关节镜下髌骨支持带调整术治疗复发性髌骨脱位.pdf

中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$)作者单位：!88)上海交通大学附属第六人民医院关节镜外科)复发性髌骨脱位临床上较为常见。因为髌骨脱位涉及许多解剖因素，加上对初次脱位及复发性脱位的机制理解不一，在治疗上存在较大分歧。多数作者主张手术治疗复发性髌骨脱位9，!，而手术治疗的方式又有多种，包括髌骨近侧调整、外侧支持带松解、远侧调整及复合手术等8。选择何种治疗方法，取决于术者对髌骨脱位，包括初次脱位和复发性脱位病理解剖特点的了解。我们认为，解剖性或者生理性股四头肌角（:0;7;(?31，角）的增大、髌骨内侧支持带的撕裂或者松弛、髌骨外侧支持带的挛关节镜下髌骨支持带调整术联合A03B1,.(截骨治疗复发性髌骨脱位 临床研究 赵金忠何耀华王建华77【摘要】目的探讨联合应用关节镜下髌骨支持带调整术和A03B1,.(截骨术治疗复发性髌骨脱位的效果。方法对8#例复发性髌骨脱位的患者，在关节镜下进行髌骨支持带调整术，包括内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术，同时进行A03B1,.(胫骨结节内移抬高术。术前脱位次数8!9$次，平均$次；初次脱位机制均为外伤。术后通过平均!#个月（98!8C个月）的随访，了解膝关节脱位复发、患膝主观症状以及患肢整体功能康复情况。结果最后随访时，髌骨脱位无复发。D例仍有膝关节前侧疼痛，但疼痛均较术前有所减轻。手术前后EFG%膝关节功能主观评分分别为（8C4HH4I）分和（I!49#48）分（JK749），LM&.3N膝关节功能评分分别为（H86$68）分和（I86!$69）分（JK)69）。所有患者运动能力均较术前有所改善。初次脱位前和术后O1?(1,)运动水平评分分别为（$6I969）分和（C66I）分。术后P线检查对比发现，髌骨Q股骨滑车适配角从术前的!C6C#C6I#改善为96H#D69#（JK)69），髌骨外侧面张开角从术前的Q9 69#C6H#改善为术后的996D#H6I#（JK)69）。结论关节镜下进行髌骨内侧支持带紧缩和外侧支持带松解，创伤小；结合A03B1,.(胫骨结节内移抬高术能够有效治疗复发性髌骨脱位，防止复发，并有利于缓解症状，恢复膝关节功能。【关键词】髌骨；脱位；复发；关节镜检查O,1;-N1(-).R),1=0,1(-)/;-133;)3.=;-.()-&,.0?&);,-&,.=./=)/;-133;,),1-(;=030N);-N1(-);(.().-1.-.NM)TUV+)*(QW&.(?X)UY)Z;.Q&0;X)V5)*;(Q&0;6)G1/;,-N1(-).R)V,-&,.=./=)0,?1,MX)&;(?&;)-&7J1./31_)U./-;3X)&;(?&;)*;.-.(?)(a1,-M X)&;(?&;)!88X)%&(;)【Vb-,;=-】+bS1=-a1)O.)(-,.=./=)/;-133;,),1-(;=030N);-N1(-);(.().-1.-.NM 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X)-&1)./Q1,;-.();N1MN/-.N X);(-.,1)B(11)R0(=-.()-.)-&1)?,1;-1-)1-1(-6)【F1M)c.,】J;-133;f)G3.=;-.(f)e1=0,1(=1f)V,-&,.=./M8!$中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$缩是髌骨初始脱位或脱位复发的主要原因。因此在近年，我们有针对性地采用三联手术，即80391,:.(胫骨结节内移抬高术;、关节镜下内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术来治疗复发性髌骨脱位，取得良好疗效。资 料 与 方 法一、一般资料年至!年，我们采用80391,:.(胫骨结节内移抬高术和关节镜下髌骨内侧支持带紧缩、外侧支持带松解术，治疗?位患者;?例复发性髌骨脱位。其中?!位?#例得到长期随访，男例，女!;例；左膝$例，右膝=例；初次脱位年龄!$岁，平均;岁；手术时年龄#!=岁，平均=岁；脱位次数?!#，平均6?#;6$。术前屈膝;#髌骨轴位E线片上，测量髌骨F股骨滑车适配角（G.(H,01(G17A(H31，正常值为I!6!）。手术指征：复发性髌骨脱位患者，骺板已经闭合或者生长高峰期已过，无严重股骨外髁发育不良者均可采用本术式。二、手术技术（一）关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术采用腰麻或硬膜外麻醉，先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节，进行关节清理，随后从前外侧入路进关节镜，进行髌骨内侧支持带紧缩监控。以髌骨内侧缘作为外侧边，以内侧支持带的最内侧缘，即内收肌结节部位作为内侧边，以髌骨上缘水平线作为上边，以髌骨尖水平线作为下边做一个不规则四边形，再横行将该四边形三等分（图）。利用一根折弯的硬膜外穿刺针，分别在四边形上边、两等分线和底边水平，将一根!)M聚乙烯缝线于内侧边从关节外穿入关节内，再于外侧边从关节内穿出关节（图!）。在四边形中心部位，做一个长约)GN的纵行切口，经该切口进行内侧支持带区域浅筋膜下完全分离。将各缝线端经浅筋膜下，自该切口拉出（图?）。维持屈膝;#，用OP%滑动拉结法#，将四根缝线依次收紧、打结（图;），完成髌骨内侧支持带紧缩（图#）。注意保证分离层次在浅筋膜和支持带层之间，并在浅筋膜下层打结；如果分离在皮肤和浅筋膜层，打结时容易扎入脂肪组织，一旦脂肪组织被吸收，就会造成紧缩线圈松弛。随后更换从前内侧入路进镜头，从前外侧入路插入关节镜电刀，切开髌骨外侧支持带，完成髌骨图Q内侧支持带紧缩区域示意图8H6)R3GA-.()A,1A).S)-&1)N1TA3),1-(AG030N图!)紧缩缝线置入部位A)示意图U)关节镜下观G)体外观8H6!)R3AG1N1(-).S)-&1)/3GA-(H)-&,1AT:)A)V330:-,A-.(7 U7 W,-&,.:G./G7X1Y7 G7+0-:T17X1Y?!中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$外侧支持带松解。如果术前检查时髌骨内移活动度8!度，说明髌骨外侧支持带严重挛缩，则先行外侧支持带松解，再打结缝线紧缩内侧支持带。（二）903:1,;.(胫骨结节内移抬高术沿胫骨结节外侧缘做一个长约纵行切口（图$），皮下分离显露整个胫骨结节及其远侧长胫骨嵴，剥离肌肉以显露胫骨外侧面。从胫骨结节内侧缘，向胫骨外侧面做一个斜行截骨，截骨面与矢状面呈?#!角，截骨块长度$7=。将骨块沿截骨面向内、上方各移动A6#7=，用三枚克氏针固定（图B）。三、术后康复术后即开始直腿抬高训练，并进行渐进性膝关节活动度训练。术后!周内于!?#!范围锻炼，术后?周!C!，术后#$周!A!。$周后开始全方位活动度训练和肌力训练。在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。四、随访检查术后$周、1(-G-.(7%.-11，国际膝关节评分委员会）膝关节功能主观评分、IJ;&.3膝关节功能综合评分、K1L(1,下肢运动能力主观评分等。随访时间AB个月，平均!#个月。通过随访了解脱位或者半脱位复发情况，主观症状和客观体征改变情况，初次脱位前和本次手术前后运动功能水平，以及髌骨M股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角改变情况。通过髌腱N髌骨长度比的变化了解髌骨高度变化。将检查结果进行配对-O检验，以P8)6#为差异有统计学意义。结果一、术中发现合并股骨外髁软骨缺损例，髌骨内侧面软骨缺损C例，髌骨外侧面软骨缺损例，所有患者均有#度髌股关节退变或损伤。AA例有关节内游离体，均为剥脱骨软骨块。例合并内侧副韧带损伤，A例合并前十字韧带部分损伤，A例合并前十字韧带完全断裂，例合并半月板损伤。二、Q线检查结果屈膝?#!髌骨轴位Q线片显示，所有病例髌骨R股骨滑车适配角均有改善，平均从术前!B6B!#B6C!（!#!）改 善 为 术 后A6?!#6A!（RA?!A!）（-SAC6B!#，P8)6A）。所有患者髌骨外侧关节面张开角均有改善，从术前平均RA 6A!#B6?!（RA#!C!）改善图)缝线从髌骨内侧皮肤切口拉出9L61TG3)-.)-&1)/G-133G图?)利用VW%滑动拉结法将缝线收紧、打结，紧缩内侧支持带9L6?7 P3=G-(L7-&171TG37,1-(G=0307-&,.0L&7VW%7;3/7:(.-!中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$为术后8869!:6;!（:!#8;!）（-?768）。在侧位线片上，术后髌腱A髌骨长度比平均值由术前的86=968B降低为868968#（-?768），提示该三联术术后有轻度髌韧带挛缩出现，尽管8!例仍有高位髌骨（术前8B例）。三、症状与体征最后随访时，无髌骨脱位复发。9例仍有膝关节前侧疼痛，但疼痛均较术前有所减轻。术后髌骨压痛或者髌后撞击痛8例。髌骨内移活动度正常!B例，大于!度9例。所有患者均无恐惧症。C角平均为86B!86B!（9!#8$!）。术后=例膝关节屈曲活动度较对侧有所减小，但是减小范围均?8#!。术后均无伸膝受限。88例在术后康复中因为屈膝活动度未达到进度要求而采用手法松解。四、肢体功能手术前后DEF%膝关节功能主观评分分别为（=B4:4;）分和（;!48#4=）分（-?748）。所有患者均对手术结果感到满意。手术前后GHI&.3J膝关节功能评分分别为（:=4$4=）分和（;=4!$48）分（-?748）。所有患者运动能力均较术前有所改善。初次脱位前K1L(1,7运动水平主观评分平均为（$4;848）分，本次手术前为（=4:84B）分，术后（B44;）分。=位运动水平较初次脱位前增加（8#=个层次），!8位恢复了原来的运动水平，9位运动水平较初次脱位前有所降低，均发生于软骨有明显缺损患者。术后平均恢复运动时间为B个月。讨论一、髌股关节脱位治疗方法选择髌骨脱位的手术治疗方法非常多，这从一方面说明了每种治疗方法都不是或者不可能尽善尽美，从另一方面说明在髌骨脱位的治疗上缺乏统一的认识。髌骨脱位的手术一般分为髌骨近侧矫正术、髌骨支持带调整术、髌骨远侧矫正术，以及其他矫形手术，涉及到髌骨脱位的原因和结果。髌骨脱位初次发作时，一般归因于外伤或运动，但我们认为初次脱位的真正原因并非外伤或运动。解剖性或者生理性C角增大、股骨外髁发育不良等异常才是真正的致病因素。只有在该病理基础图#7通过内侧支持带紧缩复位髌骨M7紧缩之前，髌骨骑跨于股骨外髁N)部分紧缩后，髌骨有所复位O)紧缩完成后，髌骨完全复位PL6#)Q1R0O-.().S)-&1)/M-133M)-&,.0L&)J1RM3),1-(MO030J)/3OM-.()M)M-133M)RI3.OM-1R)N)M-133M)/M,-M3),1R0O1R)O)M-133M),1R0O1R图$)P03T1,I.(截骨手术切口PL6$)D(OI.()S.,)P03T1,I.().I-1.-.JH图B)P03T1,I.(胫骨结节内移抬高术后线片PL6B)U,MH)S3J)MS-1,)P03T1,I.().I-1.-.JH=!;中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$上，外伤或者运动时股四头肌的强力收缩形成的外向牵拉力才会导致髌骨内侧支持带撕裂，造成髌骨脱位。在初次脱位发生前后，可能会出现髌骨外侧支持带挛缩。所以对于初次髌骨脱位，8角增大为病因，而髌骨内侧支持带撕裂、外侧支持带挛缩为结果。初次脱位发生之后，如果原来的解剖异常未得到矫正，再加上髌骨内侧稳定性受损，则会造成脱位复发，并且较初次脱位更容易发生。对于复发性脱位，8角增大、髌骨内侧支持带撕裂、外侧支持带挛缩等均为病因。所以在复发性髌骨脱位的治疗中，要关注所有病因的治疗，特别是作为初次脱位和复发性脱位主要原因的8角增大的治疗。近侧矫正技术主要包括股内侧肌和内侧支持带表层的重叠编织$，9，通过该方法能够增加股内侧肌对髌骨的牵扯，从而在解剖性8角无改变的情况下减小生理性8角。但因为本来股内侧肌和内侧支持带表层对稳定髌骨只提供较小的牵扯力:，仅通过该方法来稳定髌骨的效果始终受到怀疑。远侧校正技术的根本内容是通过胫骨结节的内移来改善解剖性8角。其中主要包括单纯髌韧带止点内移、;3?,33-截骨和A03B1,=.(截骨。单纯髌韧带止点内移因会造成止点后移而增加髌股关节压力，已经不主张采用。通过;3?,33-截骨可完成胫骨结节水平内移。而通过A03B1,=.(截骨则能同时完成胫骨结节内移和抬高。但是单纯通过远侧矫正技术并不能完全恢复髌骨的内向稳定性。5,(C7等D报告采用;3?,33-EF01-远侧校正技术治疗的#G例髌骨脱位，尽管:HI的患者主观上有所改善，但仍有$例脱位复发。治疗髌骨脱位的髌骨支持带矫正术包括外侧支持带的松解，内侧支持带的紧缩或者内侧髌股韧带修补、重建。这一治疗方式所关注的既是初次脱位的损伤结果，也是再次脱位的发作原因。在初次脱位发生之前，往往已有髌骨外侧偏移或者半脱位；在初次脱位发生之后，髌骨往往处于半脱位状态。在此病理基础上，外侧支持带可能出现挛缩。因此，在髌骨脱位的治疗中，外侧支持带松解术始终得到关注。尽管有些作者报告单纯行外侧松解就能够取得良好效果G，GG，但也有术后高达HJ复发率的报道G!。目前大多数作者不主张单纯通过外侧松解来治疗髌骨脱位GK。本组K#例中仅有H例髌骨内移活动度L!度，说明在复发性髌骨脱位的病理原因上，髌骨外侧支持带挛缩并非主要因素，外侧支持带松解的效果更可能是通过减少股外侧肌对髌骨向外的牵拉而获得。综上所述，髌骨支持带调整术和远侧矫正术是治疗髌骨脱位的主要手段，应当将这两种技术联合应用以达到最好的疗效。二、A03B1,=.(截骨术的必要性8角增大是髌骨脱位初次发生或者复发的主要原因，因此在髌骨脱位的治疗中，矫正8角是一个必需的步骤。特别是对于股骨滑车发育不良的患者，由于股骨外髁阻挡力减弱，通过胫骨结节内移将髌骨拉向股骨滑车正中是一个迫不得已的选择。通过任何一种胫骨结节内移的方法都能够达到这一目标。但是，因为大多数复发性髌骨脱位的患者都存在髌股关节软骨缺损、损伤或者退变（本组为GM），通过A03B1,=.(截骨在将胫骨结节内移的同时将胫骨结节抬高有助于缓解髌股关节的压力，改善预后。三、8)角的临床意义以及在复发性髌骨脱位治疗中的价值对于已经出现髌骨脱位的患者，8角往往不能准确反映出髌骨的病理动力状态。因为这些患者在进行体检时髌骨处于外侧偏移状态，测量出的8角往往较小，如果根据这一角度得出不进行胫骨结节内移的决定，就会造成失误GH。术后由于髌骨回到正常位置，即使同时进行了胫骨结节内移，8角反而有较术前加大的可能，或者较术前改变不大，因此通过手术前后8角的改变来判定治疗结果并不准确。术后髌骨脱位复发情况、症状改善情况、髌骨轴位N线片上髌骨股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角的改变，能够更客观地反映治疗结果。四、治疗时机选择和预后复发性髌骨脱位一经确诊，应尽早行手术治疗，以避免因脱位或半脱位复发造成的软骨进一步损伤或者退变。本组高达KH6KM（G!OK#）的髌骨软骨缺损发生率，高达GM的软骨退变发生率，说明了早期治疗的重要性。本组术后!6DMP:OK#Q的患者仍有膝关节疼痛，我们认为与软骨损伤有关。对于复发性髌骨脱位患者，避免复发、改善症状是治疗的初始目的，但是这并不说明患者的关节能够完全恢复正常。由于对髌骨和股骨滑车的软骨损伤和退变没有可靠的治疗方法，也因为髌骨复位后还存在着因髌骨和股骨滑车发育不良造成的髌股关节的不匹配，复发性髌骨脱位的预后并不乐观。本组研究仅为短期随访结果，远期预后还有待观察。KK中华骨科杂志!#年$月第!#卷第$期%&()*)+,-&./，*0(1)!#，2.34)!#，5.67$8,(9:!,(;.()80(?757+G-1,H7,1;03-;7.D7E.(;1,IB-I17B(?7./1,B-I17-,1B-H1(-67*7J.(17*.(-7K0,7LJ,M)NOO!PQRF)NRSNR!6TB,;1()=)TB0,?;1()U6)%.(;1,IB-I1)-,1B-H1(-).D)/B-133B,)?;3.EBS-.(;F)(D301(E1).D)1I?1(-)DBE-.,;).()-&1)-1(?1(EA)-.),1?;3.EB-.()B(?)-&1)-&1,B/10-E),1;03-6)%3()+,-&./)13B-)1;)NOV!7 LNQNMFNWNSNW$6X(;B337*567膝关节外科学（英文版）67第N版67北京：人民卫生出版社，!67ONNSNV$6U03Y1,;.(7*Z7J1EY1,7*71B(1A7*8,BD-67 8H7*7K/.,-;71?7 NOO7 NVFROSROQ 6HPK_PH1E&SB(;H6P8,-&,.;E./AP!PN$FP#$WS#$#6KE0?1,PP%0.H.PU(H1(-PD.,P/B-133B,P;0930aB-.(PB(?P?;3.EB-.(FP BP3.(S-1,HPD.3S3.S0/6P*PJ.(1P*.(-PK0,PL8HMPNOVVPQFPV#$SV$N 6P_1(,AP*=(H1(-PB(?P;-B93bB-.(6P8,-&,.;E./APNOO#PNNFPR!RSR!#6_B0-BHBBPZ2P U-&B(P c%P B0DHB(PP 1-PB36P 1?B3P;.D-P-;01P参考文献P NP!P WP RP#P$P QP V,1;-,B(-;P(P3B-1,B3P/B-133B,P(;-B93-APB(?P,1/B,6P%3(P+,-&./P13B-P1;PNOOVPLWROMFPNQRSNV!6P5B,B(:BP*P133APZ*P0&3HB(P*S-1,HP1IB30B-.(P.DP-&1P=3H;31SC,33B-SBd01-P/,.E1?0,1PD.,P/B-133.D1H.,B3P?A;D0(E-.(6P8HP*PK/.,-;P1?PNOO$P!RFPQQOSQVR 6PUB99,EB(P%PZB(P8K3B(.P86P.31P.DPB,-&,.;E./EP3B-1,B3P,131B;1P(P-&1P-,1B-H1(-P.DP/B-133.D1H.,B3P?;.,?1,;6P8,-&,.;E./APNOO!PVFP#WNS#W$6cB(?APc*Pc1;BPKK6PC&1P,1;03-;P.DPB,-&,.;E./EP3B-1,B3P,131B;1P.DP-&1P1a-1(;.,PH1E&B(;HPD.,P,1E0,1(-P?;3.EB-.(P.DP-&1P/B-133BP BD-1,P VPA1B,;6P8,-&,.;E./A 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