导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的临床鉴别与处理(2011 中华乳腺病杂志).pdf

临床研究 导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的临床鉴别与处理杨剑敏 王颀 张安秦 许娟 郜红艺 李文萍 于海静作者单位:510010 广州,广东省妇幼保健院暨广州医学院附属省妇儿医院乳腺病中心(杨剑敏、王颀、张安秦、许娟、李文萍、于海静),病理科(郜红艺)通信作者:王颀,E2mail:wangqigz 【摘要】目的 探讨导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的临床特点及处理方法。方法 2006年5月至2010年1月本院收治了36例经病理证实的导管周围乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎患者,对该36例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 病理结果显示导管周围乳腺炎25例,肉芽肿性乳腺炎11例。两种疾病均以反复脓肿、乳房肿块及乳腺窦道或瘘管为表现。25例导管周围乳腺炎患者病变均位于乳晕2 cm环内,其中14例合并乳头内陷;治疗包括,手术治愈4例(肿块型局限者)占16%,药物加手术治愈10例(肿块并乳头内陷者8例及合并窦道及乳头内陷者2例),占40%;仅用药物治疗痊愈6例(脓肿型4例和肿块并窦道2例),占24%,随访227个月未见复发,另有5例(肿块型1例和肿块并乳头内陷者4例)仍接受三联抗菌药物治疗。11例肉芽肿性乳腺炎患者中9例病变位于乳晕2 cm环外,未见合并乳头内陷;治疗包括,7例三联抗菌药物治疗后肿块缩小至12 cm后手术切除病变,其中1例合并多发窦道者术后3个月复发,予三联抗菌药物治疗2个月后范围缩小,再次行手术治疗,术后12个月未见异常,余6例随访624个月,未见复发;2例仍在行三联抗菌药物治疗,待病变缩小手术;2例皮质激素治疗停药后复发,再用激素治疗2周病变缩小,手术切除病变,未见复发。两组患者无一例行全乳房切除。结论 导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎临床表现相近,需临床与病理检查结合确诊,手术是该病的主要治疗手段,病变复杂广泛者可先行三联抗菌药物治疗,待病变缩小至12 cm、病情稳定后,手术治疗效果更好。【关键词】导管周围乳腺炎;肉芽肿性乳腺炎;诊断;治疗【中图法分类号】R655.8【文献标识码】AIdentification and treatment of periductal mastitis and granulomatous mastitisYA N GJ ian2min,WA N G Qi,Z HA N G A n2qin,XU J uan,GAO Hong2yi,L I Wen2ping,YUHai2jing.B reast DiseaseCenter,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou 510010,ChinaCorresponding author,Wang Qi,E2mail:w angqigz 【Abstract】ObjectiveTo explore and summarize the clinical features andtreatment of periductal mastitis and granulomatous mastitis.MethodsFrom May2005 to January 2010 a total of 36 patients with periductal mastitis or granulomatousmastitis were treated in our hospital.The clinical data of the 36 patients wereretrospectively analyzed.ResultsThe pathologicalexaminationresultshowedperiductal mastitis in 25 patients and granulomatous mastitis in 11.The two diseasesmanifested mainly as repeated abscess,breast lump and sinus or fistula cannulas.Inall the 25 patients with periductal mastitis the lesions were located in 2 cm area withinthe areola,and 14 of them were combined with mammary papilla invagination.Four603中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.3patients(16%)were treated with operation and cured,ten patients(40%)weretreated with anti2nontuberculosis mycobacteria drugs plus operation and cured,sixpatients(24%)were treated with the drugs only and cured.The follow2up of 2227months demonstrated no recurrence.The rest 5 patients were still receiving anti2nontuberculosis mycobacteria therapy,when their conditions would permit operationwould be performed.In the 11 patients with granulomatous mastitis nine had theirlesions located in the 2 cm area outside the areola,withoutmammary papillainvagination.Seven patients received anti2nontuberculosis mycobacteria drugs therapyfirst till the mass became smaller about 122 cm in size and their disease condition wasstable the masses were resected.Six of them were cured and no recurrence happenedby 6224 months of follow2up,and one patient had recurrence three months afteroperation,received the drug therapy again for two months,reoperated on and cured,and 122month follow2up showed no recurrence.Tow patients had recurrence aftercortical hormone treatment,were retreated with the same drugs for two weeks,thenthe lesions were resected,and no recurrence was found.Two patients were stillhaving anti2nontuberculosis mycobacteria therapy and when theirmasses woulddecrease in size operation would be done.In the two groups no patients had excisionof the whole breast.ConclusionsThe clinical features of periductal mastitis andgranulomatous mastitis are similar.Pathological examination is the key method fordiagnosis.Operation is the main treatment for the two diseases.If a patient hascomplex lesion,anti2nontuberculosis mycobacteria therapy is given first till the lesionbecomes smaller and disease condition is stable operation is performed.In this waybetter result can be obtained.【Key words】periductal mastitis;granulomatous mastitis;treatment;diagnosis 非哺乳期乳腺炎中最常见的是导管周围乳腺炎(periductal mastitis,PDM),其次是肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM),均以反复乳腺脓肿、乳房肿块及乳腺窦道为主要临床表现,临床上常难以鉴别,治疗困难,疾病迁延不愈,甚至导致全乳房切除。现就本院收治的36例PDM和GM的鉴别经验和治疗方法报道如下。1 临床资料1.1 一般资料收取2006年5月至2010年1月经病理检查证实的导管周围乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎患者36例,均为女性,年龄2252岁,平均年龄36岁,发病时间1个月至多年不等,均为非哺乳期患病,其中无哺乳史8例、有哺乳史28例,其中12例有哺乳期乳腺炎史。1.2 临床表现36例患者主要以反复脓肿、乳房肿块及乳腺窦道为主要表现,其中14例PDM伴有乳头内陷基础病变,占PDM患者的56%(14/25)。大部分患者曾在外院以乳腺炎予抗生素抗炎治疗1周3个月,无明显好转后来本院就诊,703中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.32例乳腺肿块在外院行肿块切除后形成窦道,PDM和GM的临床表现详情见表1。表1 病理结果与临床表现及病灶部位临床表现病灶部位病理类型例数平均年龄(岁)脓肿单纯肿块肿块并窦道肿块并乳头内陷肿块并窦道和乳头内陷乳晕2 cm环内乳晕2 cm环外PDM2535.6452104250GM1136.80560029PDM:周围乳腺炎;GM:肉芽肿性乳腺炎1.3 检查病理检查包括,脓肿型行细针抽吸细胞学检查(FNA),肿块型行空心针穿刺活组织检查(CNB)。PDM 25例,以乳管扩张及大量浆细胞浸润为主要特征(图1),GM 11例,其特点为病变以小叶为中心,叶内有多种炎细胞浸润,常可见微脓肿(图2),排除了乳腺结核(9例鉴别有困难,增加PCR检测排除)及其他良恶性疾病(表1)。所有标本均送常规细菌培养、厌氧菌培养及药敏试验,均阴性。主要表现为乳管扩张。图1 导管周围乳腺炎(HE染色 400)主要表现为小叶内大量炎细胞浸润。图2 肉芽肿性乳腺炎(HE染色 100)803中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.31.4治疗明确病理结果之前,若患者有急性炎症表现可先予广谱抗生素加甲硝唑口服治疗。明确病理结果后,PDM脓肿型予注射器抽吸排脓,并继续予广谱抗生素加甲硝唑口服至急性炎症缓解,症状无改善或病情进展者则及时更换异烟肼(0.3 g/d)、利福平(0.45 g/d)和乙胺丁醇(0.75 g/d)三联抗菌药物治疗,13个月病变明显缩小,仍持续治疗到病变消失后维持治疗13个月停药,一般总疗程912个月。患者每月复查1次,根据肝功能及其他副反应调整药物。PDM窦道型患者直接用三联抗菌药物治疗至窦道闭合,维持治疗13个月后停药,总疗程同前,若伴有基础病变需行手术治疗;PDM肿块型范围较大者(4 cm),治疗同窦道型,病变缩小至12 cm可采用手术切除病变,但肿块型病变控制较窦道型漫长,甚至治疗过程中出现小脓肿或窦道,坚持治疗可愈;PDM肿块型局限者可直接手术治疗,若术后有切口窦道形成趋势可三联抗菌药物治疗1个月可愈。GM伴窦道或脓肿者,或与PDM鉴别困难者,可按PDM原则治疗,常需36个月病变范围才能缩小至12 cm;若肿块型GM也可行皮质激素治疗,见效较快,采用甲基强的松龙6周方案,最初2周20 mg/d,第3周每周减4 mg/d,至第6周4 mg/d,1周后停药,病变缩小至12 cm时或停药后复发者行手术切除病变。随访时间227个月。2 结果25例PDM中,4例脓肿型患者经穿刺排脓及三联抗菌药物治疗36个月后病变消失,未手术,未见复发,21例为肿块型或伴窦道、基础病变患者,其中5例单纯肿块型中有4例因肿块局限且直径小于4 cm直接行手术切除,另1例肿块直径大于4 cm,予三联抗菌药物治疗,待肿块缩小手术;2例肿块并窦道者中,1例经三联抗菌药物治疗后痊愈,未行手术(图3a、b),1例为外院术后复发已用三联抗菌药物治疗5个月,肿块和窦道基本消失(图3c、d);10例肿块并乳头内陷和4例肿块同时并窦道和乳头内陷者中,分别有8例和2例经三联抗菌药物治疗后肿块缩小至12 cm、窦道愈合后,行肿块切除及乳头内陷矫形术(图4),另4例因肿块弥漫或窦道渗出较多、病变广泛已三联抗菌药物治疗,病变正在缓解中,等待手术。总之,PDM患者中手术治愈4例(肿块型局限者)占16%,药物加手术治愈10例(肿块并乳头内陷者8例和并窦道及乳头内陷者2例),占40%,仅用药物治疗痊愈6例(脓肿型4例和肿块并窦道2),占24%,随访时间227个月未见复发;另有5例(肿块型1例和肿块并乳头内陷者4例)仍在接受三联抗菌药物治疗,待病情好转后手术。11例GM患者中7例三联抗菌药物治疗后肿块缩小至12 cm,病情稳定后手术切除病变,其中1例合并多发窦道者术后3个月复发,予三联抗菌药物治疗2个月后范围缩小,再次行手术治疗,术后12个月未见异常,余6例随903中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.3访624个月,未见复发;2例仍行三联抗菌药物治疗,待病变缩小手术;2例皮质激素治疗停药后复发,再用激素治疗2周后病变缩小,手术切除病变(图5),术后未见复发。PDM和GM两组无1例全乳房切除。a:肿块并窦道型导管周围乳腺炎治疗前,b:经三联抗菌药物治疗后基本痊愈,表面皮肤见色素沉着;c:肿块型导管周围乳腺炎外院手术后复发,肿块并窦道形成,d:经三联抗菌药物治疗5个月后,肿块和窦道基本消失。图3 肿块并窦道导管周围乳腺炎的治疗结果a:合并乳头内陷肿块型导管周围乳腺炎外院手术后复发治疗前;b:三联抗菌药物治疗3个月后肿块缩小,窦道愈合;c:行肿块切除及乳头内陷矫形术后。图4 肿块并窦道及乳头内陷导管周围乳腺炎治疗前后3 讨论非哺乳期乳腺炎约占乳腺良性病变的1.4%5.4%1,常见的PDM也称乳腺导管扩张症或浆细胞性乳腺炎,GM则需排除PDM和结核后才能诊断GM。PDM与GM两者有着相似的临床表现,且细菌培养常同为阴性结果,因此,013中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.3a:激素治疗前;b:激素治疗后,肿块缩小;c:肿块进一步缩小并稳定后,手术治疗后图5 肉芽肿性乳腺炎治疗前后临床常难以鉴别,病理检查有鉴别诊断价值,但两者临床上还是有些差异,诊断应临床与病理相结合。目前一般认为,PDM存在乳管扩张症和浆细胞性乳腺炎不同的病程及病理阶段。乳管扩张导致分泌物潴留淤积、脂质外溢,刺激导管周围组织产生炎症,可发展为浆细胞性乳腺炎,但后者并非前者的必然结果。该病病程较长易反复,临床上以乳头排出粉渣样物、脓肿、肿块及窦道或瘘管形成为主要表现,病理上以乳管扩张及大量浆细胞浸润为特征。目前病因不清,可能与乳头内陷或发育不良、乳房外伤、哺乳障碍、内分泌失调和乳腺退行性变以及细菌感染、自身免疫性因素等有关2。本组25例PDM中56%合并乳头内陷,且病变全位于乳晕2 cm环内,可见其发病部位与乳晕后方大导管关系密切。GM临床上亦以肿块并窦道反复出现为表现,同样也可以表现为反复脓肿,但其病理特点为病变以小叶为中心,呈多灶性分布,小叶末梢导管或腺泡大部分消失,叶内有多种炎细胞浸润,以嗜中性白细胞为主,另有淋巴细胞、上皮样巨噬细胞及巨细胞等,常可见微脓肿。这可能与因自身免疫性疾病、服用避孕药物、外伤、感染及化学物质刺激和破坏乳管导致腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小叶间质而引起的炎症反应有关2。本组11例GM中9例病变位于乳晕2 cm环外,无合并乳头内陷基础病变,可见其发病部位与周围导管及小叶有关。因此,发病部位和是否合并基础病变可作为PDM与GM的临床鉴别指标。目前两种疾病尚无明确的病原学依据,细菌培养也许在急性期合并其他感染时有一定的参考价值,而在经过抗炎治疗转变为亚急性或慢性病程时,无明确的意义。2000年中华医学会结核分会制定了肺外NTM病的诊断标准中3,软组织感染形成长期不愈的窦道,临床上可诊断非结核分枝杆菌感染。笔者曾推测PDM伴窦道患者可能有分枝杆菌感染,由于分枝杆菌培养的阳性率较低,曾做了几例培养未成功,尚待继续研究。本组患者采用经验性抗分枝杆菌三联药物治疗,临床对PDM及GM都有明确的效果,尤其是伴窦道患者效果更好,基本均能愈合,而在病理上又排除了乳腺结核的可能,因此,临床治疗上支持此推测。PDM或GM若伴有急性炎症,可应用广谱抗生素辅助治疗,但通常难以113中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.3痊愈,常转为亚急性或慢性炎症,长期抗生素治疗不能有效地消失或缩小肿块。尽管GM的治疗也可用三联抗菌药物治疗,但周期较长,需要36个月,对于肿块型GM推荐皮质激素类药物治疗(如甲基强的松龙),部分病例乳房肿块会缩小426,且治疗周期较短,能较快为手术创造条件。但若合并明显的急性感染,皮质激素则需慎用,或与抗生素合用,否则易使炎症扩散。若PDM和GM难以鉴别时,宜先用“三联抗菌治疗”。手术治疗仍是PDM和GM的主要治疗手段,药物治疗主要是为手术创造条件,PDM和GM的核心病变不除,很易反复。手术原则:必须完整充分切除病灶,特别是PDM必须清除乳晕下大乳管内的病灶;手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时。本组25例PDM和11例GM经抗分枝杆菌药物或皮质激素治疗后,4例脓肿型和2例肿块并窦道者PDM病变完全消失无需手术治疗,占24%(6/25例PDM患者),8例伴基础病变的PDM和7例GM患者经药物治疗后肿块缩小或软化,行手术切除治愈,占总病例的42%(15/36);3例GM药物治疗后复发,其中2例为皮质激素治疗停药后复发,行手术治愈;有4例肿块型PDM因肿块局限直接手术治疗,无复发。全组无1例全乳房切除。总之,应用三联抗菌药物治疗PDM和GM均有较好的效果,不伴基础病变的脓肿型和窦道型PDM,可以避免手术;也可为复杂病患者手术治疗创造条件,避免全乳房切除。GM的皮质激素治疗停药后易复发,应在肿块缩小且病情稳定时及时手术,降低复发率。参考文献1 阮华,杨红健.浆细胞性乳腺炎诊治体会J.浙江临床医学,2003,2(5):1082110.2 朱金明,范西红,余佩武.非哺乳期乳腺炎性疾病的诊治J.实用诊断与治疗杂志,2007,21(9),6732675.3 中华医学会结核病分会.非结核分枝杆菌诊断与处理指南J.中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):6502653.4Imoto S,Kitaya T,K odama T,et al.Idiopathic granulomatous mastitis:case report and review of the literature.Jpn J ClinOncol,1997,27(4):2742277.5Azlina AF,Ariza Z,Arni T,et al.Chronic granulomatous mastitis:diagnostic and therapeutic considerations J.World JSurg,2003,27(5):5152518.6 郭巨江,廖洪叶,朱瞻林,等.地塞米松在肉芽肿性乳腺炎诊治中的应用J.海峡药学,2010,22(1),1392140.(收稿日期:2010205228)(本文编辑:赵彬)杨剑敏,王颀,张安秦,等.导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的临床鉴别与处理J/CD.中华乳腺病杂志:电子版,2011,5(3):3062312.213中华乳腺病杂志(电子版)2011年6月 第5卷 第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June 2011,Vol.5,No.3