重链基因突变致州。目前,至少已有巧个突变基因,超过个位点突变与的临床表型相关见。世纪年代我国较大样本的流行病调查报道南京地区万年发病率万人群。晚近,我国最大一次以超声心动图检查为基础的例调查表明,中国的患病率为月万人群,至少有万患者。如将尚未就诊 的患者、家族性肥厚型心肌病场扣,家族成员无症状但心肌肥厚基因突变的患者计算在 内,患病率会更高。从年发布的第一个心肌病分类和诊断文件以来,至今年月美国心脏病协会文件,为的诊断和治疗提供了规范和指导性原则。多数是已知原因可以治疗的心脏病之一。年分类 中,是心肌病的主要一类。在年刀文件以前,的名称多达种。工作组建议统一使用肥厚型心肌病的名称,它阐述和涵盖了本病的结构和功能范 围,易于接受和应用。诊断依靠二维超声心动图资料,的定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。流出道梗阻是一个不变性的描述,时左室与流出道压力阶差是变异参数,利于评估梗阻存在及梗阻严重度,指导诊疗。大部分患者安静状态压差正常,运动或药物应激可能出现异常升高,甚至超过。对拟诊患者超声检查时,必须报告左室流出道压力阶差参数。心尖肥厚型心肌病包含在大的范畴之内,本建议不将左室心肌致密化不全列人,临床诊断统一用名为肥厚型心肌病,不沿用解剖学或个人报道为依据的命名。少数患者约,最后出现收缩功能下降,室壁变薄,左室腔扩大,类似,称为终末期疾病。治疗与相同,是心脏移植的适应证。近年来心肌病专家和分子生物学者特别关注心肌蛋白基因突变与发病关系,已发现和报道巧个突变基因,1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中华心血管病杂志年月第卷第期,卿,超过个位点突变导致,中国汉族人 中至少有个基因变异 与发病相关。基于欧美指南和文献已将定义为遗传性疾病,在临床确诊后,将其分为散发和家族性两类。先证者的三代直系亲属中有两个或以上的临床表型,或与先证者具有同一基因同一位点变异无心脏表型的家族成员诊断为。诊断后,对患者直系三代成员基因筛选,阐明其基因背景并随访临床发病。一、自然病程的自然病程可以很长,呈良性进展,最高年龄超过岁,岁以上的达到。心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段,年死亡率成年人 占总的,死亡高峰年龄在儿童和青少年,达到总数的一。的主要死亡原因是心原性碎死,心力衰竭,卒中。碎死者在中等到极量体育活动时发生,。是一种病因已明,有多种途径能够治疗和预防的疾病。死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。患者男、女 临床表型差异显著,女性发病高于男性、早于男性,多表现流 出道梗阻、心力衰竭,心力衰竭伴卒中高于男性患者,碎死终点发生率男女相同侧。我国尚缺少大样本病程和预后的前瞻性长期随访结果。二、临床表现呼吸困难以上有症状的患者出现劳力性呼吸困难,阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。胸痛的患者劳力性胸痛,但冠状动脉造影正常,胸痛可持续较长时间或间发,或进食过程引起。患者胸痛与以下因素相关心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加,供血、供氧不足,舒张储备受限,心肌内血管肌桥压迫冠状动脉,小血管病变。心律失常患者易发生多种形态室上性心律失常,室性心动过速、心室颤动、心原性碎死,心房颤动、心房扑动等房性心律失常也多见。国内报道伴发心动过缓,小时心电图记录到室上性心动过速,恶性室性心律失常是安置的适应证之一。晕厥巧一的至 少发生过一次晕厥。约患者主诉黑朦或短瞬间头晕。左室舒张末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚,非持续性室性心动过速等因素与晕厥发生相关。碎死是青少年和 运动员碎死 的主 要原因,占。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过是粹死的主要危险因素。三、诊断诊断应包括临床诊断,基因表型 和基因筛选,碎死高危因素评估等方面。一临床诊断的主要标准超声心动图左心室壁或和室间隔厚度超过巧。组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚,心肌致密或间质排列紊乱。次要标准岁以内患者,导联心电图、导联下移,深对称性倒置波。二维超声室间隔和左室壁厚一。基因筛查发现已知基因突变,或新的突变位点,与连锁。排除标准系统疾病,高血压病,风湿性心脏病二尖瓣病,先天性心脏病 房间隔、室间隔缺损及代谢性疾病伴发心肌肥厚。运动员心脏肥厚。临床确诊标准符合以下任何一项者项主要标准排除标准项主要标准次要标准即阳性基因突变项主要标准十排除标准次要标准和次要标准和。二 诊断除发病就诊的先证者以外,三代直系亲属中有两个或以上成员诊断或存在相同位点变异。诊断后对其遗传背景筛查和确定,随访无临床表现的基因突变携带者,及时确定临床表型十分重要,建议参照图所示程序进行基因诊断和评估。或家庭成员杏收集遗传与临床信息,筛查鑫因突变,进行甚因型与临床评估心内料医生和分子生物学家采采集血标本分离白细胞井储存存分子生物学检测首先集中在最常见的心肌蛋 白基因突变,丁,然后其他杏诊断备诊断后的基因评估和对话通知结果由心内科医师和分子生物学家参加图基因诊断和评估程序示意图鉴于年有关新的心肌病分类,以基因和遗传作为基础,是一种遗传的心肌疾病,鼓励国内大的医院和实验室建立规范的心肌病基因诊断和实验中心,培养和训练一批心肌病临床专家,熟知分子生物学理论和技术的医生或团队,准确诊断患者。对家系心理谈话一定要把握尺度。三碎死高危因素评估。超声心动图检查患者时,必须测定左室流出道与主动脉压力阶差,判断是否伴梗阻。安静时压力阶差超过为梗阻性。隐匿型梗阻负荷运动压差超过,无梗阻性安静或负荷时压力 阶差低于。1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/识别和评估高危患者,判断高危患者的主要依据是主要危险因素心脏骤停心室颤动存活者自发性持续性室性心动过速 未成年碎死的家族史晕厥史运动后血压反应异常,收缩压不升高或反而降低,运动前至最大运动量负荷点血压峰值差小于左室壁或室间隔厚度超过或等于流出道压力阶差超过次要危险因素非持续性室性心动过速,心房颤动恶性基因型,如一、和的某些突变位点。四心尖的诊断肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部,心电图,导联深度、对称、倒置波提供重要诊断依据,确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检查。五梗阻性应该包括在大类中,其特点为左室与主动脉流出道压差超过,文献及教科书仍独立称之为梗阻性肥厚型心肌病。该类患者呼吸困难、胸痛明显,是发生晕厥和碎死的高危人群。六诊断和随访。已发现巧个基因,个以上 的突变位点可以导致。仍有新的基因突变位点作为的疾病相关基因被报道。占病例以上,有报道认为达到。诊断依据如下依据临床表现、超声诊断的患者,除本人先证者以外,三代直系亲属中有两个或以上被确定为或致碎死患者。患者家族中,两个或以上的成员发现同一基因,同一位点突变,室间隔或左室壁超过,青少年成员一。患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点,伴或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条中任何一条均诊断为,该家族为家系。对家系中岁以下儿童,详细询问、记录其亲属中未成年碎死和其他恶性并发症,导联心电图和超声心动图检查,每年或年半评估次。有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史的亲属,职业和竞赛型体育运 动员,心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者,应随时诊治。一岁之间,一年检查登记和评估次。岁以上,无特殊发现,可每隔年检查次。如果岁之前发现携带与家系 中相 同基因突变,随访至成年,近年报道有个别基因位点变异岁以后发病。的家庭成员 和亲属有基因突变者不影响婚姻和生育,妇女,除有恶性型表现外,妊娠和分娩不受影响和限制。的基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题,目前阶段尚不能作为临床常规检测,从技术上已能够通过基因筛查、基因控制,试管婴儿技术达到优生优育的目的,是探索的范围之一。四、治疗诊断后,按危险因素治疗分为三类室间隔或左室肥厚不伴明显 自觉症状,运动负荷不受限制的患者 的治疗胸闷、心悸、运动受限、压力阶差以内,无晕厥、无严重室性心律失常患者的治疗流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣反流、恶性心律失常等药物难治,高危的患者的治疗”,。无症状患者治疗对无症状的患者是否用药存在分歧,部分学者主张无症状不用药。病程呈现典型的心室重构进程,为了延缓和逆转重构,建议服用受体阻滞剂或非二氢毗吮类钙拮抗剂,小到中等剂量。普蔡洛尔、美托洛尔等一酬。地尔硫草一留,维拉帕米一岁,缓释片更好。症状明显患者治疗 对已出现呼吸困难,运动受限患者,建议用丙毗胺,一每天次,治疗流出道梗阻效果优于受体阻滞剂。最长观察用药年,患者伴前列腺肥大者不用或慎用。对有症状又有室上性心动过速的患者建议用胺碘酮,通常不与丙毗胺合用。不推荐,出现明显心功能不全,心脏扩张的终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷药。药物难治性和特殊问题的治疗患者出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期和晕厥表示存在或出现明显梗阻,通常由于前负荷下降,受体阻滞剂,维拉帕米减量或停药等引起。药物治疗后不能改善,并出现诊断一节中主要危险因素中一条,如心脏骤停、持续性室性心动过速、流出道压差超过、心室壁厚超过等,属于药物难治性患者。妊娠妇女和儿童,抗凝与预防心内膜炎是治疗的特殊问题。急性梗阻由二维超声心动图确定后,应紧急卧位,抬高双腿,如有贫血,纠正贫血。静脉给予苯肾上腺素升高血压,岁葡萄糖溶液,一而或一滴。血压稳定后,维持一滴。静注受体阻滞剂、普蔡洛尔。临时双腔起搏。伴心房颤动患者易发栓子及脱落,推荐用华法林抗凝。患者二尖瓣最易患心内膜炎,年随访资料统计发生率输,伴梗阻型发生率输,此类患者在手术前应预防性应用抗菌素。药物难治性只占总数的左右,他们是患者中高危人群,其中大部分发生心原性碎死、心力衰竭及卒中等生命终点事件。治疗临时或埋藏式双腔起搏。对于发生急性呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于患者,双腔起搏能降低压力阶差。但永久起搏,其缓解梗阻的效果与安慰组相 同。不鼓励置人双腔起搏器作为药物难治性患者的首选方案。外科手术,切除最肥厚部分心肌,解除机械梗阻,修复二尖瓣反流,能有效降低压力阶差,明显解除或缓解心力衰竭,延长寿命,是有效治疗的标准方案。由于手术难度大,死亡率高,年来全球只有多例。好的治疗中心手术死亡在以下。工作组建议国内大区和省建立中心,集中收治患者,累积国人资料。严格控制适应证,流出道压力阶差大于、青少年大于 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/致心律失常性右室心肌病致心律失常性 右室心肌 病己。,又称为右室心肌病、致心律失常性右室发育不 良,是一种右室发育不良导致的心肌疾病。年等首次描述该病。是一种以心律失常、心力衰竭及心原性摔死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病,多见于青少年时期。患者右心室常存在功能及结构异常,以右室心肌,特别是右室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维 组 织替代为特 征。遗传和家族 背 景明显侧。年在心肌疾病的分型中将列 出,作为心肌病的一类。一、病程的患病率估计在至之间,某些地区的发病率较高如意大利北部,在青年人群中男女患病率之比约为,我国尚缺乏大样本流行病学资料州。根据长期的临床资料观察,将的病程发展分为四个时期,即隐匿期。沮右室结构仅有轻微改变,室性心律失常可以存在或不存在,突发心原性碎死可能是首次表现,且多见于剧烈活动或竞争性体育比赛的年轻人群。心律失常期表现为症状性右室心律失常,这种心律失常可以导致碎死,同时伴有明显 的右心室结构功 能异常。右心功 能障碍期由于进行性及迁延性心肌病变导致症状进一步加重,左心室功能相对正常。终末期由于累及左室导致双室泵功能衰竭,终末期患者较易与双室扩张的混淆。左室受累与年龄、心律失常事件及临床出现的心力衰竭相关,病理研究证实大多数患者均存在不同程度左室内脂质纤维的浸润现象。二、病因及发病常表现为家族性,家族性发病约占一,由于疾病常常无临床症状,因此需要亲属接受心血管系统的检查以排除家族史,避免得 出散发的错误结论日。家系研究已经证实种不同的染色体显性遗传与本病相关,已确定种基因突变与发病相关,突变位点及基因见表。一一一一一一,有明显心功能不全者人选。酒精消融。通过冠状动脉导管,进人间隔分支,在分支内注人乙醇一耐,造成该血供区间隔心肌坏死。达到减缓和解除流出道压差。由于其微创和相对安全,随着技术和操作熟练,成功率增加,并发症降低。其主要并发症为即刻发生三度房室传导阻滞。由于瘫痕引起的室性心律失常。酒精消融适应证与外科手术相同。但下列患者不建议做消融治疗岁以下,室间隔以下,左室流出道压力阶差低于,无心力衰竭的患者。置人。资料显示碎死高危患者,尤其青少年和竞赛运动员,其恶性室性心律失常是主要碎死原因。置人,能有效终止致命性室性心律失常,恢复窦性心律,使高危患者生存。置人后,能有效改善心功能,缓解流出道梗阻。但十分昂贵,青少年置人后 的长期监护和随访是另一个新 问题。患者置人前,要经过专家会诊,严格界定。装置的适应证心脏骤停存活者,有家族成员碎死记录,恶性基因型患者,晕厥,多形反复发作持续性室性心动过速,运动时低血压。其他如终末阶段心脏酒精消融致恶性室性心律失常,冠状动脉疾病,弥散性肥厚。排序越前,适应证越 明显。工作组建议在置人前观察脑钠肤水平,可作为定量参照指标。心脏移植,治疗有效和最后 的选择。受供体不足、经费过高、排斥反应等制约,不能普遍开展。五、的几个特殊问题青少年、未成年患者处于高危碎死年龄阶段。已存在的青少年运动员,训练前未获诊断,他们极易在高运动量训练时粹死。美国和欧洲对青少年运动员 训练和的问题已发布多个指南和建议,年、专家共识明确规定,一旦诊断,青少年不得参加竞赛性体育活动和训练。我国已是世界体育大国和强 国,千百万现职运动员,心脏肥厚与碎死问题研究资料很少。工作组建议,可开展青少年和运动员碎死的回顾性和前瞻性研究。现时参照年相关文件执行。妇女发病,临床及妊娠和分娩。美 国和意大利两个地区资料比较性别与的临床,女性发病高于男性,碎死和心力衰竭表现明显大于男性,终点时间相似。生育期妇女诊断前成员或后,面对婚姻、妊娠、分娩后代的问题,国内缺乏可参考资料。依据国外较大范围女性患者妊娠的随访发现例,碎死和死亡率,绝大部分患者能顺利完成妊娠和分娩。工作组建议对无明显呼吸困难、缺血、心功能不全的女性患者不限制妊娠和分娩。妊娠前从病史、临床、心电图、超声心动图及家族成员碎死记录等多方面估价其心脏结构和功能状态,由心脏科随访。对患者本人和直系亲属基因检测和筛查,努力找到已知和未知的相关突变位点。按患者诊断和随访原则,产后对婴儿进行基因检测,确定有无与父母或家族中相关突变基因。对未婚和已婚未妊娠妇女及配偶确认某个突变基因后,建议用基因检测、基因控制和试管婴儿技术优生优育,确认受精卵不含有与父或母相同的基因突变。张寄南惠汝太整理表突变位点及基因类型。病染色体定位够砂一召户一够基因日一 19