儿童及婴幼儿分泌性中耳炎临床指南(美国).pdf

1 8 2 2 0 0 5年 5月第 2 9卷第 3期 O t o l a r y n g o l o g y F o r e i g n M e d i c a l S c i e n c e s,Ma r c h 2 0 0 5,v o 1 2 9 N o 3 儿童及婴幼儿分泌性 中耳炎临床指南(美 国)马芙蓉柯嘉编译【新指南背景】1 9 9 4年制定 的分泌性 中耳炎(O M E)临床指南是针对 1 3岁儿童，不伴有颅面及神经 系统发育异常。而新 的指南则针对 2月 一1 2岁患儿，伴有 或不伴有发 育异 常(言语语 言发 育)及其 并发 症。参 与 新指南制定的机构有：美 国儿科协会(A m e ri c a n A c a d e m y o f P e d i a t ri c s A A P)，美国家庭医师协会(A m e ri c an A c a d e m y o f F a m i l y P h y s i c i a n s)，美 国耳 鼻咽喉 头颈 外科协会(Am e ri c a n A c a d e my o f O t o l a r y n g o l o g y He a d a n d N e c k S u r g e r-Y)，美国健康研究及质量委员会(A g e n c y f o r H e al t h c a r e R e s e a r c h and Q u a l i t y)。参与制定新指南制定 的人员 由儿童初 级保健、耳鼻喉科科学、传染病 学、流行病学、听力及 言 语学、临床高级护理和医学情报专家组成。该指南不适合 1 2岁以上人群(1 2 岁 以上患儿 O M E发 生率低，自然病程有别于 1 2 岁 以下患儿，可能很快对发育 造成影响)。该指南针对 的是 2月 1 2岁 的患者伴 有或不 伴有发育异常或对 O M E所造成 的后果的易感 人群，就诊 断、检查和治疗提 出建议 和诊治 的适宜途径。其 目的在于 为儿童保健提供帮助，为基础护理及临床护理专家、医士、专科医师、言语病理学家、儿童发育方面的专家提供参考。该指南申明不作为 O M E儿童的评估 的核心指南，仅仅 为基 础护理和临床医师在制定治疗方 案时提供一个循证医学 的 框架。也不代替临床 医师在临床中的处理意见，不规定所 有 O M E患儿的诊治应该遵循此指南。该 指南从 1 1 个方 面 进行循证 医学研究并提出建议，包括：气压耳镜、鼓室 压 图和筛查；病例记录；高危 儿童确定；观察性 等待；药 物 治疗；听力 学及言语 评估；严 密随访；转 院；外科治疗；补充及替代治疗；抗过敏治疗。【前言】分泌性中耳炎(O M E)定义为不伴有急性 中耳炎的症状和体征的中耳积液。鼓膜呈琥 珀色或色泽发 暗，可见气液平 面或气泡，鼓膜活动度 降低。中耳 内的液 体形成了声音传导 的屏障。过去一直认为是急性中耳炎迁 延不愈的结果，其发生与咽鼓管功 能障碍有关。冬季为发 病的高峰期。急性 中耳炎(A O M)则从症状 和体征上有急 性发作的历史，伴有中耳的渗 出以及 中耳感染的症状和体 征。研究发现大约 9 0 的 学龄前儿 童患过 O M E，2 5 的 学龄儿童患 O M E。最常见于 6月 4岁儿 童。到 1 岁时患 过 O M E的儿童超过 5 0 ，到 2 岁 时增加 到 6 0。许多发 作在 3个 月 自行 消退，约 3 0 一 4 0 的儿童 O ME复发。译者单位：1 0 0 0 8 3 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科 通信译者：马芙蓉(E m a i l：q i a o m a p u b h c 3 b t a n e L c n)标 准 与 规 范 5 1 0 的患儿 O M E持续 1 年以上。在美 国，每年有两 千二百万诊 断为 O M E的患儿，每年造成的直接和间接损失 估计达 4 O亿美元。该指南涉及 O M E儿童的听力 损失，言 语、语言发育、学 习，生理发育、治疗方 案制定(手术或 非手术)以及患儿的生活质量，有其重要意义。由于 O M E 发生率高。在临床上 的观察和研究可导致传 导性耳 聋风险 增加，在语言及认知方面造成不良后果 以及治疗 O M E的多 样性，在儿童 O M E的诊断和评估方面尚存在许多困难。该 指南强调它是一个基于循证医学研究的临床指南。【指南的建议】1 气压耳镜、鼓室压图及筛查。气压耳镜 和鼓膜切开 术是诊断 O M E的金标准。由于气压耳镜的敏感性和特 异性 高，敏感性为 9 4 ，特异性 为 8 0 ，并且方 法简单 可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为 O M E的基本诊断方法，并 以此进行 O M E与 A O M鉴别。由于基层人员 培训 的不 同可 造成诊断水平 的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压 图 检查。鼓室压图(t y m p a n o m e t r y)和声反射(a c o u s t i c r e fl e c t o m e t r y)是气压耳镜方法 的有效补充。与鼓膜 切开相 比，其 敏感度为 8 1 ，特异度为 7 4 ，临床中被广泛应用于疗效 评定。对于不同年龄的患者，其检查的探测音和方 法有所 不同。建议：4月患儿：使用 2 2 6的探测音；2岁 儿童：使用 分析频谱 的声反射检查，该诊断方法的价格相对便宜。一般适合筛查 的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏 感和特异的检查方法，并且筛查对早期诊断和治疗有帮助。该建议是 由随机对照大样本人群研究 中得出的结论，有新 西兰和加拿大等机构的研究结果。主要认为 O M E虽然发病 率高，但又是 自限性疾病。筛查 不能缩短病程，对患儿智 力、语言学习和表达能力没有帮助。2 病例记录。病例记录的内容应该包括：侧别：持续 时间(不确定时应 根据手头资料加 以判断)；临床 症状及 相关症状，严重程度；家人对手术 的态度；有无 合并其他 病症和需要 同时手术的情况；全 身状况 和有无手 术禁忌。对于有症状患者，则病 例记 录内容包括：轻微的间歇性耳 痛耳胀满感；婴儿则表现为抓耳、易激惹 和睡眠易 醒：婴 儿对周围的声音没 有反应，不能将 头准确地 转向声 源：听 力下降，即使患儿 没有主诉，家人则发 现患者 漫不经心、行为改变、对正常对话 无反应、在看电视或使用听力设备 时总是将声音开得很大；反复发作 A O M，并在发作间歇期 持续的 O M E；学习成绩 差；平衡 能力差，不 明原 因 的笨 维普资讯 http:/ 医学耳鼻咽喉科学分 生 箜!鲞箜 塑 业 望 !塑 t 拙、大运动系统发育迟缓；言语语言发育迟缓。3 高危儿童确定。该指南列举了影响言语语言发育的 高危因素：永 久性听力下 降；言语语 言发育迟缓 或障碍；自闭症；与遗传有关 的综合征、颅面发育异常等所引起 的 认知、言语表达障碍及发育迟缓；失 明或不可逆 的视力严 重损伤；腭裂。4 观察等待。该指南建议 O M E的患者应该严密观察 3 月，因为 O M E为 自限性疾病，有一定 的 自愈 率。O M E是 否 自愈取决于病因及积液时间的长短。A O M发作后遗留的 O M E患者，约 7 5 9 0 在 3月时可以 自愈，鼓室压图由 B转为 A，C型。约 5 5 O M E患者可在 3 月时 自愈，但是，约 1 3的患儿可能加重。在起病 时间不祥 的 2 4岁 患儿 中，约 2 5 的患儿自愈时间为 3个月。婴儿 和小小儿的 自 愈率更高。2 岁 以上双耳 O M E、病程在 3月以上患儿，在 6 一l 2月时其 自愈者约为 3 0。该指南建议在观察等待期间的处 理为：对于处于观察 阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无 一利，而观察等待对非高危患儿则 无害处；需要告知家人 患儿听力差，尤其是双耳 O M E患者；制定改善患儿聆 听和 学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜 和鼓 室压图检查。改善聆 听环境的措施 包括：说话 时在 3 英 尺 内；将周围干扰的声响关掉 如电视机、音乐；面对患 儿说 话时，做到口齿清晰，并应用手势 和图片等视觉方式作为 辅助；降低语速、提高音量、言语 清晰；与患儿一起 阅读 和讲述、解释图片或提 出问题；注意重 复单词、词组或句 子；安排患儿坐在距离老师较 近的位置上；在教室里使用 可调节音量的扩音设备。5 药物治疗。该指南认为药物疗效短暂而有限，副作 用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗 O ME，鼓 膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有 5 O ME患儿亦 可表现为鼓膜充血)，不 主张联合使 用抗组胺 药及减充血 剂，因为他们的副作用 明显。也不 主张普遍地长期使用 口 服激素治疗。除非个别病例。鼻喷激素也无疗效。尚无证 据支持咽鼓管通气、口服或鼓室 内注射粘液促排剂及其他 药物的治疗作用。6 听力学及言语评估。O M E持续 3月以上，严重的听 力减退并出现 了言语语言发育迟缓 和学 习障碍 时，建议应 该进行听力学及言语评估。O M E的筛查和监控对非高危患 儿的言语语言发育无影 响，但 是，长期的听力下降对患儿 的言语水平及智力水平将造成危害。调查发现，O M E的听 力 水 平 一 般 为 0 5 0 d B H L(5 0 0，1 0 0 0，2 0 0 0 和 4 0 0 0 H z)，其中 5 0 为 2 5 d B H L，2 o 的患儿听力损失大 于 3 5 d BHL。4岁以上患儿可在基层 医院 的测 听室进行常规 的听力 学检查。4岁 以下、基层 医 院检查 有 困难或 不 配合 患儿 转入上级医院进行全面评估，包括纯音测 听，测试 患 儿的气骨导值、测试语言接受阈和言语识别率。假如有 可 1 8 3 能则要测试理解能力。4岁 以下患 儿听力学检 查为 2 4 4 8月儿童行 游戏测 听：6 2 4月儿童行视觉强化反应或条件性定向反应测听。纯音 听阈大于 2 0 d B均需要进行言语测听。对于非高危 患儿，尤其是 3岁以下 O M E患儿，听力下降对语言发育没 有影响。但是 调查 发现，在 3岁儿童 中语 言能力 差者 占 6 8，幼儿 园的儿童 中，有 2 1 3 表现为语 言发 育迟缓。在学龄前 出现言语 发育障碍将影响交流能力和 阅 读写作能力。也有研究发现，进行言语学的干预可 以改善 OME患儿的交流能力。言语学检查。6 3 6月儿童行“早期 各年龄段语言发 育评 分”，评 价 患 儿 及 家 人(E a r l y L a n g u a g e M i l e s t o n e S c a l e)；“麦克 阿瑟交流及语 言发育检查”，通过家人 了解 患儿言语 情 况(Me c A r t h u r C o mm u n i c a t i v e D e v o l o p m e n t I n-v e n t o r y a n d t h e Lan g u age D e v e l o p m e n t S u r v e y)。3 6个月儿 童行“丹佛发育筛查试验”，评 价患儿的发育 和语 言能力(D e n v e r D e v e l o p me n t a l S c r e e n i n g T e s t)。7 严密观察。对于 O M E持续很长时间的非高危患儿，应该每隔 3 6月复查一次，直到渗出液消失、没有 明显的 听力下降，鼓膜和中耳结构无异常。假如无症状或能够 自 愈 O M E，既使 O M E持续 时间超过 3月，也无需 干预。但 是，在决定观察时需要确定 有无 引起不 良后果 的危险 因素 存在和估计能否 自愈。只要 O M E持续存在，则患儿就存在 引起不良后果的风险。就需要再次考虑迅速进行干预。风 险中包括有鼓膜的损害，因为渗出液 中含有 白三烯、前列 腺素和花生 四烯酸的代谢物 可以引起局部的炎性反应，造 成鼓膜相邻结构改变，加之 中耳负压，形成内陷囊 袋和胆 脂瘤。在大多数情况下，鼓膜是否完整，基层 医院医生只 要用气压耳镜 就可 以确定。需 要检查鼓 膜有无 内陷囊袋、听骨有无烂蚀，鼓膜有无塌 陷和萎缩。在不肯定时则需要 显微镜检查。无论积液时间的长短，只要出现鼓膜结构的 异常，都需要进行全面的听力学检查。该指南将耳机给声或声场测试所得 出的较好耳的听力 水平分为 3 级，并根据不同的听力水平 给出建议，包括大 于或等于4 0 d B(至少为中度听力损失)全面的听力学 检查，如果听力一直保持在此水平，则建议手术 以避免此 听力水平造成言语语言发育和学习困难；2 1 3 9 d B(轻度 度听力 损失)全 面的 听力学检 查，根据个 体情 况 处 理，如积液的时间、严重程度、家人 意见及改善 患儿的聆 听和学 习环境；假如鼓膜没有 置管，并且 O M E持续存在，每 3 6 月复查听力；小 于或等 于 2 0 d B(正常听力)假如 O M E持续存在，每 3 6月复查听力。除 了听力、言语语言发育影响患儿学 习外，该指南认 为其他 因素如家庭环境对患儿的影响更大。影响言语语言 发育的家庭不利因素：家庭教育水平低 下、对患儿缺乏照 顾和社会经济地位低下，可加重听力差带来 的影 响使 患儿 学 习成绩差和课堂纪律、行为改变。维普资讯 http:/ 1 8 4 医学耳鼻咽噬型堂 盟 生 旦筮!鲞筮 翅 Q!艘!旦 上 -_ 3 持续 O M E可产生生理或行 为的症状：多动、注 意力不 集中、行为异常和降低生存质量；但在小小儿 中进行 随机 试验，对早期鼓膜置管和晚期进行鼓膜置管进行研究，认 为手术并未带来益处。与非 O ME患儿相 比，慢性 O M E患 儿则表现为前庭功能降低和大动作 的准确性降低。鼓膜 置 管后则可纠正上述情况。调查发现，鼓 膜置管后可 以减少 每个患儿每年至少少发作一次 A O M。应该权衡是观察等待还 是手术所带来 的风 险，并建议 每 3 6月或更短 间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察 等待的患者有：不能定期复查的患者；高危患者或并发有 其它疾病 的患儿。1 9 9 4年 的标准则建议 O M E持续时间超 过 4 6月时需要手术，后来 的研究发现这样做并不能改善 非高危患儿和婴儿发育结果，对于持续 6月以上 的 O ME的 处理，旧指南并未涉及。通常无症状 的 O ME自愈率随着积 液时间的延长而减少。影 响 自愈的因素有：夏、冬 季节 发 生的 O M E，较好听力耳的听力损失大于 3 0 d B，既往有鼓膜 置管的历史，既往无腺样体切除史。8 转入上级医院。需要转诊时应该 向家人解释以下情 况，如转诊的理由；预期达 到的治疗效果；作 出转诊决定 的思路。转诊患儿到上级 医院进行诊治 的病例记录包括持 续时间；患病侧别；曾经做过的听力学检查结果；有无合 并言语语言问题；有无其他加重的因素：永久性听力损失、认知困难、发育迟缓、唇腭裂、不稳定的家庭和生活环境；A O M发生史；家人对手术的态度；有无需要 同时进行 手术 的情况，如同时进行腺样体切除术和扁桃体切除术；全 身 健康状况，有无先天性心脏病、出血性疾患、哮喘或气 道 高发应性疾患和恶性高热 的家族史。上级 医院医生应对转 诊医生作 出答复，包括诊断和进一步的诊疗计划。9 外科治疗。选择手术时应该考虑 的因素为听力水平 及伴随症状；是否 存在 影响(言语 语言)发 育 的高危 因 素；O M E自愈的可能性。手术指征为 O M E持续 在 4月以 上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性 O M E，伴有高 危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应 该尽早手术)；鼓膜或 中耳结构损 害。应该综合基层 医生、耳鼻咽喉科医生和家人 的意见，权衡手 术利 弊。观察期间 的手术 指征 为较 好耳 的听力 水平 为 4 0 d B或 以上；长期 O M E并 出现 了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并 急性 中耳 炎反复发作；鼓膜后上方 内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连 和内陷囊袋内角化物的积存。手术术式包括首选鼓膜置管 术(可使 中耳通气状态保持 1 2 1 4月)；有鼻堵、慢性鼻 窦炎、慢性腺样体炎等指征时 同时行腺样体切除术，不 建 议 4岁以下患儿行腺样体切除术；再次手术时可行腺样体 切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管；不建议 单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅 助 鼓膜切开也只使 中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切 除 术治疗 O M E(无确切疗效)。手术治疗 的疗 效，随机试 验 研究 证 实，鼓 膜置 管使 O M E的发病率降低 了 6 2。第 二年 每个 患儿 O ME发病时 间减少 了 1 2 8 天。听力 提高 61 2 d B。腺样体切除+鼓膜 切开：对 4岁以上的患儿有 效(有手 术和麻 醉风险)。腺 样体切除对于 3 岁 以上先前没有进行鼓膜置 管的患 儿，其 风险大于受益。不建议第 一次手术 时就行腺样 体切除术，除非有切除指征。再次手术 问题。在鼓膜置管脱 出后约 2 0 一 5 0 的患 儿 O M E复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样 体大小，都应该行腺样体切除术(但是腭 裂或粘膜下腭 裂 除外)。因为它使再 次手术率 降低 5 0 。再次手术 的疗效 好(对于 2岁儿童的再手术疗效明显，而对于 3岁儿童的 再手术 疗效 最 明显)。术式 采用 鼓膜 切 开+腺 样体 切 除(4岁)；鼓膜 置管+腺 样体切 除(4岁)。再次手 术 时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治 O M E患儿 和鼓膜、中耳粘膜有明显炎症的患者。手术并发症。急诊 手术 中麻醉 的死亡 率为 1：5 0 0 0 0 或更低；小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛；鼓膜穿孔 的发生率 为 2 1 7 ，需要修补；腺 样体切除 术的出血率为 0 2 一 0 5 ，腭帆功能 障碍 为 2 ，还有 鼻咽部闭锁或持续 腭 帆功能 障碍(适应 证选择 和 手术技 巧)。1 0 补充或替代 性治疗。常见 的补充及替代疗法包 括 推拿按摩、限制饮 食(如 限制奶 制 品)、中草 药、补 品、针灸、中药及同种疗法。1 1 抗过敏治疗。长期以来一直怀疑 O ME和过敏因素 两者间存在着某种关系，在疗效和病因学t进行科学考证，认为抗过敏治疗 的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够 的证据和数字证 实。O M E患者 中存在 过敏 的患 者报 道为 1 0 一 8 0 不等。在报道时，病史、体格检查、皮肤划痕 试验、鼻分泌物涂片、血浆 的 I g E检查、嗜酸细胞计数和 渗出物中炎性介质检测也不十分统一。【今后的研究方向】1 诊断方 面。分泌性 中耳炎定义标准化；对基 层医院 医务人员使用气压耳镜的诊 断水平进行评估；使用气压耳 镜的有效方法；建立一套 简单、可靠、客观性 的诊 断评估 体系；根据鼓室压图进行诊 断与分级；气 压耳镜和鼓室压 图换算关 系研究；如何进行声反射检查使其更为准确，尤 其针对 2岁 以下的儿童进行研究。2 高危儿的确认方面。给出更好 的定义，什么是在言 语、语言和学习障碍方面的高危患J L?进行 大规模、多 中 心研究，在高危患儿中确认最易发展为 O M E后遗症患儿和 可能逆转的因素；进行大规模、多中心研究，针对高危患 儿采取替代治疗所得到的结果进行分析。3 观察等待方面。给出更好 的定义，什么是婴儿和小 小儿 O ME 自愈(现有定义只是诊断 2岁 以上 的患儿)?进 行大规模、前瞻性研究 以获得新近诊断的 O M E而病程不祥 的患儿自愈的最新资料(现在有的只是 7 0 8 0年代的资 维普资讯 http:/ 2 0 0 5 年 5月第2 9 卷第 3 期 O t o l a r y n gnl o g y F o r e i g n M e d i c a l S c i e n c e s，M a r c h 2 o q 5 v 0 1 垫 料)；建立一套评估体系 以确认 适宜于 观察等待 的最 佳人 选；研究是否能够得 出结论：在筛查和观察 中捡 出的无症 状小小儿 中进行鼓膜置管对言语语 言发育 没有影 响，是否 也同样适合有症状的和较大儿童 O ME患者?4 药物治疗方面。确认需要抗生素、激 素或两者 同时 需要的患儿；设计 随机、安慰剂对 照试验，在应该手术和 未服用药物的患儿中，研究单独应用抗生素或 同时 口服激 素治疗的有效性，是否可以通过 药物治疗 避免手术；研究 黏膜表面活性物质在难治性或复发性 O M E中的作用，并能 发现有针对性 的治疗药物。5 听力及言语 学。对 听力损失 并且伴有 O M E的病史 进行纵向研究；在 O M E病程的发展过程中能够在现有评估 儿童听力变化 的基础上进行改进并定量分析；设计前 瞻性 对照研究，观察 O ME所致的听力下 降与以后发 生在 听力、言语、语言、行为及学习之间的关系；需要建立方法可靠、操作简单并能够客观评估 O M E所致的听力下降、言语语言 发育的迟缓；需要评估基层医师进行语言测试所带来 的好 处和管理的成本；就 O M E所致的听力下降将更易引起语言 障碍这一观点达成共识，并建立最好的评估方法；需要研 究 O ME 及伴随听力下降患儿是否处于言语语言延迟发育的 特殊高危人群。6 严密观察方面。建立更好 的检测方法 以满足临床 日 常工作 中对 O M E患儿的测试。对测试 O M E的新 方法进行 评估，譬如声反射用于家庭 以更好地对患儿进行 检测和观 察。需要提高在早期区分手术治疗而不是一 味观察等待的 能力，这样将会对患儿更有利。研究 O M E的鼓膜结构异常 并尽早手术治疗将会防止并发症 的发生。需 要阐明和量化 家人的受 教育水平、社会经 济地 位 和患儿 的生 长环境 对 O ME预后的影响。建立在 O ME观察随访 阶段使 听力损失 减低到最小程度的方法 7 外科治疗。研究腺样体切除术在 3岁以下 的患儿作 为一种 O M E特殊治疗的作用；需要设计对照试验，研究鼓 1 8 5 膜置管对患儿听力损失、伴随的其他综合征或言语语言发 育方面有无治疗作用；需要设计 随机、对照试验，研究手 术和非手术治疗 的结果，重视患者 自身情况研 究(生活质 量、健康状况)而不是一些客观检 测结果(O ME的发生、听力水平、急性 中耳炎 的发生率和再手术情 况)；能有一 种好 的方式在决定手术时能够参考患儿家人的意见。8 补充及替代治疗。要设计有效 的诊断性方法和足够 样本量的平行 随机对照试研究，包括对其 副作用 的观察；鼓励基层医院医师进行严密随访。并建立 观测体 系，研 究 O ME患儿家人应用补充及替代治疗的疗效。9 抗过敏治疗。需 要评价遗传性过敏症 在 O M E发 病 中的作用；设计 随机、对照试 验，研 究 采用 抗过 敏治 疗 O ME是否有效，是否可以普及到基层医疗。【结论】该指南是一个基于循症医学的临床指南。目的是为 2 月 1 2岁儿童的分 泌性 中耳炎 的诊断、监测及 治疗提供参考。着重强调 O ME适宜的诊断方法，并在选择 各种治疗方案如观察等待、药物治疗、转入上级医院和手 术治疗方面提 出了建议。为基层 医院的医师和其他儿保人 员在处理儿童的 O ME 方面提供帮助。【参 考 文 献：R o s e n f e l d R M，C u l p e p p e r L，D o y l e K J，e t a1 C li n i c al p rac t i c e g u i d e l i n e：O t i t i s m e d i a wi t h e ff u s i o n O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g，2 0 0 4，1 3 0(S u p p L)：9 5 1 1 8 】(译者评述：由于医疗体制和模式的不同以及中国的 国情，不 建议完全照搬美国标准。该标准是基于循症医学的研 究结果，参 与制定该标准的绝大多数人员为非耳鼻咽喉领域专家，仅仅对过 去的文献加以总结和考证，同时针对基层 医生的建议较 多，不能 完全适合我们三级甲等医院所遇到的情况。该标准也不十分完美 如鼓膜置管应该留置多长时间并无建议和循症 医学证据。但是对 临床仍有参考价值。对于我 国的耳科 医师今后如何进行前瞻性的 随机对照的多中心临床研 究有参考意义。)(收稿 日 期：2 0 0 5-0 3 1 8)维普资讯 http:/