中医诊断学授课讲稿(精华).doc

绪 论
一、概说
1．中医诊断学的学科性质
中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。
2．中医诊断学的学科重要性
（1）正确的诊断是正确的治疗的前提；
（2）中医诊断学是中医专业的重要基础课程之一（中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学）；
（3）中医诊断学是中医基础理论与临床各科的过渡性桥梁课程。
二、中医诊断学的主要内容
（一）诊法：亦称为四诊——中医收集病情资料的方法，是辨证、辨病的依据。
辨别病情

望诊——察看病体的外观（神、色、形、态、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。
闻诊——听病人的语言、呼吸等声音，
嗅病人发出的异常气味
问诊——询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。
诊察病情

切诊 脉诊——测知脉象的变化，
按诊——触按病人身体有关部位，了解异常体征
（二）诊病：亦称辨病、判断病种、确定诊断病名。
（三）辨证：
以中医的理论为指导
分析 归纳
病人的临床资料
判断
疾病当前的病位、病因、病性等
诊断
完整的证名
辨证的方法有：
八纲辨证——是各种辨证方法的基础，是分析疾病共性的方法。
病性辨证（病因与气、血、津液辨证） 以脏腑辨证为基础，
脏腑辨证 是临床各科的辨证基础。
经络辨证——主要用于针灸学
六经辨证——主要用于中医伤寒病辨证
温病的辨证方法
卫气营血辨证
三焦辨证
各种辨证方法的教学顺序与关系： 六经辨证
脏腑辨证—
病因辨证 经络辨证
八纲辨证——
气血津液阴阳辨证 卫气营血辨证
三焦辨证
附：症、证、证候、证型、病的区别与联系
1.症：是病体对疾病客观反应的症状和体征。症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。
2.证：是医生对致病因素作用于病体，病体所反应出的证候的概括，是对疾病当前阶段本质（病位、病因、病性、病势）所作的结论，以“证名”表示。
3.证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征。证候为证的外候。
4.证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医学术界公认的证的名称。
5.病：具有特定的病变规律与临床表现的病种、包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。
（四）病案
又称病历、是临床有关诊疗等情况的书面记录。
病案是回顾性总结的重要资料、评估治疗方案的重要依据。
三、中医诊断的基本原理
1．司外揣内
体表器官四肢 症状体征 “有诸内者
人体以脏腑 经络 皮、肉、脉 神色形态 必形诸外”
为中心 连属 筋 骨 舌 脉 （朱丹溪）

2．见微知著
（1）通过微小的变化，测知整体病变。
（2）机体某些局部，含有整体的生、病理信息。
3．以常衡变
认识正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。
四、中医诊断的基本原则
1．整体审察
影响

表现
（1）人体的整体观
脏腑——中心 相互联系 局部病变 全身病变
通过 经络 受生活环境、
皮、肉、筋、脉、骨 社会、自然环境 精神刺激 气机变化
脏腑病变
的影响 气血阴阳失调
精神情志改变
（2）疾病的整体观——全面分析、综合判断。注意社会环境、生活条件、心理因素等对疾病的影响。注意同时患有的多种疾病之间的关系。
2．诊法合参
指四诊并重，诸法参用，全面客观，去伪存真。
3．病证结合
病的演变规律决定证的变化，相同的证在不同病中证候主次有差别。如脾阳虚衰的证候，在泄泻病中，以便溏泄泻为主证，而在水肿病中，就以肢体肿胀为主证。
五、中医诊断学的发展简史及具有代表性医家与医著：
1.奠基于《内经》时期；
春秋战国时期《黄帝内经》奠定诊法与辨证的理论基础。
2.发展于汉唐宋时期；
西汉 淳于意创《诊籍》；
东汉 张仲景著《伤寒杂病论》，建立了辨证论治的理论体系；
西晋 王叔和著《脉经》，为我国现存最早的脉学专著；
晋 葛洪著《肘后备急方》，对传染病从发病特点与临床症状上作出诊断；
隋 巢元方编撰《诸病源候论》为我国第一部论述病源与病候诊断的专著；
宋 陈无择著《三因极一病证方论》为病因辨证理论与方法较完备的著作；
南宋 崔紫虚著《崔氏脉诀》以浮沉迟数为纲，分述24脉；
元 敖氏著《点点金》及《金镜录》（《伤寒金镜录》），为论舌的第一部专著；
金元 刘目方著《幼幼新书》，论述望质问在儿科诊断中的重要意义；
元 危亦林《世医得效方》，论述危重疾病的“十怪脉”；
金元四大家：刘河间重视辨识病机；李东垣重视四诊合参；朱丹溪主张内外相参；张从正重视症状鉴别诊断；
3.成熟于明清时代：
明 张介宾著《景岳全书》“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论对后世影响甚大；
明 李时珍《濒湖脉学》取诸家脉学之精华，详述27脉，言简意深，为后世推崇；
明清脉诊专著：明末 李中梓《诊家正眼》，清 李延？《脉诀汇辨》，周学霆《三指禅》，徐灵胎《洄溪脉学》，周学海《重订诊家直诀》；
清代舌诊专著：张登《伤寒舌鉴》，梁玉瑜《舌鉴辨证》；
明清温病学派创立了卫气营血辨证、三焦辨证，并出现传染病诊疗专著。
4.新的飞跃于现代：
从宏观辨证到微观辨证，从直接观察辨证到间接观察辨证，从定性到定量，为早期诊断治疗提供依据；
统一了病、证诊断术语，制定了各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系；
进行多学科综合研究，获得了心得苗头与成就。
六、学习中诊的方法与要求
1. 学习中诊的方法：
中医基础理论 对疾病进行 理论性 密切联系
掌握 中诊基本理论知识 诊断的具体—注重 实践性 的学习方
中诊基本技能 应用 科学性 法
2. 学习中诊的要求：
（1）熟练地掌握中医学的理论知识操作技能；
（2）不断地临床实践；
（3）认真地依据理论总结临床实践体会。

[复习思考题]
1.中医诊断学的基本原理是什么？
2.中医诊断学的基本原则是什么？
3.如何认识症、证、证候、证型、病的区别与联系？
4.在中医诊断学的发展历史中，具有代表性的医家、医著、所处时代与主要医学贡献是什么？
5.应当如何学习中医诊断学？
6.何谓中医诊断学？
7.试述中医诊断学的临床意义。
8.中医诊断学的主要内容是什么？
9.怎样理解中医诊断学的基本原理？
10.中医诊断学在中医学中的地位怎样理解？
11.中医诊断学的基本原则有些？
12.四诊和诊病、辩证的关系怎样理解？
13.如何理解中医诊断学的整体察病：
14.如何理解中医诊断疾病时要强调四诊并重？
15.怎样理解病证合参的诊断原则?
16.试举例说明中医诊断学的理论基础是何时奠定的？
17.晋唐时期中医诊断学的成就如何？
18.宋金元时期中医诊断学有何成就？
19.明、清时期脉诊的成就如何？
20.明、清时期舌诊的成就如何：
21.明、清时期辩证的成就如何？
22.明、清时期对于伤寒、温病的辩证有哪些新成就？
第一章 问 诊

第一节 问诊的意义及方法

一、问诊的意义
问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。
1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。
2. 通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。
二、问诊的方法：
1. 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其无拘束地叙述病情。
2. 问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询问、耐心听取胜病人叙述病情。
3. 医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群众通俗易懂的语言问话。
4. 医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭信主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真。
5. 医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。
6. 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问。
7. 医生应遵循为病人保密的原则。

第二节 问诊的内容

一、一般情况：
包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等
二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。
三、现病史：围绕主诉进行详细的说明
1.发病情况；
2.病变过程；
3.诊治经过。
四、既往史：
1.既往健康状况；
2.既往患病情况。
五、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。
六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。

第三节 问现在症

一、问寒热：
寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。
（一）恶寒发热：表证寒热的表现。
1、病机要点：
外邪袭表 →卫阳被郁→肌腠失于温煦—恶寒 多见于外感病
→郁而化热—发热 初期恶寒发热
→正气奋起抗邪—发热 同时并见
2、临床类型：
(1)恶寒重发热轻—表寒证(外感风寒) 寒热轻重与
(2)发热重恶寒轻—表热证(外感风热) 病邪性质有关
(3)发热轻，恶风—太阳中风证(伤风证、 与邪正盛衰有关
风邪袭表)
（二）但寒不热：里寒证的表现。
1.新病恶寒—实证，病程短，起病急。
外感寒邪 突然恶寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，
（直中） 泄泻，咳喘痰鸣，痰液稀白，关节拘急疼痛，喜温。——阳气被郁，肌体失于温煦。
阳气虚衰 2.久病恶寒—虚证，病程长，起病缓。
经常畏寒肢冷，得温可缓，神疲乏力，舌淡，
脉沉迟无力等。——阳气亏虚，温煦无能。
（三）但热不寒：里热证的表现。
指病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的称之。
1、壮热：
发热特点：高热（T39℃以上）持续不退，恶热。
证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大。
风蒸达于外
寒入里化热 邪正相搏 伤寒阳明经证
风热内传 阳热内盛 温病气分证
2、潮热：发热如潮汐之有定时 按时发热
按时热更甚
（1）日脯潮热（阳明潮热）：申时（下午3～5时）发热明显，或热度更甚，
口渴饮冷，腹满硬痛，便秘。
——胃肠燥热内结（常见于伤寒阳明腑实证）
（2）午后及夜间潮热
①湿温潮热：午后发热明显，身热不扬，身重困倦——湿遏热伏、湿郁热蒸
②阴虚潮热：夜间潮热，五心烦热，骨蒸盗汗。——阴虚内热，营阴被灼
③瘀血发热：发热，体温高低不一，少见高热与超高热。伴疼痛部位固定，或出血反复不止，或腹内肿块硬结不移。瘀血积久，郁而化热。
④营分证：发热以夜间为著，心烦不寐，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。为温病热入营分，耗伤营阴。
3、微热： 阴虚潮热：午后及夜间低热，五心烦热，
发热不高(T<38℃) 颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。
或仅自觉发热 气虚发热：长期低热，烦劳则甚，神疲乏力，
少气赖言，面色白，舌淡脉虚。
气郁发热：情志不舒而时有微热，胸闷，急躁易怒。
小儿夏季热：夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，秋凉自愈。多为气阴两虚。
（四）寒热往来：恶寒与发热交替发作（寒热发作界限清楚）
发无定时：少阳证。时冷时热，一日发作多次，无规律，半表半里证 常伴右胁疼痛，恶心呕吐，甚至黄疸。
发有定时：疟疾。寒战与高热交替发作，每日或二、三日发作一次，剧烈头痛，口渴，多汗。

二、问汗：
汗液的产生：阳气 蒸化 体液 玄府 体表 汗 调和营卫，滋润肌肤
简言：汗由津液所化
（一）有汗无汗
1.表证有汗：
（1）太阳中风证（表虚证）—外感风邪——风性开泄，腠理疏松
腠理疏松
（2）表热证—外感风热之邪 风性开泄
热性升散
2.表证无汗：——表寒证（伤寒表实证）
外感寒邪——寒性收引 腠理致密
玄府闭塞
3.里热汗出：
里热炽盛，阳气过亢 →迫津外出，多汗，伴发热，口渴。
4.里证无汗：
阳气不足，蒸化无力 久病里证患者
津血亏耗，生化乏源 当汗出时而不出汗
（二）特殊汗出
1.自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证（动则耗气）。
2.盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。
3.绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。
亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。
亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。
4.战汗：
病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出。
——邪正相争，病变发展的转折点。
①汗出热退，脉静身凉——邪去正复。
②汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急——邪胜正衰之危候。
5.冷汗：阳气虚或惊吓所致。多见于自汗、亡阳之汗。
6.热汗：里热蒸迫所致。多见于盗汗、亡阴之汗。
7.黄汗：风湿热邪交蒸所致。
（三）局部汗出
1、头汗： 上焦热盛，迫津外泄—头汗、面赤、烦渴
仅见头汗 实 舌尖红，苔薄黄，脉数
或头颈部 中焦湿热蕴结 逼津上越——头汗，肢体困重，
汗多 湿郁热蒸 身热不扬，苔黄腻
进食辛辣、酒热→阳气旺盛，热蒸于上
——素体阳盛者尤为多见
虚 阴寒内盛，元气将脱 头额冷汗不止，面
虚阳上越，津随气泄 色苍白，四肢厥冷，脉
微欲绝（亡阳、脱汗）
气虚不摄——产后妇女，老年体胖者头汗不止。
2、半身汗出
左右上下半身 风痰
无汗或多汗 瘀痰 阻滞经络，营卫不周，气血失和
风湿 ——多见于中风病，痿证及截瘫病人
3、手足心汗
阴经郁热熏蒸：汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。
阳明热盛（阳明腑实证）：手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。
中焦湿热郁蒸——头身困重，身热不扬，苔黄腻。
4、心胸汗
多虚证 心脾两虚：汗出，神疲纳呆，食少，心悸失眠
心肾不交：汗出，心悸心烦、失眠多梦、腰膝酸软
5、汗之性状：
冷汗——阳气亏虚。
热汗——外感风热或内热蒸迫。
黄汗——风湿热邪交蒸。
三、问疼痛
（一）疼痛的病因：
感受外邪 阻滞脏腑经络，闭塞气机
实证 气滞血瘀 → 气血运行不畅
痰浊凝滞 → “不通则痛”
食滞虫积结石
气血不足
虚证 阴津亏损 脏腑经络失荣——“不荣则痛”。
阳气亏虚
（二）问疼痛的性质
1.胀痛：气滞，
2.刺痛：瘀血，
3.走窜痛（窜痛）：气滞，
4.固定痛：血瘀、寒湿痹病，
5.冷痛：寒邪阻络所致——实证 ，
阳气不足——虚证，
6.灼痛：（热证）火邪窜络—实热，
阴虚火旺—虚热，
7.绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致，
8.隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足，
9.重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，赤可因肝阻上亢，气血上壅所致，
10.掣痛：经脉失养或阻滞不通所致，
11.空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致。
一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按—多属实证
久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按—多属虚证
（三）问疼痛的部位
1.头痛：（1）根据头痛部位确定病在何经
头痛连项—太阳经
两侧头痛—少阳经
前额连眉棱骨痛—阳明经
巅顶痛者—厥阴经
（头痛昏沉，伴呕吐——太阴经）
（头痛连齿——少阴经）
（2）常见病因：
实证 外感风寒暑湿火 阻滞或上扰清窍
痰浊，瘀血
虚证—气血精髓亏少—不能上荣于头—脑海亏虚—头痛
2.胸痛 痰血
心痛：胸前“虚里”部位作痛 痰湿 心脉痹阻
心肺病变 或痛彻内臂、彻背 寒凝 不通则痛
气滞 (阳气亏虚为本)
肺痛：胸膺作痛，与 外感六淫
呼吸运行有关 痰饮
痰火
3.胁痛
肝郁气滞
肝胆病变 肝胆湿热
肝胆火盛
瘀血阻滞
肺—悬饮
4.脘痛——胃病
实证——食后痛势加剧
寒热食积气滞—胃失和降 虚证——进食后疼痛可缓解
痛
有
虚
实
5.腹痛
大腹—属脾胃 实：寒凝，热结，气滞
小腹—肾、膀胱、大小肠、胞宫
血瘀，食积虫积
少腹—足厥阴肝经，大肠，卵巢，输卵管 虚：气、血、阳虚
6.背痛
脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；
背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；
肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。
7.腰痛：寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。
瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。
肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。
8.四肢痛：
气血不行
肌肉 风寒湿侵袭
筋脉 湿热蕴结
关节 气血阴精亏虚——肌肉筋脉失养
行痹——风邪；
关节 着（著）痹——湿邪；
痛痹——寒邪；
关节红肿热痛——风湿热邪。
四、问头身胸腹不适
（一）头晕
肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数；
肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，
脉弦细，每因恼怒而加剧；
气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重；
痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻；
瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通。
肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精。
（二）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。
（三）心悸：多是心神或心脏病变的反映。
（四）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。
（五）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。
（六）腹胀：腹胀有虚实之分：
喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；
拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。
（七）身重多与肺、脾二脏病变有关。
（八）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。
五、问耳目
（一）问耳
1.耳鸣：耳鸣有虚实之分：
实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。
虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
2.耳聋：
一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。
久病耳渐聋者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。
此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。
3.重听：
日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍所荣所致。多见于年老体衰的患者。
若耳骤发重听，以实证居多。常见痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。
（二）问目
1. 目痒：
一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。
若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。
2.目痛：
一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致；
目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。
若目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。
3.目眩：
目眩的病机有虚有实。
风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。
中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。
4. 目昏、雀盲、岐视：
病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。
六、问睡眠
通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。
（一）失眠
失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。
阳不入阴 虚 营血亏虚——心神失养
神不守舍 阴虚火旺——内扰心神
实 火邪、痰热内扰心神——心神不宁
食滞内停——“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡：
嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡,或称多寐、多眠睡。
阴阳平衡失调 实—困倦嗜睡、头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重。
痰湿内盛或 ——痰湿困脾，清阳不升。
阳虚阴盛证 中气不足，脾失健运—饭后嗜睡、神疲倦怠
虚 食少纳呆。
大病之后，正气未复—神疲嗜睡。
心肾阳气虚衰，阴寒内盛—精神极度疲惫，
欲睡未睡，似睡非睡。
七、问饮食口味
（一）口渴与饮水
1.口不渴饮
津液未伤 寒证，湿证
无明显燥热的病证
2.口渴喜饮 燥邪伤津——口渴咽干，鼻干唇燥
外感温热病初期，伤津较轻—口干微渴，发热，
津液损伤 —— 微恶风寒，咽喉肿痛，脉浮数。
多见于热证、燥证 阳明经证——大渴喜冷饮，面赤，汗出，脉洪数。
里热炽盛，津液大伤——大渴喜冷饮，壮热、大汗出。
汗、吐、下、利尿太过，津液大伤。
消渴病—口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦。
3.渴不多饮
阴虚证：渴而少饮，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。
痰饮内停 水津不能上承—渴喜热饮，饮亦不多。
阳气虚弱
湿热证—渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻。
温病营分证—渴不多饮，身热夜盛，心烦不寐舌红绛。
渴喜热饮而量少或饮后即吐—— 痰饮内停于胃
口干、漱水不欲咽——瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）
（二）食欲与食量
1.食欲减退 包括不欲食、纳少与纳呆。
脾运失职
实 湿邪或湿热内阻
饮食停滞
虚——脾胃虚弱，运化无能
2.厌食 厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。
饮食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满。
脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满。
肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬。
妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。
3.消谷善饥
胃热证—消谷善饥，大便干燥。
胃火炽盛，腐熟太过 消渴病—消谷善饥，形体消瘦，口渴多饮。
生长发育旺盛—正常生理现象
胃强脾弱——多食易饥，大便溏泻。
4.饥不欲食 胃阴不足，虚火内扰——饥不欲食，干呕、呃逆。
蛔虫内扰
（脾气亏虚——运化功能减弱）
5偏嗜食物：多见于妇女妊娠。偏嗜异物：多见于小儿蛔虫症。
6.食量变化：
食欲渐复，食量渐增——胃气渐复，疾病向愈；
疾病过程中 食欲减退，食量渐退——脾胃功能渐衰，疾病逐渐加重；
除中：久病或重病，已无食欲，如突然欲食或暴食，属脾胃之气败绝，为病危假神的表现之一。
（三）口味：口中异常味觉或气味，多是脏腑或脾胃病变的反映。
1. 口淡：脾胃虚弱、寒湿中阻或寒邪犯胃；
2. 口甜：口甜粘腻不爽——脾胃湿热；
口甜而少食，神疲乏力——脾气亏虚；
3. 口粘腻：痰热内盛、湿热中阻、寒湿困脾；
4. 口酸：伤食、肝胃蕴热；
5. 口苦：心火上炎或肝胆火热；
6. 口涩：多与舌燥同见，为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆。
7. 口咸：肾病及寒水上泛。
八、问二便
密
切
联
系
脾胃的腐熟运化
大便—大肠所司 肝的疏泄
命门(肾阳)的温煦 了解消化功能水液代谢
肺气的肃降
密
切
联
系
肾的气化 判断疾病的寒热虚实
小便—膀胱所主 脾的运化转输
肺的肃降(通调水道)
三焦的通调
（一）大便
1.便秘：
（1）实证：
热结肠道：便秘（急性起病、肛门口大粪块堵塞）高热，
腹满胀痛，舌红苔黄燥，脉数。
（2）虚证： 肠道燥化太过，
①津液亏少：便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，舌红少津， 肠道失于濡润，
脉细涩，病程较长。 传导失常。
②阴血不足：便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红盗汗， 属热证
病程长，舌红少苔无苔，脉细数。
③气虚传送无力：排便困难，大便软少，面白神疲，舌淡脉虚，
多见于老年人及久病体虚者。
④阳虚寒凝（冷秘）：肠道气机窒塞：便秘（成块）面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力 。
黄疸——肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大肠以助消化。
——大便色灰白（陶土色），溏结不调。
肛门病变、肌萎、风（喑）痱、肿块压迫、服药、腹部手术、全身衰惫等均可遍秘。
2.泄泻(含便质异常、排便感异常)
泄泻—泻下黄糜（黄褐如糜，粘滞不爽）腹痛，肛门灼热。
痢疾（脓血便，腹痛窘迫，里急后重，夹有粘液）
—湿热交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞
大肠湿热 偏于热，病在气分—血多脓少；
偏于湿，病在血分—脓多血少。
湿热内阻，肠道气滞—里急后重，痢疾主证之一。
湿热蕴结，肠道气机传导不畅—腹痛，泻下黄糜，粘滞不爽。

实 伤食泄泻—便泻不爽，酸腐臭秽(臭如败卵)
夹有不消化食物，泻后腹痛减。
证 肝脾不和 肝郁脾虚，肝脾不调—大便时干时稀（溏结不调），
泄后则安。
肝气犯脾，肠道气滞—腹痛腹泻，排出不爽，腹胀矢气
寒湿泄泻——大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛较剧。
新病,腹泻势急，大便失控，或神昏，大便自行流出—为热迫津泄，非虚证。

虚证——脾肾亏虚
脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）——大便清稀，完谷不化，或如鸭溏。
脾胃虚弱（气虚）——大便先干后稀，面白，腹胀纳少。
脾虚，中气下陷——久泄久痢不愈患者，肛门气坠。
脾胃虚寒或肾阳虚——便溏而腥。
肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积——五更泄。
肾阳虚——下利清谷。
里急后重：便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。多因湿热内阻，肠道气滞所致，见于湿热痢疾。
完谷不化：即大便中含有较多未消化的食物，病久体弱者见之，多属脾虚或肾虚；新起者多为食滞胃肠。
五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者称之。多由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积所致。
大便失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。多因脾肾虚衰，肛门失约所致。骤起暴泻，后阴难以约束，或神志昏迷，神机失控者，亦可发生大便失禁，但一般不属脾肾虚损。
肛门气坠：即肛门有下坠之感，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。见于久泻久痢或体弱患者。
溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾虚。
脓血便：又称大便脓血，指大便中含有脓血黏液。多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。
便血：指血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状。多因脾胃虚弱，气不统血，或胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等所致。据其部位可分远血和近血。除胃肠病变外，许多全身性疾病，如疫斑热、稻瘟病、血溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒等，也可见出血。
肛门灼热：指排便时自觉肛门灼热的症状，多因大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠所致。
排便不爽：指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。常见以下类型：
泻下如黄糜而黏滞不爽者——湿热蕴结大肠，气机不畅，传导不利；
腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者——肝郁脾虚，肠道气滞；
腹泻不爽，大便酸腐臭秽者——食积化腐，肠道气机不畅所致。
（二）小便：
1．总规律：实证——下焦湿热 小便频数，短赤急迫，涩痛灼热——淋证
气化不利 癃闭
肾阳虚肾气不固——小便频数，量多色清，夜间尤甚。
虚证—肾虚 肾阳虚，气化无力——癃闭
肾气虚——余沥不尽，小便失禁，遗尿。
消渴、脑神病变——燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过，
多尿、多饮、形瘦。
2．尿次异常：
（1）小便频数：指排尿次数增多，时欲小便的症状。
新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致——见于淋病类疾病；
久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾阳虚或肾气不固，膀胱失约所致——见于老人及神衰、久病肾虚等患者。
（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。有虚实之分。
实——湿热、瘀血、结石、败精阻滞，阴部手术，使膀胱
癃闭 气化失司，尿路阻塞。
虚——久病或年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司。
3．尿量异常：
（1）尿量增多：指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。
小便清长量多——虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。
多尿、多饮而形体消瘦——消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。
（2）尿量减少：指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。
热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津，小便化源不足；
心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停；
湿热蕴结，或尿路损伤、阻塞等，水道不利所致。
4．排尿感异常：
（1） 尿道涩痛：指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。
湿热内蕴、热灼津伤、结石 常见于各种淋病类疾病膀胱的
瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷 癌病、痨病等亦可见尿痛

（2） 余溺不尽：指小便之后仍有余溺点滴不净的症状。
病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固 劳淋、痨淋、精癃
湿热邪气留著于尿路 或老年人及久病体弱者。
（3） 小便失禁：指小便不能随意控制而自行溢出的症状。
a.肾气亏虚，下元不固，膀胱失约
b.脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿液
c.尿路损伤，或湿热瘀血阻滞，使尿路失约，气机失常
若神昏而小便失禁，多因邪闭心包，心神失去其主宰作用所致。
（4） 遗尿：指成人或3岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状。
a.禀