低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作规范.pdf

90 Chinese Journal of Information on TCM Apr.2013 Vol.20 No.4 思路与方法 低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作规范 杜辉1,2,洪兰1,汪卫东1 1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053；2.北京中医药大学,北京 100029 关键词：心理疗法；不寐；低阻抗意念 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.04.039 中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2013)04-0090-03不寐又称“不得眠”,指经常性的睡眠减少,或不易入睡,或睡眠短浅而易醒,甚或彻夜不眠。不寐包括主观感觉睡眠量的减少、质的降低等睡眠需求不能满足以及后续白天效应,和客观检测的睡眠量减少、周期和结构的破坏等。目前,临床上最普遍的失眠心理治疗方法是认知行为治疗,其临床操作已基本规范和完善。然而,在中国传统文化背景下,认知行为疗法目前还未得到普遍应用,西方心理学的本土化治疗进程缓慢。不寐的中医心理学治疗方法散在于各家,目前尚不够完善和规范,因此,探讨实用有效的中医心理技术和方法对于完整不寐的中医治疗方法和提高临床疗效具有一定的意义。1 低阻抗意念导入疗法 低阻抗意念导入疗法(low resistance thought induction psychotherapy,TIP)是建立在低阻抗学说和意念导入学说的基础上,把中国传统的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行融汇,通过言语和行为的诱导,使被治疗者进入从清醒到睡眠这个过程的中间状态,将治疗者根据治疗需要构成的由言语和行为信息组成的某种“思想、理念、观念”导入给被治疗者,通过暗示的作用,使被治疗者在接受这种“思想、理念、观念”的信息之后,形成自我大脑中的某种符合治疗需要的“境像”,再影响、覆盖、替代被治疗者过去的“思想、理念、观念”,最终影响到被治疗者的记忆和内隐认知,并达到某种心理治疗与心理康复作用的治疗方法。TIP 技术由一系列“意念导入”的具体技术组成,是一个完整的技术体系1。可以认为,TIP技术是一种在中医理论指导下产生的本土心理疗法,是中医现代心理疗法中目前比较成熟而有效的代表性治疗方法之一。TIP 技术目前在中国中医科学院广安门医院心理科门诊应用于治疗失眠、抑郁症、强迫症等相关疾病,临床疗效较好,正逐步推广应用。2 低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作流程 2.1 病史资料的采集 病史资料的采集包括两个部分。首先,按照规范的内科和心理门诊的病史资料采集过程和病历书写进行,包括患者的主诉、现病史、既往史等。然后主要对 TIP 技术治疗不寐的相关病史资料进行采集：失眠主要症状,如上床时间、入睡时间、基金项目：国家科技支撑计划(2009BAI77B10)通讯作者：汪卫东,E-mail：prof_ 早醒及早醒后的入睡情况、做梦情况及睡眠深浅等；最早出现失眠的时间、病因、病程、病情发展加重情况及治疗的过程、用药的情况等,尤其是第一次出现失眠的病因病史追溯为开展治疗的关键；患者的人格倾向性,如属于强迫性、抑郁性、焦虑性、依恋性或胆怯性等人格类型,具备上述人格倾向性的患者往往有意识或无意识间把这个固有的人格倾向用在了睡眠这样一个最自然的生理心理过程之中。2.2 相关检查 2.2.1 睡眠检查 包括主观的量表/问卷检查,如匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)、SPIEGEL 睡眠量表及睡眠信心量表等；客观的检查包括多导睡眠监测(PSG)、睡眠日志等。2.2.2 心理检查 包括抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)、症状自评量表(SCL-90)及明尼苏达多项人格量表(MMPI)等。以上检查可以根据患者个体症状表现的不同适当选用。2.3 诊断/分类标准 目前,最广泛使用的失眠分类包括第 2 版睡眠障碍的国际分类(ICSD-2)、第 4 版美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-),以及世界卫生组织国际疾病分类法(ICD-10)、中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3)。2.4 失眠发病的整体辨识 2.4.1 辨症 失眠的症状表现有入睡困难、多梦或噩梦、易醒、早醒、醒后不易或不能再次入睡、第二天醒后昏沉等不适感。另外,患者还有诸如以下症状描述：入睡困难,看电视时迷迷糊糊,一旦躺上床就完全没有睡意；或因出差等转换睡眠环境引起入睡困难；或睡眠环境光线、声音问题导致入睡困难；或躺下之后就会不自主想事,且无法控制而导致入睡困难。多梦或噩梦,有患者描述为闭上眼整晚都在做梦,或做梦犹如“连续剧”一样,或梦的内容不同的多梦或噩梦症状。易醒表现为无原因的中间多次醒来或因睡眠环境的光线、声音等问题导致睡眠中间多次醒来,或因过往照顾孩子中间醒来引起的易醒症状。有因担心失眠或担心醒来之后不能再次入睡、担心睡不好会影响第二天的状态等引起的困扰。另外,还有不少患者存在睡眠时间和睡眠质量方面的问题,如非平素固定的上床入睡时间睡觉就会入睡困难,自觉多梦引起的睡眠质量下降等。追求8 个小时的“足够”睡眠时间或因前一天失眠增加第二天白天所谓的“补偿”睡眠等睡眠心理需求的问题。总之,患者就诊万方数据2013 年 4 月第 20 卷第 4 期 中国中医药信息杂志 91 时的失眠症状表现多样,大多情况下以其中的一项症状为主,兼有其他症状,亦有多种症状皆现的情况。2.4.2 辨人 不同的个体除外不同的年龄、体质、症状表现,中医心理辨人更重要的在于个体之间人格的不同,而这恰恰也是关乎疗程的长短、失眠的预后及是否复发的关键因素所在。我们在门诊治疗过程中发现,失眠伴有抑郁人格、强迫人格、偏执人格倾向的患者治疗相对复杂一些,失眠患者容易将上述人格倾向特征用于睡眠,如躺下之后不由自主想事、非平素上床时间睡觉则出现入睡困难、“连续剧”梦等都很有可能是强迫人格或强迫人格倾向在睡眠中的体现。另外,抑郁症患者的失眠多有早醒的症状,如果不对抑郁人格进行矫正,采用单纯的对症治疗,很有可能治疗不彻底或再次复发。2.4.3 辨因 重点分析引起失眠或失眠症状加重的原因,如紧张、愤怒、恐惧等不良情绪刺激或应急生活事件,增加或减少催眠药物剂量过程中出现的症状加重等。辨因要结合病史和失眠的症状进行。对上述失眠的发病和发展过程有整体认识之后,便可以对其发病机制进行分析并形成心理发病机制路线图,对于新学者,此图可以绘制为实体图。对于有经验的治疗者,此图只是头脑中对每例失眠的整体认识。有了清晰的发病机制路线图,就可以根据发病机制来进行治疗。对发病机制的认识正确和完整与否直接关系着疗效。2.5 治疗 2.5.1 低阻抗状态营造技术 包括以下几个方面：音乐放松诱导；动功放松诱导,如放松训练、三线放松功、瑜伽功等；深化诱导技术,心理医师根据治疗的需要采取各种诱导的方法,如想象电梯、大草原等深化患者的入静深度和程度,适用于放松过程中营造低阻抗状态不佳的患者,或帮助患者回忆病史及成长过程等；睡眠抗干扰技术。2.5.2 记忆与病史追溯技术 在问诊过程中,患者由于种种原因,对某些涉及治疗的核心出现“遗忘”。此时要采用如想象技术、“顺时回忆”或“逆时回忆”等记忆与病史追溯技术来尽可能获取必要的治疗信息。2.5.3 认知导入技术 针对患者所存在对睡眠的不同认知问题进行分析,纠正患者对睡眠各种症状的错误认知,导入合理的认知,用新的理念和行为代替过去不合理的理念和行为,逐步矫正患者对睡眠的非理性信念和认知。2.5.4 意念导入性分析领悟技术 重点分析失眠的发病原因,尤其是第一次出现失眠症状的原因,以及治疗的过程、加重的原因、对药物的依赖情况和失眠症状的过程等。认知导入技术和意念导入性分析领悟技术在治疗过程中结合应用,导入信息涉及到一项关键的治疗技术“信息模块”技术,此项技术是根据发展心理学和发展治疗学的原理,结合现代数字化技术,将“意念导入”的内容,构建不同阶段、不同状态,并且根据不同心理治疗需求而形成的“信息模块”,主要包括以下三方面。“对症”治疗：采用不同的“信息模块”针对入睡困难、多梦、早醒等不同的失眠症状进行认知、分析领悟治疗。“对人”治疗：对不同人格和人格倾向制定不同侧重点的“再成长信息模块”,针对每一位患者的不同人格或不同人格倾向进行“再成长”治疗,如恐惧性(人格或人格倾向)失眠、依恋性(人格或人格倾向)失眠、焦虑性(人格或人格倾向)失眠、强迫性(人格或人格倾向)失眠等。“对因”治疗：根据失眠前的各种生活事件引起的情绪变化和失眠后引起的情绪变化设计信息模块,对引起或(和)加重失眠症状的不同原因采用不同的“信息模块”进行治疗。2.5.5 睡眠调控技术 包括睡眠环境调控、情绪-睡眠剥离术、睡眠信心增强技术等。睡眠环境调控在于使患者对各种睡眠环境的适应,不再追求一种绝对的安静的舒适的睡眠环境。情绪-睡眠剥离技术在于纠正不良情绪与失眠的认知,使患者认识到不良的情绪与睡眠之间无直接的因果关系,睡眠是最自然的心理生理过程。使患者不再惧怕失眠,建立起对睡眠的信心。2.5.6 正常睡眠“前瞻”治疗技术 在对症治疗或分析领悟等之后,在低阻抗状态下对患者进行睡眠预期体验治疗,使患者提前进入当晚的睡眠过程中,使其提前体验自然的睡眠过程,这可以使治疗起效更快,巩固治疗的效果,还可增强失眠患者的睡眠信心,有利于后续的治疗,以提高临床疗效。每次治疗2030 min,2 次/周,8 次为 1 个疗程。2.6 预防调护 主要包括以下几个方面：睡眠知识普及教育,包括对睡眠的认识和期望、对做梦的认识、身体症状与失眠的关系认识,以及增加对失眠治疗的信心；怡情易性,调整不良情绪,减少失眠的诱发或加重；培养良好的睡眠卫生习惯,避免睡前辛辣食物、咖啡、浓茶的摄入、限制午休时间、规律作息时间等；适当运动,保持规律的生活。3 预后 相对于继发性失眠而言,原发性失眠的病因比较单一,其心理发病机制和治疗也相对简单,疗程相对较短,预后良好。一般情况下,无明显人格倾向的失眠患者经 TIP 技术对症治疗的当晚失眠症状便可明显改善,经过 35 次治疗后,能取得良好的临床疗效。而对于有明显的人格倾向的失眠病因和心理发病机制比较复杂,无论是药物治疗还是心理治疗都更为棘手,更容易复发。TIP 技术除治疗失眠外,对引起继发性失眠的原发心理疾病也有针对性的治疗。较之原发性失眠的治疗,继发性失眠的治疗除解决失眠症状之外,更偏重于对原发性精神与心理疾病的治疗和对其人格某些要素进行调整的“再成长”治疗,其疗程也相对较长,经过彻底治疗后,预后较好。4 小结 以上为 TIP 技术治疗不寐的操作流程,经过不断的临床验证、总结、补充,已经趋于规范化,所有操作技术贯穿于失眠治疗过程的始终,根据患者的个体差异和治疗过程中的症状变化、程度等进行不同技术和治疗侧重的调整。患者的第一次治疗尤为关键,对提高失眠疗效和患者的依从性十分重要,这就要求医者能够对上述的病史采集、辨病过程、操作流程进行熟练掌握。对发病过程的机制路线图越清晰,对疾病的把握和理解越透彻,第一次的治疗效果越明显,疗程越短。TIP 技术治疗万方数据92 Chinese Journal of Information on TCM Apr.2013 Vol.20 No.4 论恶性肿瘤截断疗法 徐力,鹿竞文 南京中医药大学,江苏 南京 210046 关键词：恶性肿瘤；截断疗法；证素；中医疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.04.040 中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2013)04-0092-03 目前,中医治疗恶性肿瘤已成为公认的综合治疗的方法之一,研究新的思路和方法是进一步提高疗效的关键。肿瘤截断法是在姜春华教授“截断扭转”思想启发下用于肿瘤的实践。我们在此基础上融合多学科交叉思维,结合临床经验,探讨并提出一个肿瘤治疗的新模式,并期望形成治疗规范。1 “截断扭转”探源 “截断扭转”的学术观点是由已故著名中医学家姜春华从中医传统理论和治病经验中得到启发,于 20 世纪 70 年代初首先提出的。其主要观点是强调早期治疗,力图快速控制病情,截断病邪传变深入,扭转阻止疾病恶化1。该法用于治疗温病和抢救危急重症成绩斐然,其“截断扭转”与“先证而治”的辨证思想亦适用于治疗杂病。中医学“治未病”的思想渊源于 素问 四气调神大论篇“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎？”其后金匮要略 有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则。“先证而治”的思想自古有之,是在辨证论治基础上的发展,是辨病与辨证相结合的典范。所谓“证”即证候,是机体在疾病过程中某一阶段的病理概括,具有阶段性和时效性的特点,是不断发展变化的；而“病”是对疾病总体属性的概括,一种病可以包括很多证。运用“截断扭转”的思想治疗杂病需在辨病的基础上结合辨证,医者不仅要着眼于治疗当下证候,还要在后续证候未出现之前兼顾干预,以防疾病发展恶化出现后续证候,即先证而治。要做到先证而治,首先必须将疾病整个发展过程的变化规律熟稔于心,料知预后,在相应的证出现之前预先落实治疗措施,药先于证,先发控制,方能截断疾病的发展蔓延,以求提高疗效,缩短病程2。截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药,直捣病巢,祛除病邪,快速控制病情,截断疾病的发展蔓延,以求提高疗效,缩短病程。这一核心思想,就是先证而治,掌握疾病整个发展过程的变化规律,料知预后,提前一步,有预见性地先发制病,未证先治,药先于证,在相应的证出现之前预先截治,对提高疗效、缩短病程有着重要的实际价值。2 证素研究是恶性肿瘤截断疗法的理论支撑 证素即辨证要素,即证的基本要素,是辨证所要辨别的本质性内容。证素是通过对“证候”(症状、体征等)的辨识而确定的病变本质,是构成“证名”的基本要素。证素是据中医理论而提炼出的、不能再分解的具体诊断单元而非分类纲领,证素间有一定的组合规则和重叠涵盖关系。证素不等于证候,也不等于证名,并且不宜称为病机。任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成。其中证候要素是对证候病因病机的表述,证候要素靶位是关于证候要素发生部位的厘定。证候要素靶位体现了证候的治疗学属性,每一证素都必有相应的特征证候及治法方药,证候要素靶位既是中药方剂的治疗目标,也是中药方剂的效应基础以及异病同治和同病异治的理论依据3。辨证施治是反映中医个体化治疗思想的精髓,然而肿瘤中医诊疗指南4有限的分型难以反映病变的复杂性和动态变化过程。由于疾病的复杂性和体质差异,临床实践中单一证型并不多见,患者更多是多种证素兼夹、复合。在应对纷繁复杂变化多端的临床症状时,四诊采集的信息往往是复杂甚至看上去混乱的,临床医师往往凭自身经验主观舍去次要诊断信息,套用指南削足适履或根本放弃指南分型而单纯对症治疗,两种极端做法都违背了辨证论治的思维原则,自然得不到满意的疗效。如何让有限的证型分类适应辨证的复杂性和灵活性呢？湖南中医药大学的朱文锋教授历时 30 余年,在数据挖掘的基础上建立起证素辨证的概念,并以证素作为信息分析的核心,运用复杂的系统分析方法,归纳中医常见证诊断标准,探索出一条从证候确认证素的路径,利用证素执简驭繁地统领中医辨证这一非线性的复杂巨系统5,为后人在中医临床各领域的研究指出了全新的方向,推动中医现代化、标准化的进程。有学者将朱文锋教授有关证素辨证的意义归纳为：证素辨证是对中医辨证体系的继承和发展；证素是固定证名结构的组成要素；证素是表达中医病位与病性本质的最小单位；证素是证素辨证体系驾驭临床实践的中心环节6。证候是对四诊(望、闻、问、切)信息表达的疾病病理生理变化整体反应状态的概括,具有内实外虚、多维界面和动态时 失眠的操作流程逐渐规范化以后,TIP 技术不仅适用于个体治疗,而且还可应用于团体治疗,也可结合行为疗法等其他的治疗方法。不可否认的是,每一种治疗方法都有其适用的范围,TIP 技术适用于原发性失眠、调节性失眠、急性失眠、生理心理性失眠、睡眠卫生不良综合征、异常性失眠、药物滥用所致失眠、部分精神障碍导致的失眠和内科疾病所致失眠等。参考文献：1 汪卫东.低阻抗意念导入疗法“TIP 技术”的理论与实践M.北京：人民卫生出版社,2011：1.(收稿日期：2012-06-20,编辑：梅智胜)万方数据