化脓性扁桃体炎(13)20111316.doc

策勒镇卫生院住院病历
姓名木亚沙尔 病区儿科 床号 1床 住院号 959

姓名：木亚沙尔　　　 地　　址：策勒镇
性别：女性　　　　　　　　　　 工作单位：无
年龄：3岁　　　　　　　　 　 入院日期：2012年8月8日20：00
婚姻：未婚　　　　　　 　 记录日期：2012年8月8日20：00
民族：维族　　　　　　　　　　 供史者：患者母亲
籍贯：新疆　　　　　　　　　　 过　敏　史：无
职业：无职业　　　　　　　　　 可　　靠：可
主 诉 ：发烧1天
现病史：患者母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热，今日来本院以“急性化脓性扁桃体”为诊断收住本科。病程中患者无腹泻，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。
既 往 史 ：既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。
个 人 史 ：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。
婚 姻 史 ：未婚。
家 族 史 ：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。
体 格 检 查
T 38.4℃ P 112次／分 R 28次／分 W 12 Kg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无
出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇红润，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率112次／分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩
呈鼓音，见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，无叩击痛，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查
未回报
病史小结
患者木亚沙尔，女性，3岁，维族，无职业，因“发烧1天”而入院。患者有咽痛，发热，吞咽苦难，查体：T 38.4℃， P 112次／分，R 28次／分，W 12 Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）
初步诊断：急性化脓性扁桃体炎
记录：
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎
确诊日期：2012年8月8日20：00
记录：

2012年8月8日20：00 首次病程记录
患者木亚沙尔，女性，3岁，维族，无职业，于2012年08月08日20：00时入院。
患者因“发烧1天”而入院。母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎”为诊断收住本科。病程中患者无腹泻，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。
查体：T 38.4℃， P 112次／分，R 28次／分，W 12 Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）
辅助检查：未回报

既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。
与支气管炎鉴别：患者有发热病史，但无咳痰，无胸痛，查体：咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，腺体表面可见脓性分泌物，余（—），根据患者症状，体征及相关检查结果可以排除支气管炎。
初步诊断：急性化脓性扁桃体炎
诊疗计划： 1.给予儿科常规1级护理，陪护一人，
2.完善相关检查
3.抗炎，
4.待辅助检查完善后，根据患者病情随之调整治疗方案。
记录：

病程记录
2012年8月9日9：00
今日患儿精神及一般情况差，患儿母亲诉发烧减轻，饮食，睡眠差，大小便正常。查体：T 37.2℃， P 108次／分，R 27次／分，W 12 Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）血常规示;白细胞稍高，中性增高，治疗不变，再观病情，
记录：
2012年8月10日9：00
今日患儿精神及一般情况可，患儿母亲诉患儿无发烧，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。查体：T 36.6℃， P 108次／分，R 27次／分，W 12 Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-），患者家属强烈要求出院，故今日报出院。
记录：

出 院 小 结
木亚沙尔，8岁，女性，维吾尔族，无职业
入院日期：2012年8月8日20：00 出院日期：2012年8月10日16：00
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 出院诊断：急性化脓性扁桃体炎
住院天数：2天 治疗结果：好转
入院时情况：患儿因“发烧1天”而入院。患者有咽痛，发热，吞咽苦难，查体：T 38.4℃， P 112次／分，R 28次／分，W 12 Kg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）
住院经过： 患儿入院后完善相关检查治疗上给予抗炎，对症处理。
出院时情况：患儿精神及一般情况可，患儿母亲诉无发烧，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠一般，大小便正常。查体：T 36.6℃， P 108次／分，R 27次／分，W 12 Kg，神志清，精神可，头颅，五官端正，咽部无充血，双侧肿大的扁桃体体积缩小，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-），治疗效果可，家属要求出院，故今日给予批准。
经验及教训：诊断明确，治疗有效
医疗事故：无
出院医嘱：门诊随访
记录：
5