隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗--视神经鞘切开减压术.doc

隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗--视神经鞘切开减压术
发表者：
四川省人民医院眼科
陈辉 (访问人次：35)

陈辉，美国Dean A McGee 眼科研究所博士后，副教授、副主任医师，擅长各种神经眼科诊治和手术；擅长眼表疾病，以及眼部美容整形手术。

最近在临床碰到了几例新型隐球菌性脑膜炎的患者，他们皆继发进行性颅内高压，长期存在，导致视神经严重受压，仅存留光感或者手动的视力，光定位不准确。已为他们实施双眼视神经鞘切开减压术。效果甚好，部分患者视力有所提高，视乳头水肿很快消失，头痛减轻，颅内压有所下降，能够停用激素，甘露醇等。
与神经内科医生和神经外科的医生相继做了深入的交谈，并查阅了大量国、内外的新型隐球菌性脑膜炎患者的药物和手术治疗方案，深感国内在此领域对视神经的保护的手术措施没有得到有效地实施。不少患者在焦虑和绝望中等待失明。四川省人民医院眼科陈辉
在此，综合国内外文献，以及我们手术的经验，发表本文，以方便医生、患者了解本病，使更多的此类患者的视力、视神经得到有效地保护。并最大限度的减少激素等的副作用。

隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗：
视神经鞘切开减压术1
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病（如：HIV感染）及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势索。

临床表现：
1.多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病，各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见。病程迁延, 进展缓慢。
2.早期有不规则低热,体温一般为37.5--38.0℃,或表现为轻度间隙性头痛,而后逐渐加重,出现阵发性头痛伴恶心,频繁呕吐等颅内高压症状；可见明显脑膜刺激征: 颈项强直, Kernig征、Brudzinski征阳性。部分患者因局灶性脑组织损害，可出现偏瘫、抽搐、失语等症状。

3.进行性颅内压增加是此类患者致死、致残的主要病因。
1.）患者常因无法度过早期恶性颅高压（可高达400mmH2O以上）而导致脑疝形成，死亡；
2.）约半数以上患者因急性高颅压压迫视神经，致双眼视乳头水肿，视力急剧下降，视物模糊；
3.）如果颅高压持续存在或者进行性升高，长期的不到有效控制或缓解，将长期压迫视神经，进一步导致视野缩窄，最终失明。视神经萎缩, 视力障碍或盲是新型隐球菌脑膜炎的主要后遗症。
4.）少部分患者（位）听神经、面神经、外展脑神经受持续颅内高压压迫出现部分或完全性麻痹，出现听力下降，双眼外展受限等。

4.实验室检查：
1.）脑脊液：压力增高，外观微混或淡黄色。蛋白含量轻～中度升高。细胞数增多，多在100×106/L左右，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌，即可确诊该病。
2.）乳胶凝集(LA)试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分。此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性，脑脊液检测阳性率可高达99%，若抗原阳性滴度>1:8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎。

5.影像学检查：
1.）颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常，其阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。
2.）颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。

治疗方案：
1.    针对病因：新型隐球菌

1.）治疗全身免疫疾病及其他感染灶：如糖尿病，脚癣，艾滋病等

2.）全身应用两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，可能的缺点：药物毒性，肝肾功能损害，单一用药耐药等。

3.）鞘内注射两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，缺点：一般适用于难治性患者的候补补措施；需反复注射；脑疝、腰穿操作等并发症

2.    对症治疗：降低颅内压，减轻水肿，减轻症状

1.）甘露醇，乙酰唑胺等药物降低颅内压，缺点:仅对部分患者有一定的效果；降压幅度不够大；长期使用可导致全身电解质紊乱，肾结石等

2.）部分学者使用皮质类固醇激素，但有争议。缺点:一切长期使用激素的副作用，如向心性肥胖，高血压，精神障碍，糖尿病等。

3.    手术治疗：降低颅内压
1.）反复腰穿间断地释放脑脊液，缺点：需长期反复行腰穿；一切腰穿术的肯能并发症。

2.）腰部导管引流、侧脑室引流或脑室腹腔闭式分流，缺点：适用于高颅内压、频繁腰穿不能有效控制颅高压症状的病人；长时间与外界相通的腰部导管引流很容易合并细菌感染, 故腰部导管引流时病人需要住进重症监护病房。即便颅内压下降，不一定能够有效保护视神经；需神经外科医生实施。

2.）视神经鞘切开减压术：保护视神经，是保护视神经的有效方法；部分降低颅内压，减轻患者头痛等颅内高压症状。缺点：显微手术难度高，需专业的神经眼科医生实施；有球后出血、暴盲（很低的几率）的可能；国内掌握该手术的人甚少。
隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗：
视神经鞘切开减压术1
1、隐球菌性脑膜炎患者视力下降的原因：四川省人民医院眼科陈辉
如前所述，视神经萎缩, 视力障碍或盲是新型隐球菌脑膜炎的主要后遗症。
目前认为，1、患者因急性高颅压压迫视神经，致双眼视乳头水肿，视力急剧下降，视物模糊；如果颅高压持续存在或者进行性升高，长期的不到有效控制或缓解，将长期压迫视神经，进一步导致视野缩窄，最终失明。2、少部分患者（位）听神经、面神经、外展脑神经受持续颅内高压压迫出现部分或完全性麻痹，出现听力下降，双眼外展受限等。3、虽然病理报告（或尸检）显示隐球菌脑膜炎患者的主要病理该变在脑膜及脑池，（大体显示脑膜血管充血、脑回增宽、脑沟变浅软脑膜混浊不清，尤以脑底部为重。索桥池、视交叉池、小脑延髓池、外侧沟、脑底部及扩张的蛛网膜下隙内，可见黄色黏稠冻胶样的渗出物。）但少部分患者脑组织内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物；不排除隐球菌对脑实质的损害。也有少量的病例在做视神经鞘切开减压术后，对视神经鞘取活检，显示隐球菌在视神经鞘存留，提示隐球菌本身可能会攻击视神经，即，隐球菌或其毒素本身有可能参与了视神经的损害。
    回顾国外的文献报道，但部分学者认为，长期的持续的、或进行性的颅内高压是导致视神经受损的主要原因。可参见相关英文文献。

2、视神经鞘切开减压术的手术过程及原理
视神经鞘切开减压术是一种直接经眼眶，暴露视神经眶内段，切开眶内段视神经鞘从而引流脑脊液于眼眶组织，降低颅内压的手术。优于视神经鞘在视乳头处的盲端结构，导致视神经所受的压强远高于视神经其他部位。通过该手术，使视神经鞘视乳头盲端的压力和压强有效缓解。最终实现视神经保护，临床表现为：视乳头水肿消失，视力提高，颅内压下降，脑膜刺激征减轻或消失。
该手术目前在国外主要应用于良性颅内高压（又名：特发性颅内高压、大脑假瘤，idiopathic intracranial hypertension, IIH）所致的视力下降，和外伤后视神经蛛网膜下腔出血的患者(我们的手术成功报道，将在后文提及)，可能对非动脉缺血性视神经病变患者有帮助。实际上，对于任何原因导致的颅内压增加进而压迫视神经所导致的视力下降，或者视野缺损、缩窄，视神经鞘切开减压术是最好的选择。

该手术在复杂程度和风险控制方面优于视神经管减压术，效果不亚于视神经管减压术。

3.目前已使用视神经鞘切开减压术的治疗的个案
   隐球菌性脑膜炎顽固性颅内高压压迫视神经   1例 双眼，颅内高压发生后5各月手术。术后头痛消失，视乳头水肿消失，停用激素。视力轻度提高（因长期压迫，视神经损害过重），阻滞了参与视力视野的恶化。
   外伤性视神经病变    2例   
   1例，外伤后3天接受手术，术前无光感；
        术后既有光感，逐渐增至手动，目前有数指的视力。
   1例，外伤后2天接受手术，术前光感的视力，视野全黑；
        术后出院视力0.3，视野改善至颞上象限缺损。

2012-8-14更新：
       在过去的两个月左右，手术例数直线上升，已有近10名视神经病变患者得到有效治疗。
       我要声明的是：该技术在国外已经开展了有约20-30年；如果您英文好的话，可以在PUBMED上搜搜相关的文献，并阅读理解，向患者和家属做出宣传，给他们一个不失明的机会。
       国内开展的很少，未开展的原因我主管猜猜，可能有：1、技术未掌握。2、医生或者患者在此方面认识不够，知识更新不够。3、真正能掌握神经眼科的医生，国内人数屈指可数。在美国掌握该领域和该技术的医生也不超过20名（我的导师告诉我的）。
       我想再次在此宣传，某些视神经病变：如：外伤性视神经病变，各种颅内高压压迫视神经病变，视神经鞘切开减压术是保住视力或者复明的非常好的选择。越早期治疗越好。