胺碘酮(可达龙)在房颤治疗中的应用.pdf

胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙可达龙可达龙 )在房颤治疗中的应用在房颤治疗中的应用在房颤治疗中的应用在房颤治疗中的应用吴宁吴宁吴宁吴宁北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院20032003-1111月月月月胺碘酮在处理胺碘酮在处理AF选药地位选药地位心脏病心脏病?有有无/或轻度无/或轻度普罗帕酮普罗帕酮氟卡胺氟卡胺索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮,dofetilide双异丙吡胺普卡酰胺奎尼丁考虑非药物心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病高血压高血压胺碘酮胺碘酮,dofetilidesotalol胺碘酮dofetilide双异丙吡胺普卡酰胺奎尼丁LVH 1.4cm是是正常正常普罗帕酮胺碘酮,dofetilidesotalol双异丙吡胺,普卡酰胺,奎尼丁胺碘酮(中国,AHA/ACC 指南,2001-2)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮AFAF转复及维持窦律转复及维持窦律转复及维持窦律转复及维持窦律中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及中国心脏起搏与电生理杂志及中国心脏起搏与电生理杂志及中国心脏起搏与电生理杂志及中国心脏起搏与电生理杂志,2002;16:1,2002;16:1中华医学会心血病分会及中华医学会心血病分会及中华医学会心血病分会及中华医学会心血病分会及中华心血管病学杂志中华心血管病学杂志中华心血管病学杂志中华心血管病学杂志,2001;,2001;第第第第5 5期期期期ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of pationtspationtswith with AtrialAtrial Fibrillation,2001Fibrillation,2001-0202NASPE:Practical Guidelines for Clinicians who treat NASPE:Practical Guidelines for Clinicians who treat patients with patients with AmiodaroneAmiodarone,Arch,Arch IntInt Med 2000;160Med 2000;160AFAF转复窦律药物转复窦律药物药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径7 7 天天天天 7 7天天天天推荐力度推荐力度循证依据循证依据推荐力度推荐力度循证依据循证依据证实有效证实有效多非利特多非利特OOI IA AI IA A氟卡胺氟卡胺O/V O/V I IA AIIbIIbB B依布利特依布利特V IV IA AIIaIIaA A普罗帕酮普罗帕酮O/VO/VI IA AIIbIIbB B胺碘酮胺碘酮O/VO/VIIaIIaA A IIaIIaA A奎尼丁奎尼丁OOIIbIIbB BIIbIIbB B效果较差效果较差/未充份证实未充份证实普卡酰胺普卡酰胺V VIIbIIbC CIIbIIbC C地高辛地高辛O/VO/VIIIIIIA AIIIIIIA A索他洛尔索他洛尔O/VO/VIIIIIIA AIIIIIIC CJACC 01;38:1231阵发性阵发性阵发性阵发性AFAF-药物转复窦律药物转复窦律药物转复窦律药物转复窦律药物药物药物药物途径途径途径途径生效时间生效时间生效时间生效时间生效率生效率生效率生效率AE(%)AE(%)奎尼丁奎尼丁OO24h24h5959-92923 3-4646普卡酰胺普卡酰胺IVIV1.5h1.5h4343-88882 2-1212双异丙比胺双异丙比胺IVIV8h8h5555-86867 7普罗帕酮普罗帕酮IV/OIV/O44-5h5h4343-89890 0-1414氟卡胺氟卡胺IV/OIV/O22-5h5h6565-95957 7-2323胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮IVIV12h12h2525-89897 7-2727索他洛尔索他洛尔IVIV4h4h3131-85851010-2020伊布利特伊布利特IVIV90min90min1818-48484 4多非利特多非利特IV/OIV/O2h2h3030-35353 3-8 836h36h6 6-1818安慰剂安慰剂12h12h3535-454524h24h5555-858548h48h7676-92 92 (EHJ 2003,5:H8)(EHJ 2003,5:H8)CTAF:CTAF:C Canadian anadian T Trial of rial of A Atrialtrial F Fibrillationibrillation403403例例(2:1),(2:1),阵发或持续阵发或持续AF,AF,均均6565岁岁,EF50%,EF50%占占12%,12%,随机分随机分 3 3组组(2:1),2(2:1),2-3 3周后周后DCVDCVFU 468 FU 468 150150天天终点终点终点终点胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮/索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔p p第一次复犯第一次复犯35%35%63%63%0.001 0.001 复犯中期复犯中期过长过长,不能计不能计9898天天1 1年年 仍仍SR 69%SR 69%39%39%0.00150%,EF50%,FU 16FU 16月月%未复犯例百分数未复犯例百分数AmiodaroneAmiodarone(n=201(n=201)SotalolSotalol(n=101(n=101)PropafenonePropafenone(n=101)(n=101)P0.001200mg/d239mg/d544mg/d10080604020069%39%0 100200300400500600随访时间(天)随访时间(天)New Eng J Med 342,March 30 2000CTAFCTAF结论结论:转复转复转复转复AFAF维持维持维持维持SR:SR:胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮200mg/d200mg/d明显优于明显优于明显优于明显优于索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔/普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮AAAA保持窦律效果保持窦律效果保持窦律效果保持窦律效果窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律(%)(%)药物药物药物药物1 1 月月月月3 3月月月月6 6月月月月1212月月月月奎尼丁奎尼丁65654444-75752727-58582323-5151双异丙比胺双异丙比胺72724444-50505454普罗帕酮普罗帕酮545444444040氟卡胺氟卡胺44443434-4242胺碘酮胺碘酮7575-78.578.55050-7373美托洛尔美托洛尔51 51 索他洛尔索他洛尔4444-50504646-50503737-4646多非利特多非利特71 6671 66安慰剂安慰剂58581515-56561919-35 035 0-4545(EHJ 2003,5:H8)(EHJ 2003,5:H8)AF AF 控制心室率药物控制心室率药物 I I级证据级证据,IIbIIb建议建议(地高辛地高辛,胺碘酮胺碘酮)控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率:首选首选 II/IVII/IV类类,洋地黄类洋地黄类胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮负荷量负荷量 0.6/d,0.6/d,5 5-7d7d0.4/d,0.4/d,5 5-7d 7d 长期长期 0.2/d 0.2/d 或或 更少更少长期用胺碘酮长期用胺碘酮,可能一定副作用可能一定副作用,肺中毒肺中毒,皮肤皮肤,甲状甲状腺腺,角膜角膜,华法法令相互作用华法法令相互作用,促心律失常促心律失常不推荐应用不推荐应用不推荐应用不推荐应用(IIbIIb级级级级)胺碘酮应用于胺碘酮应用于胺碘酮应用于胺碘酮应用于急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死/心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭胺碘酮有利于血液动力学效应对室上性和室性心律失常高度有效控制剂量,促心律失常,器官毒性等不良反应少急性心肌缺血及慢性心衰,心律失常(包括AF)发生率增多-RCTATMA:ATMA:A Amiodaronemiodarone T Trials rials MMetaeta-A Analysisnalysis?临床特征临床特征临床特征临床特征:1313份胺碘酮份胺碘酮RCT,RCT,用于近期用于近期MIMI或或CHFCHF 共共 65536553例例,MI,MI后后 78%,CHF 22%78%,CHF 22%89%89%有既往有既往MIMI史史 平均平均 EF=31%EF=31%?结果结果结果结果:总死亡率减少总死亡率减少 13%13%(p=0.03)(p=0.03)心律失常心律失常/猝死减少猝死减少 29%29%(p=0.0003)(p=0.0003)非心律失常死亡无影响非心律失常死亡无影响 MIMI后及后及CHFCHF治疗反应无区别治疗反应无区别 对照组心律失常对照组心律失常/猝死危险猝死危险,在在CHFCHF中多于中多于MIMI后后EMIAT:EMIAT:E European uropean MMyocardialyocardial I Infarct nfarct A Amiodaronemiodarone T Trial rial(Lancet 1997;347:667)(Lancet 1997;347:667)?目标目标目标目标:胺碘酮对胺碘酮对MI+LVEFMI+LVEF降低者降低者(1486(1486 例例)全原因死亡全原因死亡,心脏死亡和心律失常死亡的影响心脏死亡和心律失常死亡的影响?结果结果结果结果:全原因死亡全原因死亡,心脏死亡心脏死亡 在胺碘酮和安慰剂组无区别在胺碘酮和安慰剂组无区别 心律失常死亡心律失常死亡,胺碘酮减少胺碘酮减少 35%35%(p=0.05)(p=0.05)无无 TdPTdP,+,+减少心律失常死亡减少心律失常死亡,支持胺碘酮适于需要支持胺碘酮适于需要AAD AAD 的患者的患者CAMIAT:CAMIAT:C Canadian anadian A Amiodaronemiodarone MMyocardialyocardialI Infarctionnfarction A Arrhythmia rrhythmia T Trialrial(Lancet 1997;349:675)(Lancet 1997;349:675)?目标目标目标目标:胺碘酮对胺碘酮对 MIMI生存者高危室律失常作用生存者高危室律失常作用(1202(1202 例例)?结果结果结果结果:室颤复苏或高危室律失常死亡室颤复苏或高危室律失常死亡,胺碘酮降低相对危险胺碘酮降低相对危险 48%48%(p=0.016)(p=0.016)绝对危险在绝对危险在 CHF CHF 或或 MIMI史患者中降低最多史患者中降低最多ECMA:ECMA:pooled database of EMIAT and CAMIATpooled database of EMIAT and CAMIAT(Circulation 1999;99:2268)(Circulation 1999;99:2268)综合结果综合结果综合结果综合结果?胺碘酮使以下情况胺碘酮使以下情况胺碘酮使以下情况胺碘酮使以下情况,相对危险降低相对危险降低相对危险降低相对危险降低:全原因死亡全原因死亡 心脏死亡心脏死亡 心律失常死亡心律失常死亡 非心律失常死亡非心律失常死亡 心律失常死亡及心脏停搏复苏心律失常死亡及心脏停搏复苏?BB BB 与与与与 胺碘酮合用优于单用其一胺碘酮合用优于单用其一胺碘酮合用优于单用其一胺碘酮合用优于单用其一 心脏死亡心脏死亡(p=0.05)(p=0.05)心律失常死亡心律失常死亡/复苏复苏(p=0.03)(p=0.03)GESICA:(GESICA:(阿根廷试验阿根廷试验阿根廷试验阿根廷试验,胺碘酮用于胺碘酮用于胺碘酮用于胺碘酮用于CHF)CHF)(Lancet 1994;344:492)(Lancet 1994;344:492)总死亡率总死亡率K-M生存曲线生存曲线开始高峰持续开始高峰持续?资料资料资料资料:516516例例例例,LVEF 35%,LVEF 5:AF(5分分)?剂量剂量剂量剂量:术前术前 5 5日开始常规负荷日开始常规负荷;术后术后 4 4日日=7.0g/10=7.0g/10日日?效果效果效果效果:胺碘酮胺碘酮(与与PLBPLB比比)总的总的AFAF危险危险 减少减少 41%41%(p=0.01 )(p=0.01 )AFAF时平均心室率时平均心室率 减慢减慢 22%(p=0.001)22%(p=0.001)症状性症状性 AF AF 减少减少 77%77%(p=0.001)(p=0.001)AF AF 率率 减少减少 55%55%(p=0.021)(p=0.021)脑血管事件及脑血管事件及VT VT 均减少均减少(p=0.04 )(p=0.04 )(Lancet 2001;357:830)(Lancet 2001;357:830)AFIST:AFIST:结论结论结论结论胺碘酮合并胺碘酮合并胺碘酮合并胺碘酮合并 BBBB老年病人开心术后老年病人开心术后不增加症状不增加症状,减慢减慢 AFAF率率,脑血管事件脑血管事件心动过缓或低血压心动过缓或低血压胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮+BB+BB优于优于优于优于BB+BB+安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂胺碘酮剂量胺碘酮剂量中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及中国心脏起搏与电生理杂志及中国心脏起搏与电生理杂志,2002;16:1,2002;16:1中华医学会心血病分会及中华医学会心血病分会及中华心血管病学杂志中华心血管病学杂志,2001;,2001;第第5 5期期NASPE:Practical Guidelines for Clinicians who treat NASPE:Practical Guidelines for Clinicians who treat patients with patients with AmiodaroneAmiodarone,Arch,Arch IntInt Med 2000;160Med 2000;160胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮-AFAF复律剂量复律剂量复律剂量复律剂量给药途径给药途径给药途径给药途径剂量剂量剂量剂量潜在副作用潜在副作用潜在副作用潜在副作用口服口服0.2,3/d 0.2,3/d 5 5-7d7d低血压低血压,心缓心缓,QT,QT长长部分可转复部分可转复,然后然后少见少见TdPTdP0.2,2/d 0.2,2/d 5 5-7d,7d,以后以后胃肠不适胃肠不适0.2/d 0.2/d 或更少或更少,维持维持SRSR(总负荷量总负荷量7.07.0克克/2/2周周)静脉静脉5 5-7 mg/kg/307 mg/kg/30-60 60 分分,静脉炎静脉炎(导管进入导管进入)然后然后15 mg/kg,115 mg/kg,1天内滴注天内滴注(1.2(1.2克克/24h)/24h)指南指南指南指南:持续持续AFAF电复律前给电复律前给 胺碘酮胺碘酮,提高成功率提高成功率I I 级建议级建议.B.B级证据级证据.高剂量转复阵发性高剂量转复阵发性高剂量转复阵发性高剂量转复阵发性AFAF(Cotter;EHJ,1999;20:1833)(Cotter;EHJ,1999;20:1833)?临床资料临床资料临床资料临床资料:100100例例,反复反复PAF(48h),PAF(60,HTN 6260,HTN 62-72%,IHD 3872%,IHD 38-48%48%发作均发作均10h,10h,反复反复4 4次次,LA45mm,LA45mm-30%,EF45%30%,EF45%-1212-18%18%?胺碘酮剂量胺碘酮剂量胺碘酮剂量胺碘酮剂量:静点静点 125mg/h/125mg/h/24h24h=总计总计总计总计3 3克克克克,48h48h未转未转-DCDC?结果结果结果结果:胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂p p 复律复律-24h 24h 92%92%64%64%=0.0017=0.00178h 400mg/d400mg/d机制复杂：组织分布机制复杂：组织分布,碘积蓄碘积蓄,长半衰期长半衰期,自由基形成自由基形成,免疫损伤免疫损伤,细胞功能改变等细胞功能改变等ATMAATMA荟萃荟萃荟萃荟萃(AMI+CHF)(AMI+CHF)-主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应5125 5125 例例,随诊随诊 2 2 年年,胺碘酮组多胺碘酮组多 14%14%停药停药甲亢甲亢甲亢甲亢周围神经周围神经周围神经周围神经A(%)A(%)P(%)P(%)ORORA(%)A(%)P(%)P(%)ORORA(%)A(%)P(%)P(%)OROR7.0 1.1 7.3 7.0 1.1 7.3 1.4 0.5 2.5 0.5 0.2 2.8 1.4 0.5 2.5 0.5 0.2 2.8 肺浸润肺浸润肺浸润肺浸润心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓肝功能肝功能肝功能肝功能A(%)A(%)P(%)P(%)ORORA(%)A(%)P(%)P(%)ORORA(%)A(%)P(%)P(%)OROR1.6 0.5 3.1 2.4 0.8 2.6 1.01.6 0.5 3.1 2.4 0.8 2.6 1.00.4 2.70.4 2.7甲减甲减肝毒性作用肝毒性作用肝毒性作用肝毒性作用?剂量依赖剂量依赖,可逆性可逆性?多发生于数月后多发生于数月后,少见于少见于1 1周内周内?临床临床:肝炎肝炎,肝胆管炎肝胆管炎,肝硬化肝硬化(3%).(3%).可有组织学改变可有组织学改变?停药停药,缓慢恢复缓慢恢复?用药前必需查肝功能用药前必需查肝功能,每半年一次每半年一次肺毒性作用肺毒性作用肺毒性作用肺毒性作用?最严重并发症最严重并发症:肺泡炎肺泡炎,浸润浸润,肺炎肺炎,纤维化纤维化,少见胸膜渗出液少见胸膜渗出液?剂量剂量(总累积量总累积量),),及用药时间可能有关及用药时间可能有关.400mg/d 400mg/d 极少发生极少发生?临床临床:新发生的呼吸道症状新发生的呼吸道症状,干咳干咳,呼吸困难呼吸困难,体重减轻体重减轻少见表现少见表现:急性发病急性发病,发热发热,广泛肺泡浸润广泛肺泡浸润(早期早期,过敏过敏)?警惕警惕 CHF,CHF,肺梗塞鉴别肺梗塞鉴别?易感因素易感因素:原有呼吸道病原有呼吸道病,老年老年?特异检查缺乏特异检查缺乏:胸相间质浸润胸相间质浸润,肺功能肺功能-弥散功能弥散功能,核素扫描核素扫描?减量减量,停药可改善；停药可改善；激素激素甲状腺毒性作用甲状腺毒性作用甲状腺毒性作用甲状腺毒性作用-甲亢甲亢甲亢甲亢200mg200mg胺碘酮中含有机碘胺碘酮中含有机碘胺碘酮中含有机碘胺碘酮中含有机碘75mg75mg?长期服药长期服药:T4 ,rT3 ,TSH ,T3 .:T4 ,rT3 ,TSH ,T3 .甲亢甲亢低碘区低碘区,甲减甲减高碘区高碘区?甲亢甲亢:长期用药可达长期用药可达10%,10%,多在多在3 3-5 5年后年后?诊断诊断:典型甲亢症状典型甲亢症状,窦速窦速,TSH,TSH,T4,T3,T4,T3上升上升?治疗治疗:较难较难,因半衰期长因半衰期长.抗甲亢药物抗甲亢药物,顽固者可手术切除顽固者可手术切除甲减甲减甲减甲减?多在多在 1212月发生月发生.可一过性或持续性可一过性或持续性?有认为继发于甲状腺素分泌障碍有认为继发于甲状腺素分泌障碍?诊断诊断:有症状有症状,T3 T4,T3 T4?处理处理:减量减量,替化治疗替化治疗?甲功测定甲功测定:用药前用药前,3,3月及数月复查月及数月复查促心律失常作用促心律失常作用促心律失常作用促心律失常作用(1)(1)?扭转室速扭转室速(TdPTdP):):2%(0%7AF(7天天天天)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮+IRB+IRB(400mg/d)(400mg/d)(400mg/d)+(150(400mg/d)+(150-300/d)300/d)(3(3周周)未自复律未自复律,DCV,DCV2 2月后月后,胺碘酮胺碘酮200mg/d200mg/d随诊随诊 中期中期 250250天天终点终点:第第 1 1 次次AFAF复犯复犯(10(10分分)IrbesartanIrbesartan+AmiodaroneAmiodarone(Madrid,Circulation 2002,106:331)(Madrid,Circulation 2002,106:331)AM AM+IRB pAM AM+IRB pn n75757979SR,2SR,2月月424268 0.00868 0.008SR,FUSR,FU末末39 66 0.00739 66 0.007AE 6 5AE 6 5死亡死亡0 10 1机制机制机制机制:ACEI,ARBACEI,ARB1.1.改善重塑改善重塑纤维化纤维化,凋亡凋亡2.2.缩短缩短 A A-ERPERP3.3.降低血压降低血压,心房抻扯心房抻扯4.4.可能良好药物相互作用试验终点,未复犯AF的生存曲线可能良好药物相互作用胺碘酮治疗胺碘酮治疗胺碘酮治疗胺碘酮治疗AFAF的小结的小结的小结的小结胺碘酮转复阵发胺碘酮转复阵发/持续性持续性AF,AF,并维持窦律效果确切并维持窦律效果确切,对心脏及重要器官不良反应少对心脏及重要器官不良反应少,可在临床应用可在临床应用,短期或长期短期或长期,门诊或住院门诊或住院.对急性心肌缺血对急性心肌缺血/重度心衰重度心衰,降低高危心律失常和死亡率降低高危心律失常和死亡率,改善生存改善生存可能有协同改变房颤重塑作用可能有协同改变房颤重塑作用.