脑膜炎的抗生素应用.pdf

中枢神经系统感染的抗菌治疗中枢神经系统感染的抗菌治疗Antimicrobial Therapy in Central Antimicrobial Therapy in Central Nervous System InfectionsNervous System Infections王明贵王明贵王明贵王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所中枢神经系统感染中枢神经系统感染?脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎?脑炎和脊髓炎脑炎和脊髓炎脑炎和脊髓炎脑炎和脊髓炎?脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿?颅内化脓性血栓性静脉颅内化脓性血栓性静脉颅内化脓性血栓性静脉颅内化脓性血栓性静脉炎炎炎炎主要内容主要内容?细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（Bacterial MeningitisBacterial Meningitis）主要病原菌主要病原菌主要病原菌主要病原菌治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则各种细菌性脑膜炎的诊治各种细菌性脑膜炎的诊治各种细菌性脑膜炎的诊治各种细菌性脑膜炎的诊治?脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿(Brain Abscess)(Brain Abscess)脑膜炎的分类脑膜炎的分类?按按按按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性?按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为 化脓性化脓性化脓性化脓性 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎混合细菌性脑膜炎混合细菌性脑膜炎混合细菌性脑膜炎 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌葡菌葡菌葡菌 浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起菌等引起菌等引起菌等引起?按病程分为急性按病程分为急性按病程分为急性按病程分为急性(4(4周以内）、慢性周以内）、慢性周以内）、慢性周以内）、慢性(4(4周以上）周以上）周以上）周以上）细菌性脑膜炎的流行病学细菌性脑膜炎的流行病学?美国美国美国美国2727个州个州个州个州1978197819811981年发病率约为年发病率约为年发病率约为年发病率约为3/103/10万万万万?美国多个州美国多个州美国多个州美国多个州19861986年发病率自年发病率自年发病率自年发病率自1.94/101.94/10万，年发万，年发万，年发万，年发病病病病580013000580013000例例例例?巴西巴西巴西巴西1973197319821982年年年年41004100例研究表明发病率为例研究表明发病率为例研究表明发病率为例研究表明发病率为45.8/1045.8/10万，病死率为万，病死率为万，病死率为万，病死率为33%33%?院内脑膜炎占总脑膜炎比例的上升趋势：院内脑膜炎占总脑膜炎比例的上升趋势：院内脑膜炎占总脑膜炎比例的上升趋势：院内脑膜炎占总脑膜炎比例的上升趋势：196270196270年为年为年为年为2828 197179197179年为年为年为年为4545 198088198088年为年为年为年为4848细菌性脑膜炎的发病率细菌性脑膜炎的发病率(例例/10/10万万)2.90.22.90.21.11.11.11.10.90.60.90.60.40.30.40.30.20.20.20.200.511.522.5300.511.522.53流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌B组链球菌李斯特菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌B组链球菌李斯特菌1986198619951995院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌191926266 6不明不明不明不明8 89 916168 8其他其他其他其他0.56060岁岁岁岁1919-5959岁岁岁岁2 2-1818岁岁岁岁1 1-2323月月月月124h)(24h)5 5151510103 36 69 9早期早期早期早期(24h)24h)其他其他其他其他抽搐抽搐抽搐抽搐凝视凝视凝视凝视视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损失语失语失语失语轻偏瘫轻偏瘫轻偏瘫轻偏瘫百分率百分率百分率百分率发生时间发生时间发生时间发生时间细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现敏感性及特异性敏感性及特异性敏感性及特异性敏感性及特异性9191，有假阳性，有假阳性，有假阳性，有假阳性PCRPCR检测检测检测检测5010050100阳性阳性阳性阳性免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学检查70857085阳性阳性阳性阳性细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养60906090阳性阳性阳性阳性革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色0.4g/L0.4g/L葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1 15g/L5g/L蛋白蛋白蛋白蛋白8080中粒百分数中粒百分数中粒百分数中粒百分数100010005000500010106 6/L/L白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数2.39kPa(180mmH2.39kPa(180mmH2 2O)O)压力压力压力压力典型表现典型表现典型表现典型表现检查项目检查项目检查项目检查项目细菌性脑膜炎脑脊液表现（细菌性脑膜炎脑脊液表现（1 1）2 2313166662 219197979中粒百分数中粒百分数中粒百分数中粒百分数0 0191920207979808017(19)17(19)65(62)65(62)11(12)11(12)7(8)7(8)10(13)10(13)61(59)61(59)15(15)15(15)13(13)13(13)WBC/mmWBC/mm3 30 099991001004999499950005000999999991010，00000023235252111115159 9525220201919脑脊液压力脑脊液压力脑脊液压力脑脊液压力mmHmmH2 2OO0 0139139140140299299300300399399400400院内院内院内院内%(n=197)%(n=197)院外院外院外院外%(n=296)%(n=296)细菌性脑膜炎脑脊液表现（细菌性脑膜炎脑脊液表现（2 2）院内院内院内院内%(n=197)%(n=197)院外院外院外院外%(n=296)%(n=296)83837373培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性46466060革兰染色阳性革兰染色阳性革兰染色阳性革兰染色阳性45455050葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖40mg/dl5050岁岁岁岁广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素肺炎链球菌、或脑膜炎奈肺炎链球菌、或脑膜炎奈肺炎链球菌、或脑膜炎奈肺炎链球菌、或脑膜炎奈瑟菌瑟菌瑟菌瑟菌年龄年龄年龄年龄18185050岁岁岁岁广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、或流感嗜血杆菌菌、或流感嗜血杆菌菌、或流感嗜血杆菌菌、或流感嗜血杆菌年龄年龄年龄年龄3 3个月个月个月个月1717岁岁岁岁氨苄西林广谱头孢氨苄西林广谱头孢氨苄西林广谱头孢氨苄西林广谱头孢菌素菌素菌素菌素B B组链球菌、大肠埃希菌、组链球菌、大肠埃希菌、组链球菌、大肠埃希菌、组链球菌、大肠埃希菌、或李斯特菌或李斯特菌或李斯特菌或李斯特菌年龄年龄年龄年龄335%,35%,高耐高耐高耐高耐3 38 8疗程至少疗程至少疗程至少疗程至少1010日日日日治疗治疗治疗治疗2424-36h36h后作后作后作后作腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌清除、头孢菌素清除、头孢菌素清除、头孢菌素清除、头孢菌素耐药耐药耐药耐药头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松青霉素、青霉素、青霉素、青霉素、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感MIC0.1ug/mlMIC0.1ug/ml注意注意注意注意替换替换替换替换首选首选首选首选药敏情况药敏情况药敏情况药敏情况脑膜炎奈瑟菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌脑膜炎?发病率发病率发病率发病率0.60.9/100.60.9/10万，病死率万，病死率万，病死率万，病死率313313?青少年中常见，其中以青少年中常见，其中以青少年中常见，其中以青少年中常见，其中以6 6个月个月个月个月22岁发病率最高岁发病率最高岁发病率最高岁发病率最高?国内国内国内国内9090以上病例由以上病例由以上病例由以上病例由A A、B B、C C三群引起分离菌中三群引起分离菌中三群引起分离菌中三群引起分离菌中A A群占群占群占群占97.397.3，大流行由，大流行由，大流行由，大流行由A A群引起，群引起，群引起，群引起，B B群和群和群和群和C C群仅群仅群仅群仅引起散发和小流行引起散发和小流行引起散发和小流行引起散发和小流行?多发于冬春季，多发于冬春季，多发于冬春季，多发于冬春季，1111月开始上升，次年月开始上升，次年月开始上升，次年月开始上升，次年2 24 4月达高月达高月达高月达高峰，峰，峰，峰，5 5月开始下降月开始下降月开始下降月开始下降?各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异脑膜炎奈瑟菌脑膜炎的治疗脑膜炎奈瑟菌脑膜炎的治疗万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素产产产产-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶菌株菌株菌株菌株头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素青霉素青霉素青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林青霉素中耐青霉素中耐青霉素中耐青霉素中耐MIC0.1MIC0.1-1 1 g/mlg/ml青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药罕见罕见罕见罕见与患者密切与患者密切与患者密切与患者密切接触及家庭接触及家庭接触及家庭接触及家庭成员应用环成员应用环成员应用环成员应用环丙沙星或利丙沙星或利丙沙星或利丙沙星或利福平预防福平预防福平预防福平预防疗程疗程疗程疗程7 7日日日日头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松青霉素青霉素青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感注意注意注意注意替换替换替换替换首选首选首选首选药敏情况药敏情况药敏情况药敏情况B B组链球菌脑膜炎组链球菌脑膜炎?发病率发病率发病率发病率0.30.4/100.30.4/10万，病死率万，病死率万，病死率万，病死率712712?为新生儿脑膜炎的重要病原菌为新生儿脑膜炎的重要病原菌为新生儿脑膜炎的重要病原菌为新生儿脑膜炎的重要病原菌?成人易患因素包括老年人、糖尿病、产成人易患因素包括老年人、糖尿病、产成人易患因素包括老年人、糖尿病、产成人易患因素包括老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等肾功能不全、应用糖皮质激素等肾功能不全、应用糖皮质激素等肾功能不全、应用糖皮质激素等?我国少见我国少见我国少见我国少见B B组链球菌脑膜炎的治疗组链球菌脑膜炎的治疗?首选氨苄西林庆大霉素首选氨苄西林庆大霉素首选氨苄西林庆大霉素首选氨苄西林庆大霉素?替换品为第三代头孢菌素替换品为第三代头孢菌素替换品为第三代头孢菌素替换品为第三代头孢菌素?对对对对内酰胺类过敏者选用万古霉素内酰胺类过敏者选用万古霉素内酰胺类过敏者选用万古霉素内酰胺类过敏者选用万古霉素李斯特菌脑膜炎李斯特菌脑膜炎?发病率发病率发病率发病率0.21.0/100.21.0/10万，病死率万，病死率万，病死率万，病死率15221522?经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者?易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等病等病等病等?过去过去过去过去3030年间在大型综合医院发病率增高年间在大型综合医院发病率增高年间在大型综合医院发病率增高年间在大型综合医院发病率增高810810倍倍倍倍李斯特菌脑膜炎的治疗李斯特菌脑膜炎的治疗?首选氨苄西林、或青霉素首选氨苄西林、或青霉素首选氨苄西林、或青霉素首选氨苄西林、或青霉素?替换品为复方新诺明替换品为复方新诺明替换品为复方新诺明替换品为复方新诺明?利福平疗效并不比单用青霉素好利福平疗效并不比单用青霉素好利福平疗效并不比单用青霉素好利福平疗效并不比单用青霉素好?万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者?美罗培南体外药敏及动物试验证明有效美罗培南体外药敏及动物试验证明有效美罗培南体外药敏及动物试验证明有效美罗培南体外药敏及动物试验证明有效?氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高?所有头孢菌素均无效所有头孢菌素均无效所有头孢菌素均无效所有头孢菌素均无效?疗程疗程疗程疗程14211421日日日日个例：李斯特菌脑膜炎个例：李斯特菌脑膜炎?男，男，男，男，4040岁，建筑工程管理岁，建筑工程管理岁，建筑工程管理岁，建筑工程管理?发热、头痛、恶心、呕吐发热、头痛、恶心、呕吐发热、头痛、恶心、呕吐发热、头痛、恶心、呕吐6 6天，复视天，复视天，复视天，复视4 4天入院。天入院。天入院。天入院。检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍?CSFCSF：WbcWbc 30030010106 6/L/L；外周血；外周血；外周血；外周血WbcWbc及及及及P P偏高偏高偏高偏高?T3T3，T4T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷?使用头孢曲松治疗使用头孢曲松治疗使用头孢曲松治疗使用头孢曲松治疗3 3天无效天无效天无效天无效个例：李斯特菌脑膜炎个例：李斯特菌脑膜炎?入院后入院后入院后入院后CSFCSF细菌培养，同时细菌培养，同时细菌培养，同时细菌培养，同时10ml10ml注入血培养瓶中送培注入血培养瓶中送培注入血培养瓶中送培注入血培养瓶中送培养，细菌报告为李斯特菌养，细菌报告为李斯特菌养，细菌报告为李斯特菌养，细菌报告为李斯特菌?因青霉素皮试阳性，改用磷霉素阿米卡星，体温下因青霉素皮试阳性，改用磷霉素阿米卡星，体温下因青霉素皮试阳性，改用磷霉素阿米卡星，体温下因青霉素皮试阳性，改用磷霉素阿米卡星，体温下降，降，降，降，37.53837.538?再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使用大剂量氨苄西林（用大剂量氨苄西林（用大剂量氨苄西林（用大剂量氨苄西林（4.0 4.0 ivgttivgtt q8hq8h），体温降至正常，），体温降至正常，），体温降至正常，），体温降至正常，用药用药用药用药3 3周，左眼外展功能逐渐恢复。周，左眼外展功能逐渐恢复。周，左眼外展功能逐渐恢复。周，左眼外展功能逐渐恢复。?因因因因CSFCSF中中中中WbcWbc仍略偏高，服仍略偏高，服仍略偏高，服仍略偏高，服SMZcoSMZco 6 6片片片片/日日日日2 2周，完全恢周，完全恢周，完全恢周，完全恢复正常复正常复正常复正常讨讨论论?病原学诊断重要，病原学诊断重要，病原学诊断重要，病原学诊断重要，CSFCSF注入血培养瓶可提高细注入血培养瓶可提高细注入血培养瓶可提高细注入血培养瓶可提高细菌培养阳性率菌培养阳性率菌培养阳性率菌培养阳性率?李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者?外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累?李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎?金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎 35%35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，术患者，术患者，术患者，25%25%发生于发生于发生于发生于SIESIE及脊髓旁感染及脊髓旁感染及脊髓旁感染及脊髓旁感染 其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染感染感染感染 病死率达病死率达病死率达病死率达14771477?表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占3 3，多见于脑脊液分流术后，多见于脑脊液分流术后，多见于脑脊液分流术后，多见于脑脊液分流术后葡萄球菌脑膜炎的治疗葡萄球菌脑膜炎的治疗万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+利福平利福平利福平利福平表葡菌表葡菌表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+利福平利福平利福平利福平MRSAMRSAMRSAMRSA万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素利福平利福平利福平利福平耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素利福平利福平利福平利福平金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MSSAMSSAMSSAMSSA替换替换替换替换首选首选首选首选药敏情况药敏情况药敏情况药敏情况革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎?多为院内感染，病死率可高达多为院内感染，病死率可高达多为院内感染，病死率可高达多为院内感染，病死率可高达50755075?常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属属属属?常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及广谱抗生素、免疫抑制剂及广谱抗生素、免疫抑制剂及广谱抗生素、免疫抑制剂及GNBGNB败血症患者败血症患者败血症患者败血症患者肠杆菌科菌脑膜炎的治疗肠杆菌科菌脑膜炎的治疗?首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类?次选氨曲南、广谱青霉素次选氨曲南、广谱青霉素次选氨曲南、广谱青霉素次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类?需作体外药敏需作体外药敏需作体外药敏需作体外药敏?应用杀菌剂，氯霉素不宜应用应用杀菌剂，氯霉素不宜应用应用杀菌剂，氯霉素不宜应用应用杀菌剂，氯霉素不宜应用?氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身局部给药局部给药局部给药局部给药?亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类?疗程疗程疗程疗程2121日日日日假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗?首选头孢他啶氨基糖苷类首选头孢他啶氨基糖苷类首选头孢他啶氨基糖苷类首选头孢他啶氨基糖苷类?次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类糖苷类糖苷类糖苷类?需作体外药敏需作体外药敏需作体外药敏需作体外药敏?氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身局部给药局部给药局部给药局部给药?亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨氨氨氨基糖苷类基糖苷类基糖苷类基糖苷类细菌性脑膜炎的病死率细菌性脑膜炎的病死率(%)(%)3636192119211331331271272215221505101520250510152025流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎球菌B组链球菌李斯特菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎球菌B组链球菌李斯特菌1986198619951995细菌性脑膜炎的病死率细菌性脑膜炎的病死率（MGH,493MGH,493例次）例次）25251111101017172828212123237 7051015202530051015202530肺炎链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎球菌链球菌金葡菌李斯特菌G-b培养阴性肺炎链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎球菌链球菌金葡菌李斯特菌G-b培养阴性影响预后的因素影响预后的因素?暴发型患者病情凶险，预后较差暴发型患者病情凶险，预后较差暴发型患者病情凶险，预后较差暴发型患者病情凶险，预后较差?2 2岁以下及高龄患者预后差岁以下及高龄患者预后差岁以下及高龄患者预后差岁以下及高龄患者预后差?流行高峰期发病者预后差，末期较佳流行高峰期发病者预后差，末期较佳流行高峰期发病者预后差，末期较佳流行高峰期发病者预后差，末期较佳?反复惊厥、持续昏迷预后差反复惊厥、持续昏迷预后差反复惊厥、持续昏迷预后差反复惊厥、持续昏迷预后差?治疗较晚或治疗不彻底预后不良，易有并发症及后遗症治疗较晚或治疗不彻底预后不良，易有并发症及后遗症治疗较晚或治疗不彻底预后不良，易有并发症及后遗症治疗较晚或治疗不彻底预后不良，易有并发症及后遗症?肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎CSFCSF中中中中WBC1000/mmWBC1000/mm3 3者，预后不良者，预后不良者，预后不良者，预后不良脑脓肿的病原脑脓肿的病原?化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌 链球菌链球菌链球菌链球菌60607070 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌20204040 肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科25253333 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌10101515?真菌：隐球菌、放线菌常见真菌：隐球菌、放线菌常见真菌：隐球菌、放线菌常见真菌：隐球菌、放线菌常见?原虫：溶组织阿米巴常见原虫：溶组织阿米巴常见原虫：溶组织阿米巴常见原虫：溶组织阿米巴常见脑脓肿的感染来源脑脓肿的感染来源?耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数 急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎 中耳乳突炎：急性、慢性化脓性中耳乳突炎：急性、慢性化脓性中耳乳突炎：急性、慢性化脓性中耳乳突炎：急性、慢性化脓性 胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多?鼻源性脑脓肿：占鼻源性脑脓肿：占鼻源性脑脓肿：占鼻源性脑脓肿：占1010-2020，多继发于额窦炎，多继发于额窦炎，多继发于额窦炎，多继发于额窦炎?损伤性或医源性脑脓肿：占损伤性或医源性脑脓肿：占损伤性或医源性脑脓肿：占损伤性或医源性脑脓肿：占1010?血源性脑脓肿：占血源性脑脓肿：占血源性脑脓肿：占血源性脑脓肿：占2525?隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿脑脓肿的发病机理脑脓肿的发病机理?邻近组织炎症的直接蔓延：脑脓肿常为邻近组织炎症的直接蔓延：脑脓肿常为邻近组织炎症的直接蔓延：脑脓肿常为邻近组织炎症的直接蔓延：脑脓肿常为单发，与邻近组织炎症有关联单发，与邻近组织炎症有关联单发，与邻近组织炎症有关联单发，与邻近组织炎症有关联 耳源性耳源性耳源性耳源性 鼻源性鼻源性鼻源性鼻源性?血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈性，但单发者亦不少见性，但单发者亦不少见性，但单发者亦不少见性，但单发者亦不少见脑脓肿的临床表现脑脓肿的临床表现2525视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿2525颈项强直颈项强直颈项强直颈项强直22225050恶心恶心恶心恶心/呕吐呕吐呕吐呕吐25254040抽搐抽搐抽搐抽搐5050局灶损害局灶损害局灶损害局灶损害40405050发热发热发热发热5050发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害50507575头痛头痛头痛头痛百分率百分率百分率百分率症状体征症状体征症状体征症状体征脑脓肿的诊断脑脓肿的诊断?病人有化脓性感染病灶病人有化脓性感染病灶病人有化脓性感染病灶病人有化脓性感染病灶?颅内占位病变表现颅内占位病变表现颅内占位病变表现颅内占位病变表现?全身感染的表现全身感染的表现全身感染的表现全身感染的表现抗菌治疗注意事项抗菌治疗注意事项?用药要及时，剂量要足，全身给药用药要及时，剂量要足，全身给药用药要及时，剂量要足，全身给药用药要及时，剂量要足，全身给药?必要时局部给药必要时局部给药必要时局部给药必要时局部给药?初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗菌药初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗菌药初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗菌药初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗菌药物或联合用药物或联合用药物或联合用药物或联合用药?而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗?疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均正常疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均正常疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均正常疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均正常后方可停药后方可停药后方可停药后方可停药?脑脓肿术后应用抗生素，不可少于脑脓肿术后应用抗生素，不可少于脑脓肿术后应用抗生素，不可少于脑脓肿术后应用抗生素，不可少于2 2周周周周脑脓肿的治疗脑脓肿的治疗耐酶青霉素、耐酶青霉素、耐酶青霉素、耐酶青霉素、万古霉万古霉万古霉万古霉素素素素青霉素青霉素青霉素青霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎青霉素青霉素青霉素青霉素甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属青紫型心脏病青紫型心脏病青紫型心脏病青紫型心脏病奈夫西林头孢噻肟奈夫西林头孢噻肟奈夫西林头孢噻肟奈夫西林头孢噻肟金葡菌、肠杆菌科细菌金葡菌、肠杆菌科细菌金葡菌、肠杆菌科细菌金葡菌、肠杆菌科细菌颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶金葡菌、表葡菌、肠杆菌科金葡菌、表葡菌、肠杆菌科金葡菌、表葡菌、肠杆菌科金葡菌、表葡菌、肠杆菌科菌、铜绿假单胞菌菌、铜绿假单胞菌菌、铜绿假单胞菌菌、铜绿假单胞菌神经外科术后神经外科术后神经外科术后神经外科术后甲硝唑青霉素头孢甲硝唑青霉素头孢甲硝唑青霉素头孢甲硝唑青霉素头孢他啶他啶他啶他啶脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链球菌、肠杆菌科细菌、铜绿球菌、肠杆菌科细菌、铜绿球菌、肠杆菌科细菌、铜绿球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎甲硝唑青霉素、头孢甲硝唑青霉素、头孢甲硝唑青霉素、头孢甲硝唑青霉素、头孢噻肟甲硝唑噻肟甲硝唑噻肟甲硝唑噻肟甲硝唑厌氧菌、微需氧菌及需氧链厌氧菌、微需氧菌及需氧链厌氧菌、微需氧菌及需氧链厌氧菌、微需氧菌及需氧链球菌、拟杆菌属球菌、拟杆菌属球菌、拟杆菌属球菌、拟杆菌属鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎治疗治疗治疗治疗可能病原菌可能病原菌可能病原菌可能病原菌伴发疾病伴发疾病伴发疾病伴发疾病SUMMARYSUMMARY?主要病原菌：主要病原菌：社区获得性脑膜炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、社区获得性脑膜炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、B组链球菌、李斯特菌组链球菌、李斯特菌 医院获得性脑膜炎：革兰阴性杆菌、葡萄球菌属医院获得性脑膜炎：革兰阴性杆菌、葡萄球菌属 脑脓肿：需氧（链球菌、肠杆菌科、金葡菌）厌氧菌脑脓肿：需氧（链球菌、肠杆菌科、金葡菌）厌氧菌?抗菌治疗：抗菌治疗：注意六条治疗原则注意六条治疗原则 病原治疗病原治疗