肝脏炎性假瘤的临床诊治分析.pdf

中国医药指 南 2 0 1 0年 5月第 8卷 第 l 5期Gu i d e o f C h i n a Me d i c i n e，M y2 0 1 0，V o 1 8，No 1 5 别、年龄、病程具有可比性，无统计学差异(P0 0 5)。1 2治疗方法 两组均给予西沙必3 1J 5 mg，3 d，餐前3 0 m i n 口服，治疗组加用 黛力新l 片，1 次，d，晨服；疗程均为4 周。治疗前常规对患者进行正 确的心理指导，鼓励患者乐观对待疾病，积极面向生活，消除紧张情 绪，避免心理冲突和自我暗示等。治疗4 周后进行血尿常规、肝肾功 能及心电图检查。治疗期间，每周复诊1 次，观察症状变化及不良反 应，治疗4 周后进行疗效评定；治疗结束后随访3 个月观察复发情况。1 3疗效评定 治愈：症状完全消失；显著进步：症状缓解但有时仍有轻微 不适；进步：症状存在，但有所减轻；无效：症状无改善，甚至 加重；3 个月复发情况。有效=治愈+显著进步+进步。2结果 2 1两组治疗4 周后疗效比较见表 1。治疗组的有效率明显高于对照 组，两组比较差异有显著性(=1 0 0 3 0 4，Po 0 1)。表 1 两组治疗4 周后 临床 疗 效比较(例，)2 2两组3 个月的复发情况比较见表2。治疗组3 个月的复发率为1 6 3，明显低于对照组，两组比较差异有显著性(=4 8 0 7 5，P 0 0 5)。表2两组3 个 月的复发情况比较(例，)2 3不 良反应 治疗 组：头晕3 例(7)，口干4 例(9 3)，嗜 睡2 例(4 7)；对照组：头晕4 例(9 3)，兴奋1 例(2-3)、口干2 例(4 7)；两组不 良 反应均轻微，不影响治疗，症状 自行消失；治疗 前后检查血尿常规、肝肾功能及心电图无异常变化。3讨论 临床研究 f 5 3 F D的病因与发病机制至今尚未完全阐明，有研究表明，F D与胃 动力障碍、胃感觉异常有关】。促动力剂一直是F D 的常用药物，但单 纯促动力治疗并没有取得预期的效果，随着医学向生物-心理-社会医 学模式的转变，对F D 的发病机制有了更进一步的认识。有研究证明，F D患者的心理障碍占8 7，F D 不是单纯的胃 肠动力障碍性疾病，而是 与中枢神经系统密切相关，其病因关键启动因素可能是心理障碍】。西沙必利可促进肠肌间神经丛节后神经末梢生理性释放乙酰胆 碱，从而增强胃肠功能，促进胃肠排空。黛力新是小剂量氟哌噻吨与 小剂量美利曲辛合剂，可提高神经触突间隙多巴胺、去甲肾上腺素、5 一 羟色胺等多种神经递质含量，具有抗焦虑、抗抑郁和调节植物神经 功能，改善因精神因素导致的上腹饱胀、疼痛、嗳气、恶心、呕吐等 上消化道症状。黛力新与西沙必利联合使用对F D的病因和病机治疗有 较强的针对性，具有多重的治疗作用，可显著提高疗效，减少复发。本结果显示，治疗组有效率为8 8 4，明显高于对照组，两组比较差 异有显著性(P 0 0 1)；治疗组3 个月的复发率为1 6 3，明显低于对 照组，两组比较差异有显著性(尸 O 0 5)；复发者继续使用黛力新、西沙必利联合治疗仍有效；治疗组不良反应轻微，对肝、肾功能及心 电图无明显影响，未发现严重的药物安全性问题。本结果表明，黛力 新与西沙必利联合F D，疗效满意，用药安全，值得临床推广应用。参考文献 1 周 吕，柯美云神经 胃肠病学与动力 基础与临床 M】北京：科学 出版社，2 0 0 5：7 l 5 7 2 1 2 T a l l y NT Re v i e w a r t i c l e，f u n c t i o n a l d y s p e p s i a s h o u l d t r e a t me n t b e t a r g e t e d O n d i s t u r b e d p h y s i o l o g y J Al i me n t P h a r ma c o l T h e 1 9 9 5，9(2)：1 0 7 【3】叶任高 内科学【M】5 版 北京：人 民卫生出版社，2 0 0 1：4 4 1 4 侯晓华 开展对功能性消化不 良的病理生理研究【J】中华消化杂 志，2 0 0 3，2 3(2)：6 9 5】周 吕 胃肠功能性动力疾病发病机制 中的生理与病理生理 J】冲 国实用内科杂志，2 0 0 1，2 1(1 0)：5 7 7 肝脏炎性假瘤的临床诊治分析 刘振平 张翠生 刘小方【摘要】目的 为提高对肝脏爽性假瘤的诊断和治疗水平。方法 总结 l 1 例肝脏炎性假瘤的临床、病理、影像 学、实验室检查及随访资料并 结合相关文献进行回顾性 分析。结果 本病术前诊断困难，易与原发性肝癌相混淆。本组误诊 8 例(7 2 6)，手术治疗 8例(7 2 6 )，行左 肝外侧叶切除 2 例(1 8-2)，左肝I V 段局部切除 l 例(9 1)，右肝 第V i 段切除 2例(1 8 2)，右肝 第V段切除 1 例(9 1)，右肝第V l】段局部切除 2例(1 8 _2)；经肝 穿确诊后行保守治疗 3例(2 7 2)，均治愈，随访 l 8 年，无复发。结论 本病少见，病因尚不清楚，可 能与细菌感染、免疫反应及真 茵感染有关。B US及 C T检查是 发现肝脏肿块的重要手段，但诊断需要依靠肝穿活检或术中及术后病理检杏 治疗应以手术治疗为主，如 已经病理确诊，可行保守治疗。【关键词】肝脏；炎性假瘤；诊断；治疗 中图分类号：R 7 3 5 7 文献标识码：B 文章编号：1 6 7 1-8 1 9 4(2 0 1 0)1 5-0 0 5 3 0 3 P a c k 等于1 9 5 3 年首先对肝脏炎性假瘤(i n fl a m mt o r y p s e u d o tu m o r o f t h e l i v e r，I P L)进行了报道，该病是一种比较少见的肝脏良性疾病，以炎性结节性增生为特点，目前发病机制仍不明确。镜下表现为问质 纤维化及以浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润，大体形态类似于恶性肿 瘤，临床表现以及影像学表现多不典型，与肝脏恶性肿瘤往往难以鉴 别。以往 由于人们对该病的认识不足，进行了许多不必要的过度手 术，增加了患者的痛苦 。近年来，随着影像学技术的进步以及人们 1山东省栖霞市人 民医院普通外科(2 6 5 5 0 0)2山东省青岛医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆外科2(2 6 4 0 0 0)5 4 I临床研究 中国医药指南2 0 1 0 年 5月第8 卷 第1 5 期G u i d e o f C h i n a Me d i c i n e，Ma y 2 0 1 0，V o 1 8，N o 1 5 对该病认识的不断深入，其检出率有了明显的增加，然而其术前的定 性诊断仍然有一定的困难，大部分病例仍然是通过术后病理所证实。我们收集了栖霞市人民医院1 9 9 7 年3 月至2 0 0 9 年1 2 月收治的1 l 例肝炎 性假瘤患者的病例资料，结合国内外最新的研究进展，对I P L 的临床 特点及诊断治疗方法进行了分析和探讨。1资料与方法 1 1一般资料 本组患者共l 1 例，其中男8 例，女3 例；年龄3 2-6 7 岁，平均4 2 3 岁。病程最短l d，最长1 2 年。1 2临床表现 腹部隐痛7 例(6 3 6)，右上腹闷胀不适4 例(3 6 3)；消瘦、乏力、食欲不振8 例(7 2 7)，低热、多汗3 例(2 7 2)。右上腹压 痛6 例(5 4 5)，可触及右上腹肿块2 例(1 8 2)。病变位于右肝7 例(6 3 6)，左肝4 例(3 6 3)，均为单发。1 3实验室及影像学检查 1 3 1实验室检查 本组肝功能异常，丙氨酸转氨酶(A L T)和(或)天冬氨酸转氨酶(AS T)升高5 例(4 5 4)，直接胆红素(T B)和(或)间接胆红索(D B)升高 3 例(2 7 3)，A F P 轻度升高、C Al 9-9 轻度升高各1 例(1 8 2)(2 例患者乙型肝炎及丙型肝炎标志物检查均阴性)；HB s Ag(+)1例 (9 1)但肿瘤标志物检查均阴性，白细胞升高3 例(2 7-3)，波动 于(1 0 9 1 2 7)1 0 L。1 3 2影像学检查 1 1 例(1 0 0)患者均行BUs 检查，均可探及低回声 团块，质不均，结节状，其断面呈现特征性的葫芦状或哑铃状结节样改 变，少数呈晕圈样，5 例(4 5 4)肿瘤周边有彩色血流；C T 检查 8 N(7 2 6)，均可见边界不清 形态不规则的低密度 区；有6 例(5 4 5)进行增强检查，表现为无明显强化、结节状强化、分隔状 强化；有3 例(2 7-3)边缘强化。有3 例进行了MR I 检查，T，加权像 上表现为低信号，病灶附近血管无受压、变窄、移位，T：加权像上表 现为中等信号且边界清晰。1 4诊断 8例(7 2 6)误诊为肝癌，经术后病理证实为I P L，3 例(2 7 3)在B U S T I 导下经皮肝穿刺活检病理确诊为I P L。1 5治疗方式 本组有8 例(7 2 6)行手术治疗，行左外叶切除2 例，左肝段 局部切除l 例，右肝第段切除2 例，右肝第 V 段切除】例，右肝第 段局部切除2 例；术后病理可见纤维组织或小脉管增生，伴大量急、慢性炎性细胞浸润，以浆细胞或嗜酸粒细胞浸润为主，部分可见坏死 灶。手术后患者均痊愈，没有出现腹腔内出血、消化道出血、黄疸、肝性脑病、腹水等肝脏术后常见的并发症，无死亡病例，术后均痊 愈，无合并症。经肝穿确诊后行保守治疗3 例(2 7 3)，给予泼尼松 1 0 ra g，每 日1 次口 服，共2 0-3 6 周；间隔4 周复查行B U S 或C T 检查发现 肝脏肿瘤减小(2 例)或消失(1 例)，肝功能均正常，症状均消失。2结果 本组患者均获随访，时间为1-8 年，除1 例随访4 年后死于车祸外 伤外，余均健在，无复发，均治愈。3讨论 炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴有大量慢性炎性细胞浸润的局 灶性病变，以肺炎性假瘤最为常见，而I P L 较为少见，近来的研究发 现，该病可发生于任何年龄段，发病年龄从l O 个月 8 3 岁，但以4 0-7 0 岁年龄区间最为多见 男性发病率要高于女性，约为2：l。病灶可单 发或者多发，约8 0 病例为单发病灶，发病部位以肝右后叶最常见，其次为肝左叶，两叶同时受累较为少见】，另外，还有约1 0 的病例 位于肝门部。本组患者共1 1 例，其中男8 例，女3 例；年龄3 2-6 7 岁，平均4 2 _ 3 岁；病变发生于右肝8 例，左肝3 例，均为单发。I P L 具有复杂的发病机制口 ，术后病理可见纤维组织或小脉管增 生，伴大量急、慢性炎性细胞浸润，以浆细胞或嗜酸粒细胞浸润为 主，部分可见坏死灶。本组患者手术后均痊愈，没有出现腹腔内出 血、消化道出血、黄疸、肝性脑病、腹水等肝脏术后常见的并发症，无死亡病例。到目前为止，其确切的发病机制仍不清楚，但可能和下 列几种因素有关：感染。放线菌、诺卡菌及E B 病毒等微生物，可 经血流到达门静脉或自胆管逆行累及肝脏引起病变I此外，部分I P L 患者病灶中可以培养出大肠埃希菌，这些患者都有胆石症或者胆道感 染的病史，经抗生素治疗效果显著。本组保守治疗 中的1 例即是患慢 性阑尾炎的患者，每年反复发作数次；手术治疗中2 例是慢性结石性 胆囊炎患者，经常反复发作。自身免疫机制异常。机体通过对内源 性或外源性抗原的免疫应答而产生反应性的增生。寄生虫感染。部 分患者病灶中可见炎性肉芽肿和大量浆细胞浸润。本组l 例患者为海 员，有长期生食海产品病史。I P L 的临床症状多不典型，表现多样化，大部分病例病程较长，没有特异性的表现，早期诊断较为困难。常见的症状以消化系统症状 表现为主：如右上腹隐痛、饱胀不适等，有时可伴有低热、合并胆 囊或胆道结石；个别患者可出现右上腹包块、皮疹、药物过敏等，病变累肝门区域时还可引起梗阻性黄疸以及门脉高压。本组患者中 腹部隐痛7 例(6 3 6)，右上腹闷胀不适4 例(3 6-3)l消瘦、乏 力、食欲不振8 例(7 2 7)，低热、多汗3 例(2 7 2)。右上腹压痛 6 例(5 4 5)，可触及右上腹肿块2 例(1 8 2)。血WB C 可轻度升 高，本组白细胞升高3 例(2 7 2)，波动于(1 0 9 1 2 7)1 0 L。I P L 患者多无乙型肝炎病史，肝功能可轻度异常，本组肝功能异常，丙氨酸转氨酶(A L T)和(或)天冬氨酸转氨酶(A S T)升高5 例(4 5 4)，直接胆红素(T B)和(或)间接胆红素(D B)升高3 例(2 7-3)l而A F P、C E A，C A I 9 9 等多为正常，本组A F P 轻度升高、C A1 9-9 轻度升高各1 例(1 8 2)，其机制目前尚不清楚，可能与炎性假瘤引起邻近的肝 细胞损害、以及患者本身合并肝硬化引起肝功能异常等因素有关。影像学检查对I P L 的定位具有重要意义，但其表现往往缺乏特异 性。超声、C T、磁共振检查等可以清晰的定位病灶，但是有时却不 能准确显示病变的性质，具有一定的局限性，对于不典型病例，单靠 影像学资料难以与肝脏恶性肿瘤相鉴别。有文献报道，I P T 的B 超表 现极易与肝癌混淆】。I P L 没有肝动脉的直接供血，C T 增强扫描动脉 期无强化，与典型肝癌的“快进快出 有所不同，可能有助于两者的 鉴别。然而对于少数缺乏动脉血供的肝癌，尤其是小肝癌，由于病灶 大小相当，C T 表现往往难以鉴别。I P L 病灶周边有大量的炎性细胞浸 润，充血明显，在增强C T 的动脉期边缘可呈环行强化，边界显示更加 清晰，门脉期及延时期强化更加明显，这种门脉期和延迟期病灶边缘 环行强化是炎性假瘤的常见表现，本组有l 例I P L 动脉期病灶的周边部 分增强，但无法与肝癌鉴别也进行了手术，术后病理证实为为I P L。磁共振也常用于肝脏占位病变的鉴别。然而，磁共振的自 旋回波序列 对I P L 的诊断意义不大，因为I P T 在T WI 和T WI 上与肝实质的信号差 异并不明显，明确诊断还需要结合动态增强扫描】。I P L 发病无一定规 中 国医药指 南 2 0 1 0年 5月第 8卷 第 l 5期Gu i d e o f C h i n a Me d i c i n e，Ma y 2 0 1 0，V o 1 8，No 1 5 律，临床及影像学表现缺乏特异性，因此，我们建议对可疑病例要结 合临床表现、实验室检查以及多种影像学检查结果进行综合考虑，从 而提高I P L 的临床诊断率。有学者认为肝穿刺活检存在出血、引起肿 瘤播散的风险，而且有时穿刺组织并不能提供有用的信息，即便穿刺 结果为 良性病变时也不能完全排除病灶的恶性可能 l。但是根据我们 的经验，认为肝穿刺活检是安全的，本组3 例患者经细针穿刺活检 明 确诊断后，予以激素等治疗后随访，预后良好。I P L 病情进展缓慢，症状一般较轻，很少出现有严重并发症，目前 还没有其发生癌变的报道，预后大多 良 好。I P L 治疗方法首选外科手术 切除，既可以切除病灶，也可以明确诊断。有报道称I P L 可自行消退，无需手术治疗，然而临床上有时会遇到外周被炎性假瘤包绕的肝细胞 肝癌，如不手术，势必会造成严重的后果。因此，我们认为手术应该 是积极的。具体的手术术式可以根据病灶位置及范围，行局部切除或 肝叶、段切除。对于肿块巨大、多发并侵犯肝门，或局部炎性粘连较 重，难以解剖分离时可以切取标本术中送快速病理，只要排除恶性肿 瘤，可以不必勉强切除病灶，留待术后做进一步治疗。对已确诊的病 例，予皮质类圆醇激素治疗，效果满意 。本组3 例患者细针穿刺活 检明确诊断后，给予强的松1 0 m g，每 日1 次1：3 服，共2 0-3 6 周；发现肝 脏肿瘤减小(2 例)或消失(1 例)，肝功能均正常，症状均消失。参考文献 1】P a c k GT,B a n k e r H W T o t a l ri g h t h e p a t i c r e p o r t o f a c a s e J A n n S u r g，1 9 5 3，1 3 8(3)：2 5 3-2 5 8 临床研究 I 5 5 2】窦科峰，曹大勇肝脏炎性假瘤的诊断与治疗 J】肝胆外科杂志，2 0 0 8，1 6(6)：4 0 1 4 0 3 3】K o e a J B，B r o a d h u r a t GW，R o d g e r s MS，e t a 1 I n f a mma t o r y ps e u do t u mo r o f t he l i v e r：de mo g r a p h i c s，d i a g no s i s，a n d the c a s e f o r n o n o p e r a t i v e ma n a g e me n t J Am C o i l S u r g，2 0 0 3，1 9 6(7)：2 2 6-2 3 5 【4】S c h n e i d e r G，F rie s P,S a ma r a s P,e t a 1 I n fla mma t o r y p s e u d o t u mo r o f t h e l i ve r i n a pa t i e n t wi t h c ong e n i t a l g r a nu l o c y t O pe n i a a n d HC V i n f e c t i o n J E u r J R a d i o l，2 0 0 3，4 8(3)：2 9 3 2 9 8 【5】S a u d a c k M，S h e c h t e r A，Ma l k i n L，e t a 1 I n fl a m ma t o ry p s e u d o t u m o r o f t he l i ve r；s on o g r a p hi c an d c omp u t e d t o mo gra ph i c f e a t u r e s wi th c o mp l e t e r e gre s s i o n J J Ul tr a s o u n d Me d，2 0 0 0，1 9(7)：5 0 1-5 0 4 6】Y an F H，Zh o u K _R，J i a n g YI，e t a 1 I n fl a mma t o r y p s e u d o t u mo r o f t h e l i v e r；1 3 c ase s o f MR I fi n d i n g s J Wo r l d J Ga s t m e n t e r o l，2 0 0 1，7(3)：42 2-42 4 7】C h a r n y C K，J a r n a g i n WR，S c h w a rt z L H，e t a 1 Mana g e me n t o f 1 5 5 p a t i e n t s 也b e n i gn l i v e r t u rno u t s J B r J S u r g，2 0 0 1，8 8(6)：8 0 8-8 1 3 8】Ue d a M，Yu k i h i d e Y，Og a wa K，e t a 1 A c a s e o f i n fla mma r t o r y p s e u d o t umo r of t h e l i ve r h i l u m s u c c e s s f ul l y t r e a t e d wi th a g gre s s i v e h e p a t e c t o my J J P e d i a S u r g，2 0 0 3，3 8(1 1)：E9 一 E1 1 9】K a n e k o K，A n d o H，Wa t a n a b e e t a 1 Ag g r e s s i v e p r e o p e r a t i v e ma n a g e me nt a n d e x t e nd e d s ur g e r y f o r i nfl a mma t o ry p s e ud o t u mo r i n v o l v in g t h e h e p a t i c h i l u m in a c h i ld J S u r g e r y,2 0 0 1，1 2 9(6)：7 5 7-7 6 0 肺隔离症临床分析 王 一 【摘要】目的 总结肺隔离症诊断及外科治疗体会。方法 对鞍 山市铁西医院 1 9 9 9年 6月至 2 0 0 8年 4月手术和病理明确的 1 8例病例的临床 资料进行回顾性分析。术前诊断肺囊肿伴感染综合征 1 0 例、肺隔 离症 6例、支 气管肺癌 2例。全组均行手术治疗。行左下肺叶切除 l l 例，右-w$叶切除 5例，右隔离肺切除 2例。异常血管源于胸主动脉 l l 例、腹主动脉 7例。结果 均行手术切除，无手术死亡。结论 本病常 反 复发生肺部感染，好发于肺下叶后基底段(尤其是左肺下叶)，治疗以手术为主，应注意手术时机的选择、异常血管及胸腔粘连的处理等。【关键词】肺隔 离症；外科治疗 诊断 中图分类号：R 6 5 5 3 文献标识码：B 文章编号：1 6 7 1-8 1 9 4(2 0 1 0)1 5-0 0 5 5-0 2 肺隔离症(p u l m o n a r y s e q u e s t r a t i o n，P S)是一种少见的先天性发育 异常的肺疾患，亦称有异常动脉的肺囊肿症。主表现为部分胚胎肺组 织与正常的肺组织隔离开，其血液由主动脉直接分出的动脉支供应，同时该肺内还伴有肺囊肿的改变。隔开的肺在肺叶之内，为同脏层 胸膜所包被，称为叶内型肺隔离症(I L S)，其囊腔病变与正常的支气管 相通或不相通；隔开的肺在肺叶之外，不包在同一脏层胸膜内，称为 叶外型肺隔离肺(E L S)，囊腔与正常的支气管不相通。临床少见，与 肺癌、肺脓肿、支气管扩张等疾病不易鉴别，易误诊误治。术中处 理不当将导致大出血，危及患者生命。现对鞍山市铁西医院1 9 9 9 年6 月至2 0 0 8 年4 月手术和病理明确的1 8 例病例的临床资料进行回顾性分 析，并结合文献进行讨论。1资料与方法 1 1一般资料 本组患者共1 8 例，本组患者男1 2 例，女6 例，年龄1 5 5 8 岁，平均 3 6 岁；病程1 1 2 年，平均5 年；患者症状有咳血、发热、反复肺感染 等，另有3 例为体检时发现。l-2影像学检查 胸部x 线显示病变于左肺下野8 例，左肺门处3 例右肺下野7 例，表 现为高密度影、可见透光区及气液平，密度均匀团块影等。胸部C T 表 现有团块影、囊性改变、肺部实变等。C T 增强扫描检查，发现异常供 血动脉6 例。l-3术前诊断 P s 1 0 例，肺囊肿伴感染6 例，支气管肺癌2 例。1 4手术方法 全组均行手术治疗。行左下肺叶切除8 例，左隔离肺切除3 例。右 下肺叶切除6 例，右隔离肺切除1 例。其中叶内型l 4 例，叶外型4 例。隔离肺组织血液供应分别来自降主动脉1 1 例，膈下发出7 例。异常动 脉直径0 1 2 0 c m。单支异常动脉1 例，多支1 7 例。鞍山市铁西医院胸心外科(1 1 4 0 1 1)