靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南2012.pdf

靶控输注丙泊酚靶控输注丙泊酚静脉麻醉静脉麻醉 的的快捷指南快捷指南 执笔：俞卫锋 张富军 金善良 专家组：（按姓氏笔画顺序）于布为 吴新民 陶国才 马虹 杨拔贤 黄文起 田玉科 杨承祥 韩如泉 李文志 岳云 薛张纲 李天佐 郭曲练 李立环 赵国栋 刘进 祝胜美 连庆泉 钟泰迪 闵苏 姚尚龙 1 目目 录录 1.概述 2 2.丙泊酚 TCI 泵的使用步骤 2 3.靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 2 4.参考文献 5 5.附录 6 2 一一.概述：概述：1.1.定义：定义：靶浓度控制输注（target controlled infusion,TCI）是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。2.2.优点：优点：丙泊酚 TCI 使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续过程，且操作简单，易于调控。3.3.血浆（靶）浓度、效应室（靶）的特点 1 1）丙泊酚TCI可分为血浆浓度和效应室浓度两种靶控方法 1。2 2）效应室靶浓度输注丙泊酚时，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象,容易引起外周血管扩张、低血压等不良反应 2。3 3）以血浆靶浓度输注丙泊酚虽然麻醉起效缓慢，但诱导平稳，因此本快捷指南推荐应用以血浆浓度靶控输注丙泊酚的方法。二、二、丙泊酚丙泊酚 TCITCI 泵泵的的使用步骤使用步骤 1）正确装载充满丙泊酚的注射器 2）按 BOLUS 或 PURGE 键将输注管道注满丙泊酚 3）选择丙泊酚 TCI 的模式 4）选择 1%或 2%浓度的丙泊酚 5）输入患者年龄（岁）、体重（kg）和初始血浆靶浓度（g/ml）（此为关键点，见下述）6）开始输注 三、三、靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 1.ASA I-II 级成年患者手术麻醉 1）诱导期用法用量及低血压的防治（1）单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为 4-6g/ml（2）复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为 3-3.5g/ml 3 （3）待患者意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至 2.5-3.5g/ml（4）低血压的防治：保证输液通道的安全有效 诱导过程中应适度补充血容量 根据血压变化适时调整丙泊酚血浆靶浓度 必要时合并使用血管活性药物 2）维持期用法用量及术中知晓的预防（1）麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为 3-6 g/ml，并应该配伍应用阿片类药物（2）丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用3-7，丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉所需的靶浓度见附表1、2（3）预防术中知晓 麻醉维持期丙泊酚血浆靶浓度的设定值以患者意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为有效参考指标。在中国人群，不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50 和EC95 见附表 3 重视复合用药，可适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药 8 关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表 1、2，需根据药物效应进行调整并确定所需的靶浓度 推荐与各种麻醉深度监测技术相结合使用9-113）苏醒期用法用量及苏醒期管理，以保证合适的麻醉深度，如需减浅麻醉深度推荐先降低阿片类或其他麻醉药物用量，然后调整丙泊酚TCI浓度（1）术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至 1-1.5g/ml12-15（2）在此适度镇静的条件下，当患者循环稳定、自主呼吸恢复满意、呼吸道保护性反射恢复时即可行气管拔管（3）气管拔管后停丙泊酚 TCI，注意保持呼吸道通畅，直至患者意识恢复 2.ASA III-IV 级成年患者手术麻醉 4 ASA III-IV级成年患者麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药101）降低初始血浆靶浓度（如 1 g/ml)。：2）每隔 1-2 分钟增加血浆靶浓度 0.5-1.0 g/ml，直至患者意识消失后行气管内插管。3）诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。4）代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似16-185）丙泊酚 TCI 应用于终末期肝功能衰竭，肾衰竭患者时应降低靶浓度。5 参考文献参考文献 1.易 杰,叶铁虎,罗爱伦,等.两种靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼的安全性和有效性的比较.中华麻醉学杂志,2004,24:183-186.2.黄宇光,罗爱伦,主编.麻醉学.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,2000:46-49.3.Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various 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月龄患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚，在低体重患儿、先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿麻醉中应用丙泊酚 TCI 应格外慎重 在 ASA级以上小儿应用丙泊酚 TCI 麻醉诱导或维持时可适当降低目标浓度，应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用。在 ICU 或新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时，应特别警惕丙泊酚输注综合征的发生 单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为 4-6g/ml，待患儿意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至3.0-3.5g/ml。由于小儿丙泊酚药代动力学个体差异较大，故建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓度的精确调控 丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动，可在输注丙泊酚前给予适量利多卡因或换用肘部大静脉输注以减少注射痛 8 附录 3 丙泊酚用于 TCI 泵的使用指导见另文 表表 1 丙泊酚丙泊酚 TCI 与与舒芬太尼舒芬太尼配伍应用时其各自的配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐持续输注剂量推荐19 舒芬太尼 输注方案 诱导（30s 内）0.15-0.25g/kg 此后 0.15-0.22g/(kgh)丙泊酚 TCI 3.3-4.5g/ml 恢复时间(min)13-35 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案 对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为 0.14-0.20ng/ml。注：1.舒芬太尼需要在手术结束前 40 分钟停药 2.国内文献报道:当舒芬太尼效应室浓度达 0.3-0.5 ng/ml 时启动丙泊酚 TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在 3-5g/ml，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳20,21 血浆靶控输注丙泊酚血浆靶控浓度(3.1 0.3)g/ml致意识消失时，抑制胸腹部手术成年患者切皮反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.12-0.20ng/ml22 舒芬太尼0.8g/kg复合靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度30g/ml)能有效地抑制麻醉诱导期间气管插管引起的血液动力学反应 23 表表 2 丙泊酚丙泊酚 TCI 与与瑞瑞芬太尼芬太尼配伍应用时其各自的配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐持续输注剂量推荐19 瑞芬太尼 输注方案 诱导（30s 内）1.5-2g/kg 诱导后 20min 13-22g/kg/h 此后 11.5-19g/kg/h 丙泊酚 TCI 2.5-2.8g/ml 恢复时间(min)7-11 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案 对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为 4.7-8.0ng/ml 注：国内文献报道:65岁以下成人用丙泊酚血浆靶浓度3g/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6 ng/ml麻醉诱导起效快，并能较好地控制气管插管时的血液动力学反应24 丙泊酚血浆靶浓度2g/ml复合瑞芬太尼2ng/ml血浆靶浓度用于腹腔镜胆囊切除术老年患者麻醉诱导时，能较好地控制气管插管时血液动力学反应25 复合丙泊酚血浆靶浓度3g/ml时，瑞芬太尼抑制成人气管插管反应的半数有效血浆靶控浓度(Cp50)为2.6 ng/ml，推荐麻醉诱导时应用丙泊酚血浆靶浓度3g/ml复合2倍Cp50的瑞芬太尼输注，以安全、有效地控制气管插管反应26 丙泊酚靶浓度1.5-3.5g/m时,使成年患者对疼痛刺激无反应时瑞芬太尼EC50范围是2.2-4.4 ng/ml,EC95范围是2.3-6.0 ng/ml27 9 表表 3 不同年龄组意识消失时不同年龄组意识消失时丙泊酚丙泊酚血浆和效应室浓度的血浆和效应室浓度的 EC50和和 EC95 8 8 年龄（y）指标 血浆靶浓度(g/ml)效应室靶浓度(g/ml)18-30 EC50 4.0 2.5 EC95 5.1 3.5 31-40 EC50 4.0 2.4 EC95 4.9 3.2 41-50 EC50 3.7 2.0 EC95 4.6 2.9 51-64 EC50 3.7 2.1 EC95 4.6 2.9