痛风的治疗现状及预防原则.pdf

9 4 痛风的治疗现状及预防原则高雪珍讲座与综述【关键词】痛风；治疗；预防【中图分类号】R5 8 9 7【文献标识码】B【文章编号】1 6 7 4 3 2 9 6(2 0 0 9)0 8 0 0 9 4 0 3痛风以嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄失常所致血尿酸增高，并伴有结缔组织内尿酸钠结晶沉着为特征的疾病。临床上表现为高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节炎畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成，并可出现关节致残及肾功能不全。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变。谷类食物减少而肉类食物增多，导致痛风患病率迅速升高，痛风发病年龄呈年轻化趋势。发病率男性高于女性，男性多于中年发病，女性均于绝经后发病，这可能是由于雌激素有促进尿酸排泄的作用拉J。l 痛风的病因及诊断1 1痛风的病因血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于2 个方面：(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其他嘌呤类化合物经一些酶的作用而生成内源性尿酸，占体内尿酸来源的加。(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸，占体内尿酸来源的2 0 pJ。高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎、皮下痛风结石等一系列临床表现。1 2 痛风的诊断关于痛风的诊断国内尚无统一标准，一般多采用美国风湿病协会痛风诊断标准HJ。包括：(1)关节液白细胞内有尿酸盐结晶。(2)痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。(3)临床诊断标准：急性痛风性关节炎发作1 次以上；在12 d 内炎症进展到高峰；单关节炎发作；整个关节呈红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；痛风石(已证明或是怀疑)；高尿酸血症；x 线片显示非对称性的关节肿胀；x 线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；发作时关节液生物学培养为阴性。须满足以上至少6条或以上标准。诊断有困难者用秋水仙碱作诊断性治疗迅速显效，此条具有特征性诊断价值。痛风可以分为原发性和继发性2 种。原发性痛风中l 一2 是由于酶缺陷所致，而大多数病因不明 1；继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。痛风发病的先决条件是高尿酸血症，高尿酸血症是指3 7 1 2 时血清中尿酸含量男性超过4 1 6 p,m o l L(7 0 m g L)；女性超过3 5 7 t t m o L L(6 0 m e L)哺J。超过此浓度时尿酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。尿酸结晶可促进炎性物质分泌，从而导致痛风的急性发作JJ。目前认为，除极少数嘌呤代谢酶类缺陷所导致的痛风已经确定是性连锁隐性遗传和家族性青少年高尿酸性肾病是常染色体显性遗传外，绝大多数原发性痛风的遗传方式还不肯定一J。在有痛风患者的家族中，痛风的患病率可达6 一8 0。痛风发病年龄越小，有家族史者比例越高。痛风还作者单位：5 4 11 0 0 广西省临桂县人民医院内科与高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖和胰岛素抵抗等疾病密切相关，已成为严重危害人类健康的重要疾病。因此，痛风的治疗的已越来越引起人们的重视。2 痛风的非药物治疗2 1饮食痛风原因之一是由于嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增多所引起，因此，过多食用富含嘌呤的食物会增加痛风和高尿酸血症的易感性。富含嘌呤的食物包括各类家禽，例如猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭、鹅肉等，以及动物内脏尤其是脑、肝、心等。摄入富含嘌呤的食物来源于肉类，以大米和蔬菜为主食的传统亚洲饮食嘌呤含量低，因此这些国家痛风的发病相对来说较少。相比之下，欧美国家的人们摄入大量的肉类和海产品等富含嘌呤的食物，容易患痛风和高尿酸血症J。牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸，其机制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸。因此，有学者认为低脂奶对痛风有保护作用。但酸奶中含乳酸较多，乳酸与尿酸竞争排泄，对痛风患者不利，故不宜饮用。此外，食用富含嘌呤的蔬菜类食品并不会增加痛风的发病率引。最近有研究发现高剂量的维生素C 有促进尿酸排泄的作用，连续2 个月。每天摄取维生素C5 0 0 m g，血尿酸就可以减少O 5 m r,d l【I“。2 2 饮酒酒精是比饮食更重要的危险因素，酒类可以促进痛风的发生、发展。其原因：(1)饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物；(2)乙醇可刺激人体内乳酸合成增加和酮体集聚，而乳酸和酮体可抑制肾脏排泄尿酸的功能；(3)酒中的乙醇可直接加快人体内嘌呤合成的速度，使其产量增加；(4)某些酒类，尤其是啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤，对痛风患者不利。对大规模人群研究显示痛风危险性与酒精摄人呈剂量相关性“，而葡萄酒的摄人与血尿酸水平呈负相关纠。有研究显示，每天饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。2 3 肥胖肥胖是引起高尿酸血症和痛风的又一重要危险因素。有研究显示，体质量指数(B M I)是痛风的独立危险因素，且具有剂量效应，随着B M I 的增加，痛风的患病率也升高。目前认为肥胖引起血尿酸的增高机制，既包括尿酸生成增多，也包括肾脏排泄尿酸少。2 4 体育锻炼长期从事专业运动训练的特殊群体，高尿酸血症及痛风的发生率明显高于普通人群。这町能与过度的体育锻炼会使体内乳酸产生增加有关，乳酸可抑制肾脏排泄尿酸功能使血尿酸升高，甚至引起痛风性关节炎发作或者是由于过量运动。大汗淋漓，使尿液浓缩，而且肌内嘌呤核苷酸会加速分解，从而导致尿酸浓度升高。故体育锻炼宜适度，尤其是有高尿酸血症患者。2 5 药物诱发噻嗪类利尿剂、华法林、小剂量阿司匹林、胰岛素、二甲双胍等药物可诱发高尿酸血症和痛风。血管紧张素受体抑制剂氯沙坦可促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，与双氢克噻嗪合用时可缓解双氢噻嗪的尿酸潴留作用引。目前，尚 万方数据无证据证明其他降压药有降低血尿酸的作用“。阿司匹林对肾脏处理尿酸具有双峰作用，即剂量相关效应。大剂量阿司匹林(3 9 d)促进肾脏排泄尿酸，中剂量(1 2$d)不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量(7 5 m$d)则使肾脏排泄尿酸能力降低，因此小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸“。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍，应引起痛风患者的注意。3 急性痛风的治疗急性痛风关节炎期应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。冷敷是减轻关节炎症有效的辅助治疗方法，局部冷敷能减轻炎症关节疼痛和减少滑膜渗液量，因此对炎症发作期的患者实施冷敷是有益的引。急性期的治疗药物主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素3 类，它们都能有效地缓解症状，但不降低血尿酸水平。控制急性发作的治疗应至炎症完全消退，过早停药或过早恢复体力活动常导致复发。3 1秋水仙碱它对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，其作用机制是妨碍粒细胞的活动，抑制粒细胞浸润，终止炎症发作【I9|，它不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用，但对高尿酸血症引起的痛风有良好的效果，是治疗急性痛风性关节炎的特效药物四J。秋水仙碱治疗急性痛风适用于肝、肾功能或骨髓功能正常，尤其是非甾体类抗炎药(N S A I D s)禁忌或不能耐受的患者。因尚缺乏充分的证据比较秋水仙碱和非甾体类抗炎药治疗急性痛风的疗效和不良反应，药物选择在很大程度上受医师个人喜好和传统的影响，大部分国内医师首选秋水仙碱治疗急性痛风旧“。其不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等，且其有效剂量和中毒剂量相近“。有资料显示，秋水仙碱在合适剂量和正常肝肾功能前提下，治疗急性痛风性关节炎是相对安全有效的1。秋水仙碱的用法：常用口服初始剂量为l m g，随后以每小时0 5 m g 或每2 小时1 m g 维持，直到症状缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时改为维持量0 5 m g，每天l 3 次。一般在1 0 1 2 h 内服用5 m g，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6 m g d，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。此药应用最佳时机是在急性发作的早期，治疗无效常与延误治疗时机有关mJ。出现以下任意一种情况，均为停药的指标：(1)疼痛、炎症明显控制；(2)出现严重的恶心、呕吐、腹泻等症状；(3)2 4 h累积剂量达6 m g 旧o。服用秋水仙碱期间，宜加用维生素B 因秋水仙碱可以引起维生素B。：的明显吸收不良，原因是由于阻碍其在回肠中的最初吸收J。由于秋水仙碱大剂量使用时不良反应大。并且静脉给药有一定的致死率，故亦有人把此药作为二线药物选择嗌1。3 2 非甾体抗炎药(N S A I I)s)其共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶(C O X)活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。常用的药物有吲哚美辛、布洛芬、C O X-2 选择性抑制剂塞来西布等，用于治疗大多数急性痛风都有效，此类药物的不良反应比秋水仙碱小，即使在发作开始后数天给药亦有效。但非类固醇抗炎药的疗效亦因其不良反应而受到限制，最常见的不良反应是胃肠反应和肾脏损害。因其抑制环氧化酶，这对肾功能正常患者一般无影响，但在肾功能不全或心力衰竭患者用这类药治疗可加重高血压、水潴留和氮质血症。最广泛应用的非类固醇抗炎药物有吲哚美辛，由于其显著的抗炎、镇痛作用和起效迅速，可作为N S M D s 中的首选药用于痛风治疗，初始剂量5 0 m g，6 8 h1 次，至症状明9 5 显改善，然后减为2 5 m g，每天3 4 次直至停用。布洛芬开始剂量为每8 小时8 0 0 m g，待症状减轻后可减少至每8 小时4 0 0 m g，直至停用旧1。与食物或牛奶同服可减轻胃肠道不适。传统的N S A I D s 同时可抑制C O X 1 和C O X-2，N S A I D s 的抗炎作用主要是抑制C O X-2 实现，而抑制C O X 1 则出现胃肠道等不良反应。新型的N S A I D s：目前国内多用塞来昔布和依托考昔，该类药物具有高度选择性抑制C O X-2 的作用。对C O X-l几乎无影响，从而使患者胃肠道不良反应明显减少。塞来昔布常用口服剂量为1 0 0 2 0 0 m g，每天2 次，待症状缓解后逐渐停药，本品的胃肠道不良反应显著低于传统的N S A I D s。同属于昔布类的新型N S A I D s 有依托考昔，有报道依托考昔作为一种新型选择性C O X-2 抑制剂，治疗痛风的疗效与吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发生率明显降低J。C O X-2 抑制剂可能有潜在的心脏毒性作用嵋“。因此，高龄、消化性溃疡、心力衰竭、肾功能不全以及肝脏损害者当慎用N S A I D s。3 3 皮质激素糖皮质激素对各种原因引起的炎症以及炎症的各个阶段，都有明显的非特异性抑制作用，当上述药物常规治疗无效，或因严重不良反应或合并肾损害不能用秋水仙碱和N S A I D s 时，可考虑使用糖皮质激素治疗。该类药物的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象，故最好同时或接着应用维持量非甾体类抗炎药治疗l 周。糖皮质激素的使用一般不宜超过2 周，因长期使用可抑制垂体一肾上腺皮质轴，引起肾上腺皮质功能低下，出现精神、食欲、体力低下及低血糖、低血压、低血钠等一系列病理状态甚至危及生命。4 痛风间歇期的治疗2 次痛风发作之间称为间歇期。对于1 年内仅有1 2 次急性痛风性关节炎发作，且发作后血尿酸水平和肾功能正常者，一般无需预防性用药；无症状高尿酸血症期的处理主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等，同时积极治疗肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。但有下列情况应予药物治疗：(1)如血清尿酸含量 5 3 5 5 I t m o l,L；(2)有痛风家族史；(3)2 4 h 尿酸排泄量 10 0 0 m g、有尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者。降低尿酸水平的药物有2 类：促进尿酸排泄(苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮)和抑制尿酸生成(别嘌呤醇)的药物。选择原则：肾功能正常或轻度损害者，和(或)尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；中度以上肾功能受损者，及或尿酸排出过多时，应选用抑制尿酸生成药物。无论是选用排尿酸药还是抑制血尿酸生成药，用药剂量都是采用小剂量逐渐递增法，既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积，引起急性尿酸性肾病，又可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作，且小剂量递增法还有利于发现药物不良反应。使用降尿酸药物时宜注意：(1)不宜在急性期使用；(2)一般在新近发作控制后3 5 d 开始使用；(3)开始必须小剂量，达到疗效后应逐渐减量，降尿酸不宜过快，以免诱发急性关节炎；(4)用药期间尤其是用排尿酸药者需注意多饮水和碱化尿液；(5)忌用抑制尿酸排泄的药物；(6)检测血尿酸浓度和毒副作用，如肝肾损害、骨髓抑制、胃肠反应等；(7)血尿酸维持在理想目标2 9 7 3 5 7 斗m o L L。5 痛风慢性期的治疗本病的特征有血清尿酸水平持续升高；多数关节炎症持续存在。时有加重；常伴有肾功能损害、痛风结节和关节破坏、畸形及功能障碍等。治疗原则：(I)本期患者在饮食治疗的基础上，应长期服用抑制尿酸生成(别嘌醇)药物。也可酌情采用或 万方数据9 6 并用促进尿酸排泄(无肾功能损害及尿酸结石者)的药物，控制血清尿酸水平在5 0 5 5 m g d l。(2)痛风炎症干扰药的应用：虽然本期急性发作已经减少，而且程度较轻，但也有可能在慢性病变基础上突然加重侵犯新的关节，当出现这种情况时，应给予炎症干扰药(非甾体类抗炎药或秋水仙碱)，甚至在不出现毒性反应的前提下，小剂量长期应用。(3)碱化尿液：维持尿液p H6 5 7 0 最为适宜。6 痛风性肾病的治疗晚期痛风病患者多数已形成痛风性肾病，对晚期痛风性肾病应积极控制高尿酸血症，使尿酸长期维持在正常水平，防止尿酸性肾病的发展。在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂，可选择螺内酯；碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺兼有利尿和碱化尿液作用，可选用。痛风造成急性肾功能障碍的处理：发生急性肾功能衰竭者予大量静脉补液和补给5 碳酸氢钠溶液2 5 0 m i，同时静脉注射呋塞米6 0 一1 0 0 r a g，使水分迅速排出，增加尿流量，冲开结晶的堵塞。经过上述处理仍不能解除肾功能衰竭者可行血液透析。7 痛风的预防预防痛风的措施：(1)有计划的合理饮食，限制嘌呤含量高的食物摄人，少食高蛋白、高胆固醇食物，限制饮酒，勿暴饮暴食。(2)多饮水，每天不少于15 0 0 20 0 0 m l，以增加尿流量。(3)避免过度紧张、疲劳，防止受寒、感染及饥饿，保护关节。(4)建立良好的生活习惯，控制烟、酒，适当进行体育活动，如快走、慢跑等。(5)保持理想体质量。超重时减轻体质量应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。(6)避免使用抑制尿酸排泄的药物。(7)积极治疗痛风相关性疾病，如高血压、高血脂、冠心病及糖尿病等。(8)定期检查血尿酸，一旦发现尿酸升高，可酌情选用降尿酸药物，以减少痛风发作，最大限度地减少尿酸盐对主要组织造成的损害。痛风的饮食防治原则：(1)控制外源性尿酸的摄入，促进体内尿酸排出。(2)禁食含高嘌呤食物，如动物内脏、鱼子、风尾鱼等、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤及菌藻类等。(3)控制热量摄人，应维持正常体质量，避免过胖。(4)少食油脂，每天油脂摄入量应 5 0 9，因脂肪会影响尿酸的排泄。(5)限制蛋白质摄入量，以每公斤体质量0 8 一l g 蛋白质，全天在4 0 一6 5 9，以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋。由于牛奶和鸡蛋无细胞结构，不含核蛋白，因此不是嘌呤的来源，可在蛋白质供给量允许范围内选用。(6)宜多食碱性食物，如加碱馒头和富含维生素呈碱性的蔬菜，可促进沉积于组织内的尿酸盐溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性结石。(7)禁食辛辣、香燥等刺激性食物，宜低盐、严格忌酒。(8)限制嘌呤摄入。动物性食品中嘌呤含量较多，因5 0 的嘌呤溶于肉汤内，故用肉类或鱼类食物时建议水煮后弃汤，再进行烹调旧1。(9)为了能促进尿酸排泄，应多饮水，要使每天尿排出量达20 0 0 m l 以上为宜。痛风目前尚不能根治，控制急性发作，饮食因素很重要。因此，在临床治疗时要达到控制急性发作和预防再次发作的目标。要达到上述目的，就要防范出现高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节损害及肾脏受损；在使用药物治疗的过程中需观察疗效，观察药物不良反应，根据情况调节药物和药量。应定期复查，以便及时发现药物不良反应并及时处理。防止不良事件的发生。参考文献l施桂英走出痛风性关节炎诊断和治疗的误区 J 中华全科医师杂志，2 0 0 6，5(9)：5 1 9 5 2 2 2 莫蓉，梁柳琴，叶玉津。等痛风性关节炎2 6 2 例临床分析及诊治体会 J 国际内科学杂志，2 0 0 8。3 5(5)：2 4 9 2 5 1 3 周莉痛风的发病机制 J】医学综述。2 0 0 7，1 3(2 1)：16 2 6 一l6 2 8 4 施桂英关节炎概要 M 北京：中国医药科学技术出版社，2 0 0 0：3 5 9 5 吴东海痛风和高尿酸血症 J 中华临床医师杂志(电子版)2 0 0 8，2(6)：7 2 3 6 陈灏珠实用内科学 M】北京：人民卫生出版社2 0 0 5：26 0 2 7R o s eD M L i u B r y a nR I n n a t ei m m u n i t yi nt r i g g e r i n ga n dr e s o l u t i o no fa c u t eg o u t yi n l l a m m a t i o n J C u r tR h e u m a t o lR e p。2 0 0 6，8(3)：2 0 9 2 1 4 8C,e r s e hM S J o h a s mI l J U r i ca c i da n dt 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