腹水伴自发性细菌性腹膜炎_的实践指南.pdf

(6)腹水中中性粒细胞(PMN)0125109/L或临床表现拟诊SBP者应在6 h内静脉给予115 g/kg白蛋白,以后1 g/(kgd),连用3 d。()6SBP的预防(1)住院病人短期(7 d)每天2次口服诺氟沙星或磺胺甲基异恶唑(S MZ)可预防肝硬化消化道出血患者发生SBP。()(2)已患过SBP者应长期用上述药物预防再发。()(3)肝硬化腹水无消化道出血的病人,当其腹水总蛋白 25 mg/L时也可用上述方案预防SBP发生。()本文所评估的肝硬化腹水诊治指南就是在循证基础上建立起来的。其每条推荐意见后面均标有证据可信度的级别,级证据来自高质量RCT(双盲、随机隐匿分组、随访完善),并有显著的统计学意义,在设计中缺点较少,因此这种试验得出结果最可信。21级证据的临床试验常在方法学上存在重要缺点,如来自非随机对照试验(同期或历史对照)或样本量不够大,这些试验常可发生假阳性和假阴性的结果。22级证据来自队列研究或病例对照研究,可信性较上述临床试验弱。证据来自病例分析,可信度更弱。临床指南中推荐意见是根据证据的可信度决定的。A级推荐意见由 级证据支持,准确而无偏倚,可直接用于病人。B级由 21、22级证据支持,这些意见可能存在局限性,也可能在将来有更高质量的新研究出现时被取代。C级意见常在 23级和 级证据基础上,基于观察性研究有局限性,支持强度较弱,仅仅对有关诊断、预后等问题有指导意义。本指南符合上述的质量标准,因此具有科学性。同时它还符合作为临床指南的其它标准,即具备实用性(applicability)、灵活性(flexibility)和表达清楚,简单明了(clarity),所提的诊断治疗建议在应用时能适应临床实际情况,便于操作。对于可信度尚不高的证据,我们可以设计高质量的临床随机对照试验,以提供更可靠的证据。当然,随着临床试验的进一步开展,证据的级别会不断提高,本指南也会不断更新。参考文献1 Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cir2rhosisJ.Hepatology,2004,39(3):1-16.2 Gentilini P,Vizzutti F,Gentilini A,et al.Update on ascites andhepatorenal syndromeJ.DigLiverDis,2002,34:592-605.3 Solanki P,Chawla A,Garg R,et al.Beneficial effects of terlipres2sion in hepatorenal syndrome:a prospective randomized placebo2controlled clinical trial J.J Gastroenterol Hepatol,2003,18:152-156.4王吉耀.从循证医学观点评估和应用临床指南J.中华消化杂志,2004,24(7):385-386.2006-11-20收稿 本文编辑:刘志诚【文章编号】1005-2194(2007)08-0565-03美国肝病学会关于“肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎”的实践指南刘晓红作者单位:中国医学科学院 北京协和医院消化科,北京100730E2mail:xhliu41medmail1com1cn【中图分类号】R5【文献标志码】A刘晓红,女。医学博士、理学博士,现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师。1982年毕业于北京大学医学部,1990年于北京大学第三医院获得医学博士学位,1995年日本九州大学医学部获得理学博士学位(Ph1D)。硕士研究生导师。发表论文50篇。兼任 中国医学论坛报 “临床病例讨论”专栏的特约编辑,协和内科临床 副主编,中国实用内科杂志 和 临床消化病杂志 编委,教育部留学服务中心教育部留学回国人员科研启动基金评审专家。【关键词】肝硬化;腹水;自发性细菌性腹膜炎KeywordsLiver cirrhosis;Ascites;Spontaneous bacteri2al peritonitis 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)的发生率很高,在肝硬化腹水患者中达10%30%。SBP使肝脏功能受损加重,并使肝移植患者围手术期病死率增加,最严重的并发症是肝肾综合征,发生率约30%。SBP的病死率很高,一次发生SBP的病死率约20%,SBP发生后1年的病死率高达70%。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义1。与1988年我国腹水学术讨论会制定的SBP诊断标准比较2,2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁,更具操作性。1 关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损、机体免疫力下降,造成SBP。SBP的定义是:腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如0125109/L),没有腹腔内的、可手术治疗565中国实用内科杂志2007年4月 第27卷 第8期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/的感染来源。SBP的发生涉及3种途径:(1)淋巴途径:肠道细菌 2 肠淋巴循环 2 体循环,即细菌从肠腔转移到淋巴结中,然后发生菌血症和腹水感染,这是主要途径;(2)门脉系统:肠道细菌 2 肠壁毛细血管 2 门静脉系统 2 体循环;(3)腹膜:肠道细菌 2 肠黏膜 2 腹膜。SBP的临床表现不典型,只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现;另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现,还有些患者症状轻微,表现为乏力等,易漏诊;个别暴发起病的SBP表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎,易误诊3-4。但是完全无症状者少见,仔细观察,会发现蛛丝马迹。因此,只要可疑SBP,就要进行腹腔穿刺术检查,无论是否住院;特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者,必须接受腹水检查,以排除SBP。腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕,在左下腹麦氏点或腹中线脐下2 cm处,以免造成出血。第1管做细菌培养,最后1管送常规。如果腹水为血性,需要校正腹水中中性粒细胞(PMNs)数值,即每250个红细胞,减去1个PMN(外周血中PMN与RBC的最大比例)。SBP的诊断依据:腹腔穿刺结果腹水培养阳性且PMNs0125109/L,并可除外继发性腹膜炎。由 于SBP患 者 的 腹 水 中 细 菌 浓 度 非 常 低(12个/L),所以腹水培养阳性率不高(15%40%)。在留取标本时特别要强调的是:尽量在抗生素应用前行腹腔穿刺检查,床旁用血培养瓶留取腹水(每瓶10 mL),同时送需氧菌及厌氧菌培养,可以使腹水培养阳性率提高1倍以上,约80%。SBP感染多来自肠道细菌,绝大多数为单一细菌感染,最常见的是大肠埃希菌(43%)、肺炎克雷伯菌和革兰阳性球菌,厌氧菌较为罕见,而门诊SBP患者主要为革兰染色阳性的非肠源性球菌5-6。由于腹水培养阳性率相对低、费时,而且在大多数腹水培养阳性的患者,治疗前细菌和PMNs计数增加,所以,多数学者仍将腹水PMNs作为诊断SBP的最快捷、可靠的指标。但是需要注意下面几种情况:(1)当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时,PMNs降低,诊断的敏感性下降,要结合全身的表现来综合判断。(2)酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和(或)腹痛,而没有腹水PMNs计数升高时,不应诊断SBP。(3)当PMNs0125109/L时,还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖、腺苷脱氨酶(ADA)和革兰染色检查,以鉴别SBP和继发性腹膜炎。继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高,腹水沉渣涂片革兰染色查出细菌,腹水培养有多种细菌感染。肝硬化腹水合并空腔脏器穿孔至少应有下列条件中的2项:腹水总蛋白 10 g/L,葡萄糖225 U/L。另外,血淀粉酶升高提示有胰腺炎或肠道穿孔,胆红素升高提示有胆道或肠道穿孔。(4)在肝硬化腹水合并结核性腹膜炎早期,PMNs也可能增高,根据有无其它部位结核、结核中毒症状及抗生素疗效等综合分析,必要时行腹腔镜检查有助于鉴别诊断。目前基本上不用腹水pH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP,因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂。近年来发现,肝硬化患者血浆和(或)腹水中的前炎症细胞因子,如肿瘤坏死因子 2 、白细胞介素 26和一氧化氮浓度均有不同程度的升高,可作为诊断SBP的依据7。2 关于SBP的治疗对于PMNs0125109/L的腹水,无论细菌培养结果如何,要及时开始经验性治疗。首选第3代头孢菌素。羟氨苄青霉素和克拉维酸、羟氨苄青霉素和舒巴坦也有类似效果。对青霉素或头孢菌素过敏者,非医院获得性SBP患者,如无肾功能损害、肝性脑病等并发症,可选用喹诺酮类药物,静脉用环丙沙星2 d后改为口服5 d,与静脉给药7 d疗效相同5。过去认为SBP的抗生素治疗疗程需要2周。头孢氨噻肟抗菌治疗后5天腹水PMNs计数降至0125109/L以下,而且在SBP的治愈率和存活率上,治疗5 d和10 d差异并无显著性。建议在抗生素治疗5 d后重复腹腔穿刺检查,腹水PMNs计数 0125109/L时,即可考虑停药8。少数患者腹水PMNs计数降低较慢,应反复作腹水培养,及时调整抗生素种类和剂量,同时也需除外有无继发性腹膜炎的可能。如果有发热腹痛等感染征象,即使腹水PMNs计数250106/L,也要抗感染治疗。腹水培养阳性,腹水PMNs计数10 mmol/d,为此尿钠排泄必须 78 mmol/d就能达到负钠 平 衡,部 分 肝 性 腹 水 患 者 自 发 性 尿 钠 排 泄78 mmol/d,从而达到负钠平衡,当达到负钠平衡时便可出765中国实用内科杂志2007年4月 第27卷 第8期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/