抢救记录书写专家讲座.pptx

n经过检验发觉医院部分病历对抢救统计规范书写存在含糊认识。在 病程统计中有许多属于抢救范围病人没有按病历书写基本规范要求正确书写抢救统计。所以造成抢救成功率统计资料不客观、不真实。抢救记录书写专家讲座第1页一）、生命体征不平稳危重病人可包含以下各种情况：n1病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼吸困难、急需输氧和做气管切开等对应抢救办法患者。n2病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功效异常或出现低血容量，电解质紊乱休克先兆患者。n3在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、呼吸、脉搏、血压不稳严重过敏反应患者。n抢救记录书写专家讲座第2页一）、生命体征不平稳危重病人可包含以下各种情况：n4在化、放疗过程或其它治疗中突然出现严重副作用，影响到病人心、肝、肾、肺功效危重病人。n5因为各种不一样原因病人突发大出血，影响到生命体征显著改变或有失血性休克先兆患者。n6在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸不稳定患者。抢救记录书写专家讲座第3页n总之，就是病人在治疗中出现生命体征改变而产生危象，需在本科科主任或主治医师以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其它科医生协同参加抢救治疗办法病人，都应列入抢救统计范围。并应按抢救统计书写要求统计患者基本信息、抢救起始时间、抢救办法、用药情况、患者转归、参加抢救人员姓名等内容。抢救记录书写专家讲座第4页二）、急危重症快速识别二）、急危重症快速识别 关键点关键点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）经过对生命经过对生命“八征八征”重点体格检验，来快重点体格检验，来快速识别病人是否属于速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S抢救记录书写专家讲座第5页 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse抢救记录书写专家讲座第6页 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 抢救记录书写专家讲座第7页三）、急危重症三）、急危重症医学专业特点医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再搞清病因救命第一，先稳定病情再搞清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗n重视器官功效，防治多器官功效障碍，重视器官功效，防治多器官功效障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗抢救记录书写专家讲座第8页1、最主要专业思绪与对策、最主要专业思绪与对策对对有有生命危险急症者，必须先生命危险急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：n判断、但暂不诊疗判断、但暂不诊疗n对症、但暂不对因对症、但暂不对因n救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵照，而不遵照“治病治病救人救人”常规！常规！抢救记录书写专家讲座第9页患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接收病情评定和抢救办法分钟内接收病情评定和抢救办法分钟内接收病情评定和抢救办法分钟内接收病情评定和抢救办法3030分钟内急诊检验及急诊处理分钟内急诊检验及急诊处理分钟内急诊检验及急诊处理分钟内急诊检验及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可依据当初急诊抢救情况可依据当初急诊抢救情况可依据当初急诊抢救情况可依据当初急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地马上抢救，心肺复苏刻不容缓地马上抢救，心肺复苏刻不容缓地马上抢救，心肺复苏刻不容缓地马上抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 抢救记录书写专家讲座第10页（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 马上开放气道马上开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧抢救记录书写专家讲座第11页（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nB、大出血（、大出血（Bleeding）马上彻底止血马上彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容抢救记录书写专家讲座第12页（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路抢救记录书写专家讲座第13页（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路抢救记录书写专家讲座第14页（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nD、濒死状态（、濒死状态（Dying）马上呼救、马上呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药品复苏药品抢救记录书写专家讲座第15页2 2、最基本五项抢救首要办法最基本五项抢救首要办法 适合用于任何适合用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多项选择平衡盐液和糖水）脉输液（多项选择平衡盐液和糖水）抢救记录书写专家讲座第16页n常见水电酸硷失衡之类型：常见水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引因）、血容量不足（各种休克都可引发），或者相反为水中毒（稀释性低发），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（血钠）、血容量过多（急性肾功效衰急性肾功效衰竭、急性左心衰竭竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼硷中毒、呼吸性酸吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒抢救记录书写专家讲座第17页3 3、广义广义ABCD“万用万用”抢救流程抢救流程：适合用于任何适合用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评定：抢救过程中不停检验和评定：抢救过程中不停检验和 床旁连续监测生命床旁连续监测生命八征八征抢救记录书写专家讲座第18页4 4、狭义狭义ABCD抢救流程抢救流程：仅适合用于心肺复苏仅适合用于心肺复苏nA 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道nB 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸nC 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压nD 电击除颤电击除颤+复苏药品（高级）复苏药品（高级）抢救记录书写专家讲座第19页5 5、现场抢救现场抢救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握基要求医护人员必须人人掌握基本功，经过长久模拟训练提升动手本功，经过长久模拟训练提升动手能力。详细包含两大类基本操作技能力。详细包含两大类基本操作技能，包括到能，包括到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，包括包括到创伤抢救有到创伤抢救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：抢救记录书写专家讲座第20页（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：相关现场相关现场心肺复苏心肺复苏基本操作技基本操作技能共有能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药品（及气管插管）复苏药品（及气管插管）抢救记录书写专家讲座第21页（2）基础创伤抢救（）基础创伤抢救（BTLS）：）：相关创伤现场抢救基本操作技相关创伤现场抢救基本操作技能共有能共有 4项，称之为外伤四大抢救项，称之为外伤四大抢救基本技术基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运抢救记录书写专家讲座第22页6 6、各种支持疗法与高级伎俩各种支持疗法与高级伎俩：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药品、抗心律失常活性药品、抗心律失常脑功效支持脑功效支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功效支持肾功效支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功效支持肝功效支持人工肝、保肝药品人工肝、保肝药品抢救记录书写专家讲座第23页n 经过对所谓生命经过对所谓生命“八征八征”（包含（包含 T、P、R、BP，C、A、U、S）重点体格）重点体格检验，来快速识别病人是否属于常见检验，来快速识别病人是否属于常见急危重症急危重症“六衰六衰”范围。范围。n相关急危重症处理技巧，请记住最主相关急危重症处理技巧，请记住最主要思绪是要思绪是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取采取最基本五项抢救首要办法，广义最基本五项抢救首要办法，广义和狭义和狭义ABCD抢救流程，抢救流程，现场抢救现场抢救“七大七大”基本技术，以及各种支持疗法基本技术，以及各种支持疗法与高级伎俩。与高级伎俩。抢救记录书写专家讲座第24页二、抢救统计书写要求n抢救统计是指病人病情危重，采取抢救办法时做统计。n内容要求及格式以下：n1218，6：40 抢救统计n病情改变时间及情况，抢救时间及办法，抢救结果，参加抢救医务人员姓名。（时间应详细到分钟）。抢救记录书写专家讲座第25页抢救统计书写规范抢救统计书写规范n1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应汇报上级医师。n2、抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务、在场患者亲属姓名及关系、以及统计他们对抢救工作意愿、态度和要求。抢救记录书写专家讲座第26页抢救统计书写规范抢救统计书写规范n3、抢救统计内容n（1）出现险情确实切时间及主要征象、简明症状体征、重点体检及急做检验检验结果。n（2）抢救时生命体征改变。n（3）详记抢救过程，包含抢救办法及效果和其它人员参加抢救、会诊意见。n（4）统计抢救结果及终止抢救理由。若抢救成功应统计准备深入采取办法及医疗护理应注意问题。抢救记录书写专家讲座第27页抢救统计书写规范抢救统计书写规范n4、抢救现场由科主任或年资较高医师负责组织及指挥工作。n5、由参加抢救执业医师详细如实书写，按时间次序详细统计病情改变经过及所采取详细办法等。n6、统计抢救时间应该详细到分钟。n7、因抢救危重患者，未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及统计时间。抢救记录书写专家讲座第28页抢救统计书写规范抢救统计书写规范n8、如抢救失败，患者死亡，应准确统计患者死亡时间（年、月、日、时、分），并统计确定患者死亡依据（如呼吸、心跳停顿，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救统计中，并注明姓名、日期、时间。家眷意见，如“同意停顿抢救”或有特殊尸体护理要求等。统计患者家眷及患者代理人对尸检态度和意见。抢救记录书写专家讲座第29页抢救统计中存在问题 n1、抢救统计书写概念含糊 n许多医师在治疗过程中对病人出现危象，在病程统计中是否应按规范要求正确书写抢救统计概念含糊。即使病人在治疗中是在抢救，但未写抢救统计。抢救记录书写专家讲座第30页2 抢救统计书写不规范n部分医师在书写抢救统计中未 按规范要求统计患者病情恶化时出现危、急情况呼吸、脉 搏、血压、意识状态等基本生命体征 ；有虽有统计但也是 不完整，抢救前后一些主要阳性体征缺乏对照和可比性。抢救记录书写专家讲座第31页3 缺乏法律意识n部分医务人员在书写抢救统计时缺乏法律 意识，未按书写规范要求，详细统计抢救起始时间、抢救失败 而死亡详细时间和参加抢救医护人员详细姓名、职称、甚至包含在场亲属姓名。还有抢救办法统计不够详细，用 药剂量方法书写不详细等。假如出现医疗纠纷时就产生举证不力，处于被动地位。抢救记录书写专家讲座第32页4、病情统计不准确n有专业基础理论不扎实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情改变。如心跳呼吸停顿患者病情这么描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡患者这么统计“患者经抢救无效，临床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念三个分期不明确。患者在心跳呼吸停顿8 分钟以 内为临床死亡期，8 分钟以后为生物学死亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡期无抢救价值，方可停顿抢救。抢救记录书写专家讲座第33页5、不能正确使用医学术语 如死亡患者心电图这么描述“心电图呈一直线”，即使让人看了一目了然，但不是医学术语，应这么描述：经CPR30分钟后，患者无自主呼吸，无自主心跳，大动脉无波动，“停顿胸外心脏按压后心电图显示心电（心率、心律）为一直线”，宣告临床死亡。抢救记录书写专家讲座第34页6、抢救统计内容不全n 抢救统计内容应包含：抢救开始和结束 时间，患者需要实施 抢救时病情、症状，采取抢救办法，抢救结束时效果以及 参加抢救小组组员名单。抢救记录书写专家讲座第35页7、统计时间错误 n 病案书写规范若干问题说明 要求：危急病人实 n施抢救后应及时书写抢救统计，因抢救急危患者，未能及时书 写病案，相关医务人员应该在抢救结束后 6小时 内据实补 记，并加以说明。n医师在书写抢救统计时，不写抢救时间，或者时间统计不到分钟所以，医师必须在抢救完成 后及时、准确、完整地统计相关病案资料。n有统计医师、护理时间统计不一致。抢救记录书写专家讲座第36页8、对突发危重病情统计不规范 n临床上有时出现病人突发病情改变(如输液反应，出现血压降低，呼吸困难，高血压危象，严重心律失常等)，生命体征不平稳，甚至危及生命现 象，但临床医生往往会有重抢救、轻统计现象，在抢救病人 同时，却忽略了开具“病危”医嘱和通知病人家眷，而且不书写 抢救统计。抢救记录书写专家讲座第37页9、使用抢救办法及使用药品错误n如窒息使用呼吸兴奋剂，心肺复苏使用呼吸兴奋剂。n肾上腺素用量、使用方法偏大，时间不符合要求。n心跳停顿患者用升压药，而不用复苏药品。n不能够及时插管和心肺复苏。抢救记录书写专家讲座第38页n几个抢救药品药理作用抢救记录书写专家讲座第39页肾上腺素n药理作用药理作用：对和受体都有激动作用。1.兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心率加紧。2.小剂量时使收缩压中度升高，大剂量时收缩压及舒张压均上升。3.扩张支气管，解除支气管平滑肌痉挛。n临床应用：临床应用：1.过敏性休克：皮下或肌肉注射0.51.0mg,必要时每隔10分钟重复给药一次，或将mg加入500ml葡萄糖中静滴。2.心脏骤停：静脉或心内注射0.10.2mg，必要时每隔5分钟重复一次。3.支气管哮喘：皮下注射0.20.5mg，必要时每隔20分钟小时重复一次。n不良反应：不良反应：心悸、头痛、血压升高、严重心律失常，如室颤。n规格规格：1ml:1mg抢救记录书写专家讲座第40页去甲肾上腺素n药理作用药理作用：主要激动受体，对受体激动作用很弱。1.兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心率加紧，心排出量增加。2.含有很强血管收缩作用（冠状血管扩张），使外周阻力增高，血压上升。n临床应用临床应用：1.普通采取静脉滴注，用于各种休克（出血性休克禁用），以提升血压。2.心脏骤停复苏后血压维持。3.上消化道出血，用本品16mg加入冷生理盐水中，予口服50ml12小时。n不良反应不良反应：1.静滴液体外溢可致皮肤及肢体坏死。2.速度过快过量引发室性、室上性早搏。3.用后心排出量降低。4.缺氧、电解质紊乱。5.血压升高后有心率减慢。6.个别出现皮疹、面部水肿、紫绀、头痛、高血压、呕吐、抽搐等。n规格规格：1ml:2mg抢救记录书写专家讲座第41页异丙肾上腺素n药理作用药理作用：为受体激动剂。1.兴奋心脏，使心收缩力增强，心率加紧。2.扩张支气管，使支气管平滑肌松弛。3.扩张外周血管，外周阻力降低，减轻心负荷。n临床应用临床应用：1.治疗完全性房室传导阻滞，心脏骤停。2.治疗支气管哮喘。3.抗休克，用于心源性和感染性休克。n不良反应：不良反应：心悸、头痛、头昏、喉干、恶心、无力、出汗等。n注意：注意：用药后若感胸痛或有心律不齐应引发重视。n规格规格：2 ml:1mg抢救记录书写专家讲座第42页阿托品n药理作用药理作用：为阻断M胆碱受体抗胆碱药。1.解除平滑肌痉挛，解除血管痉挛，改进微循环。2.抑制腺体分泌。3解除迷走神经对心脏抑制，使心跳加紧。4.散大瞳孔，眼压升高。5兴奋呼吸中枢。n临床应用：临床应用：1.缓解内脏绞痛。2.抗感染性休克。3.治疗有机磷农药中毒。n不良反应：不良反应：1.口干、无汗、散瞳、心动过速、便秘、尿潴留、偶有皮肤反应。2.中毒剂量时出现严重口干，伴有烧灼样感觉，吞咽困难，恶心、呕吐、怕光、面红、发烧，皮疹、心动过速，血压降低或升高。3.大剂量可引发中枢兴奋症状，如；烦躁、兴奋、谵妄、幻觉、震颤等。n规格规格：1 mg:0.5mg抢救记录书写专家讲座第43页利多卡因n药理作用药理作用：1.局部麻醉作用。2.降低心肌自律性，含有抗室性心律失常作用。n临床应用临床应用：1.主要用于浸润麻醉，硬膜外麻醉，表面麻醉及神经传导阻滞。2.用于急性心梗后室性早搏和室性心动过速。3.用于洋地黄类中毒，心脏手术等引发室性心律失常。n不良反应：不良反应：头痛、眩晕、嗜睡、血压下降、心率变慢、甚至心脏停搏。n规格：规格：5ml:0.1g抢救记录书写专家讲座第44页多巴胺n临床应用临床应用：适合用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功效衰竭、充血性心力衰竭等引发休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低休克。因为本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效心功效不全。n不良反应：不良反应：常见有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感。n规格：规格：2ml:10mg抢救记录书写专家讲座第45页尼可刹米n药理作用：药理作用：1.直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加紧。2.经过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。n临床应用：临床应用：用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药中毒等。n不良反应：不良反应：大剂量可致血压升高、心悸、出汗、心率失常、震颤，肌强直，甚至惊厥。n规格规格：1.5ml:0.375g抢救记录书写专家讲座第46页洛贝林n药理作用药理作用：1.刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器,反射性地兴奋呼吸中枢而使呼吸加紧。2.对迷走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性兴奋作用。n临床应用：临床应用：主要用于新生儿窒息、小儿感染性疾病引发呼吸衰竭和一氧化碳中毒。n不良反应：不良反应：1.恶心，呕吐、头痛、心悸、心动过缓、血压下降。2.大剂量时引发心动过速、呼吸抑制、惊厥。n规格规格：1 ml:3mg抢救记录书写专家讲座第47页地塞米松n药理作用：药理作用：1.抗炎、抗过敏。2.对水钠潴留和促进排钾作用。n临床应用：临床应用：可用于各种急性严重细菌感染，严重过敏性疾病，风湿病，肾病综合征，严重支气管哮喘，血小板降低性紫癜等。n不良反应：不良反应：1.引发糖尿及类柯兴综合征。2.长久服用易引发精神症状及精神病。n规格规格：1ml:5mg。抢救记录书写专家讲座第48页西地兰n药理作用：药理作用：加强心肌收缩力、减慢心率，抑制心脏传导系统，使心搏出量和心输出量增加，改进肺循环及体循环。n临床应用：临床应用：主要用于急性心力衰竭及房颤、房扑等。n使用方法：使用方法：静脉注射，用5%GS稀释后迟缓注射，首剂0.40.6mg，1030分钟起效，以后每24小时可再给0.20.4mg，总量11.6mg。n不良反应：不良反应：恶心、食欲不振、头痛、二联律等中毒现象。n注意注意：禁与钙注射剂适用。n规格规格：2ml:0.4mg抢救记录书写专家讲座第49页硝酸甘油硝酸甘油n药理作用：药理作用：1.松弛血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力降低，回心血量降低，心排出量降低，心脏负荷减轻，心肌氧耗量降低，缓解心绞痛。2.对冠脉分支有扩张作用。n临床应用：临床应用：1.治疗或预防心绞痛，发作时舌下含服片，分钟即可发挥作用。2.用于充血性心力衰竭，高血压。n不良反应：不良反应：头痛，眩晕，心悸，低血压反应，面红，药疹等。n注意：注意：本药不要吞服。n规格：规格：1ml:5mg抢救记录书写专家讲座第50页谢谢 谢谢 ！抢救记录书写专家讲座第51页