以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平.pptx

以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平 贵阳市第一人民医院医务部贵阳市第一人民医院医务部 向向 阳阳 以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第1页 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审内涵医院评审内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审准备迎接医院评审准备 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第2页一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 二级综合医院评审意义二级综合医院评审意义Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第3页 19891989年年年年19981998年年年年 两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作年开启加强县级医院年开启加强县级医院年开启加强县级医院年开启加强县级医院能力建设工作能力建设工作能力建设工作能力建设工作一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 年深入明确加强年深入明确加强年深入明确加强年深入明确加强县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作纳入医改内容纳入医改内容纳入医改内容纳入医改内容年公立医院改革年公立医院改革年公立医院改革年公立医院改革优先发展县医院优先发展县医院优先发展县医院优先发展县医院Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第4页 年国务院办公厅公布，关于年国务院办公厅公布，关于年年公立医院改革工作安排（公立医院改革工作安排（【】【】1010号文）号文）中明确指出，优先发展县医院。中明确指出，优先发展县医院。各地县医院在中央支持下，发生了巨大各地县医院在中央支持下，发生了巨大改变，不论是医院设施、人才培养方面改变，不论是医院设施、人才培养方面 一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第5页 贵州省政府（贵州省政府（贵州省政府（贵州省政府（【】【】【】【】38383838号文）在关于公立医院号文）在关于公立医院号文）在关于公立医院号文）在关于公立医院改革文件中提出了五点要求和办法，明确了优先改革文件中提出了五点要求和办法，明确了优先改革文件中提出了五点要求和办法，明确了优先改革文件中提出了五点要求和办法，明确了优先发展县医院详细目标。发展县医院详细目标。发展县医院详细目标。发展县医院详细目标。1.1.1.1.人口数人口数人口数人口数30303030万，万，万，万，年建一所二级甲等年建一所二级甲等年建一所二级甲等年建一所二级甲等医院。提升医院管理水平。医院。提升医院管理水平。医院。提升医院管理水平。医院。提升医院管理水平。2.2.2.2.确定了确定了确定了确定了10101010个改革县。个改革县。个改革县。个改革县。3.3.3.3.培养培养培养培养250250250250名骨干医师。名骨干医师。名骨干医师。名骨干医师。4.4.4.4.提升县级医院人才培养，处理职称、科研提升县级医院人才培养，处理职称、科研提升县级医院人才培养，处理职称、科研提升县级医院人才培养，处理职称、科研问题。问题。问题。问题。一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第6页 提升县级医院管理抓手，就是提升县级医院管理抓手，就是医院评审！是机遇，更是挑战！医院评审！是机遇，更是挑战！一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第7页二甲医院评审目标：二甲医院评审目标：二甲医院评审目标：二甲医院评审目标：规范医院管理，提升医疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平二甲医院评审重点：二甲医院评审重点：二甲医院评审重点：二甲医院评审重点：医院配置基本标准医院配置基本标准医院配置基本标准医院配置基本标准 医院管理水平医院管理水平医院管理水平医院管理水平 科室建设科室建设科室建设科室建设二甲医院评审关键：二甲医院评审关键：二甲医院评审关键：二甲医院评审关键：促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量管理连续改进。管理连续改进。管理连续改进。管理连续改进。一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第8页以评促建以评促建以评促管以评促管评改结合评改结合重在内涵重在内涵 马晓伟：全国医疗服务监管工作会议马晓伟：全国医疗服务监管工作会议 （-2-5-2-5）一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第9页一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 1.1.1.1.调动了当地政府相关领导部门对医院建设主动性，在调动了当地政府相关领导部门对医院建设主动性，在调动了当地政府相关领导部门对医院建设主动性，在调动了当地政府相关领导部门对医院建设主动性，在精神和物质上给予医院有效支持。精神和物质上给予医院有效支持。精神和物质上给予医院有效支持。精神和物质上给予医院有效支持。2.2.2.2.促进了医院基本建设，最突出是医务人员基本功再训促进了医院基本建设，最突出是医务人员基本功再训促进了医院基本建设，最突出是医务人员基本功再训促进了医院基本建设，最突出是医务人员基本功再训练和一些基本规章制度建立，从而使医疗质量和水平有了练和一些基本规章制度建立，从而使医疗质量和水平有了练和一些基本规章制度建立，从而使医疗质量和水平有了练和一些基本规章制度建立，从而使医疗质量和水平有了提升。提升。提升。提升。3.3.3.3.院容、院貌有了显著改观，行风建设得到加强。院容、院貌有了显著改观，行风建设得到加强。院容、院貌有了显著改观，行风建设得到加强。院容、院貌有了显著改观，行风建设得到加强。4.4.4.4.增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职员奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职员奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职员奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职员奋斗目标高度一致，各医院所做工作之多，主动性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，主动性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，主动性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，主动性调动之深和广泛，准备时间之长，自查自纠主动性，是已往任何评选检验所准备时间之长，自查自纠主动性，是已往任何评选检验所准备时间之长，自查自纠主动性，是已往任何评选检验所准备时间之长，自查自纠主动性，是已往任何评选检验所未曾有过。未曾有过。未曾有过。未曾有过。医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全方面医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全方面医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全方面医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全方面医院整理工作。成效显著，影响深远。应该说含有普遍意义和整理工作。成效显著，影响深远。应该说含有普遍意义和整理工作。成效显著，影响深远。应该说含有普遍意义和整理工作。成效显著，影响深远。应该说含有普遍意义和现实意义。现实意义。现实意义。现实意义。Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第10页 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审内涵医院评审内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审准备迎接医院评审准备 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第11页医疗质量管理与连续改进医疗质量管理与连续改进医疗质量管理与连续改进医疗质量管理与连续改进 评审项目评审项目评审项目评审项目 三级医院三级医院三级医院三级医院 二级医院二级医院二级医院二级医院 医院管理医院管理医院管理医院管理 医院安全医院安全医院安全医院安全 医院服务医院服务医院服务医院服务 教学科研与水平教学科研与水平教学科研与水平教学科研与水平 技术水平技术水平技术水平技术水平 统计指标统计指标统计指标统计指标 200200 520520 40 40 5050 5050 100 100 4040 170170 515515 40 40 5050 4040 185 185 贵州省医院评审标准贵州省医院评审标准1000分分Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第12页二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准医医医医院院院院管管管管理理理理5050医医医医院院院院安安安安全全全全1515医医医医院院院院服服服服务务务务2121教教教教学学学学科科科科研研研研与与与与水水水水平平平平4040统统统统计计计计指指指指标标标标1851851.1.医疗管理医疗管理医疗管理医疗管理2.2.公共卫生公共卫生公共卫生公共卫生与应急与应急与应急与应急1.1.院科二级质控院科二级质控院科二级质控院科二级质控2.2.全程医疗质量全程医疗质量全程医疗质量全程医疗质量管理与连续改进管理与连续改进管理与连续改进管理与连续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理4.4.病案管理病案管理病案管理病案管理主要专业部门主要专业部门主要专业部门主要专业部门质量管理与持质量管理与持质量管理与持质量管理与持续改进续改进续改进续改进 医疗医疗医疗医疗服务服务服务服务安全安全安全安全 1.1.维护患者正维护患者正维护患者正维护患者正当权益当权益当权益当权益2.2.服务行为服务行为服务行为服务行为3.3.服务流程服务流程服务流程服务流程 医疗质医疗质医疗质医疗质量管理量管理量管理量管理与连续与连续与连续与连续改进改进改进改进 515515826826分分分分二、医院评审内涵二、医院评审内涵Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第13页贵州省医院评审标准贵州省医院评审标准 一、二类指标一、二类指标一、二类指标一、二类指标+第三类指标第三类指标第三类指标第三类指标二级甲等总分二级甲等总分二级甲等总分二级甲等总分900900900900分分分分 临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达90%90%90%90%乙等总分乙等总分乙等总分乙等总分750-899750-899750-899750-899分分分分 临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分85-90%85-90%85-90%85-90%丙等总分丙等总分丙等总分丙等总分600-749600-749600-749600-749分分分分 临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达临床、医技得分分别到达75%75%75%75%Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第14页医疗质量医疗质量连续改进连续改进重点重点 医院管理医院管理二级医院二级医院基础基础医疗质量医疗质量侧重侧重 三级医院三级医院技术水平技术水平二、医院评审内涵二、医院评审内涵Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第15页 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审内涵医院评审内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审准备迎接医院评审准备 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第16页三、评审方法及要求三、评审方法及要求查查查查 1.1.1.1.各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资料等。料等。料等。料等。2.2.2.2.抽查终末病历、运行病历。抽查终末病历、运行病历。抽查终末病历、运行病历。抽查终末病历、运行病历。Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第17页 （一）看各项规章制度、办法落实情况（一）看各项规章制度、办法落实情况 （相对应支撑材料，是否符合医院（相对应支撑材料，是否符合医院 实际情况）；实际情况）；（二）病历检验；（二）病历检验；（三）实地检验；（三）实地检验；（四）考试、提问。（四）考试、提问。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第18页 包括病历检验内容较多，包括病历检验内容较多，包括病历检验内容较多，包括病历检验内容较多，抽查抽查抽查抽查123123123123份病历，共份病历，共份病历，共份病历，共 144144144144分。分。分。分。1.1.1.1.关键制度落实关键制度落实关键制度落实关键制度落实-内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各6 6 6 6份份份份2.2.2.2.综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：运行病历运行病历运行病历运行病历-内、外科系统各内、外科系统各内、外科系统各内、外科系统各3 3 3 3个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查3 3 3 3份。份。份。份。归档病历归档病历归档病历归档病历-内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共20202020份，其中死亡病例份，其中死亡病例份，其中死亡病例份，其中死亡病例3-53-53-53-5份。份。份。份。3.3.3.3.其它检验项目包括病历：其它检验项目包括病历：其它检验项目包括病历：其它检验项目包括病历：抗菌药品临床应用抗菌药品临床应用抗菌药品临床应用抗菌药品临床应用-20-20-20-20份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。临床用血临床用血临床用血临床用血-20-20-20-20份用血病历。份用血病历。份用血病历。份用血病历。新技术项目、有创诊疗技术统计新技术项目、有创诊疗技术统计新技术项目、有创诊疗技术统计新技术项目、有创诊疗技术统计 各专科检验各专科检验各专科检验各专科检验-重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科 门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历 急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历 知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书 抽查抽查抽查抽查20202020份份份份 护理统计护理统计护理统计护理统计 15151515份份份份三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第19页 病历检验标准病历检验标准 病历书写基本规范病历书写基本规范（版）版）检验范围检验范围 正式评审前一年。正式评审前一年。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第20页提问：提问：提问：提问：1.1.1.1.各级工作人员、科室质控人员岗位职责各级工作人员、科室质控人员岗位职责各级工作人员、科室质控人员岗位职责各级工作人员、科室质控人员岗位职责 2.13 2.13 2.13 2.13项关键制度。项关键制度。项关键制度。项关键制度。3.3.3.3.管理工作管理工作管理工作管理工作 医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医院内非医疗原因应急处置等。院内非医疗原因应急处置等。院内非医疗原因应急处置等。院内非医疗原因应急处置等。4.4.4.4.国家颁布医疗管理相关法律法规。国家颁布医疗管理相关法律法规。国家颁布医疗管理相关法律法规。国家颁布医疗管理相关法律法规。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第21页 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审内涵医院评审内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审准备迎接医院评审准备 Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第22页四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审 医疗质量管理与连续改进医疗质量管理与连续改进 重重 点点 要要 求求Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第23页 一、医院有一、医院有健全健全、有效开展工作有效开展工作院科二院科二级质控管理体系。级质控管理体系。1.1.医院各类医疗质量管理组织；医院各类医疗质量管理组织；2.2.科室质控组织及管理工作。科室质控组织及管理工作。二、病历书写符合二、病历书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范，连续改进、提升病历内涵质量。连续改进、提升病历内涵质量。四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第24页四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审 三、医疗技术管理。三、医疗技术管理。四、医疗纠纷管理。四、医疗纠纷管理。五、医疗安全目标。五、医疗安全目标。六、重点科室建设与管理六、重点科室建设与管理Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第25页医院层面：医院层面：医院层面：医院层面：1.1.1.1.医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责明确。包含医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包含医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包含医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包含医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等事管理委员会等事管理委员会等事管理委员会等 。2.2.2.2.医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室（每个月）对医疗质量和医疗安全进行检验、反馈、（每个月）对医疗质量和医疗安全进行检验、反馈、（每个月）对医疗质量和医疗安全进行检验、反馈、（每个月）对医疗质量和医疗安全进行检验、反馈、整改办法和改进、落实统计。多部门协调处理问题整改办法和改进、落实统计。多部门协调处理问题整改办法和改进、落实统计。多部门协调处理问题整改办法和改进、落实统计。多部门协调处理问题制度、会议统计、会议决议、执行情况等。制度、会议统计、会议决议、执行情况等。制度、会议统计、会议决议、执行情况等。制度、会议统计、会议决议、执行情况等。开会方式与统计开会方式与统计开会方式与统计开会方式与统计1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第26页 3.3.3.3.制订医疗质量管理和连续改进方案和各类规章制订医疗质量管理和连续改进方案和各类规章制订医疗质量管理和连续改进方案和各类规章制订医疗质量管理和连续改进方案和各类规章制度，制度，制度，制度，一定要有修订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。医院管理年实施方案医院管理年实施方案医院管理年实施方案医院管理年实施方案 医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案 贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准 国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第27页 4.4.4.4.完善与连续改进医疗关键完善与连续改进医疗关键完善与连续改进医疗关键完善与连续改进医疗关键/医疗安全制度。医疗安全制度。医疗安全制度。医疗安全制度。重点重点重点重点看是否结合本院情况扩展内容看是否结合本院情况扩展内容看是否结合本院情况扩展内容看是否结合本院情况扩展内容。规章制度和各级人员岗位职责是医院管理根本大法，是医规章制度和各级人员岗位职责是医院管理根本大法，是医规章制度和各级人员岗位职责是医院管理根本大法，是医规章制度和各级人员岗位职责是医院管理根本大法，是医疗质量管理与连续改进基础。规章制度是规范医疗行为，促疗质量管理与连续改进基础。规章制度是规范医疗行为，促疗质量管理与连续改进基础。规章制度是规范医疗行为，促疗质量管理与连续改进基础。规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行确保。使医院有序、高效、协调运行确保。使医院有序、高效、协调运行确保。使医院有序、高效、协调运行确保。在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；结合医院实际情况（不是照搬、更不是剽窃）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是剽窃）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是剽窃）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是剽窃）；含有实用性、可操作性。含有实用性、可操作性。含有实用性、可操作性。含有实用性、可操作性。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第28页医疗质量管理关键制度医疗质量管理关键制度医疗质量管理关键制度医疗质量管理关键制度13131313项是基础项是基础项是基础项是基础医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗风险预警医疗风险预警医疗风险预警医疗风险预警医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医院应急管理医院应急管理医院应急管理医院应急管理1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第29页 关键制度交接班制度：关键制度交接班制度：交班重点？交班重点？接班重点？接班重点？危重病人必须危重病人必须 口头交、统计本交、床旁交！口头交、统计本交、床旁交！交接班统计本书写交接班统计本书写 新病人、危重病人、手术病人标识！新病人、危重病人、手术病人标识！与病历统计、危重病人登记一致性！与病历统计、危重病人登记一致性！1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第30页关键制度危重病人抢救制度：关键制度危重病人抢救制度：1.1.抢救工作首诊责任；抢救工作首诊责任；2.2.向上级医师、医院职能科室汇报；向上级医师、医院职能科室汇报；3.3.抢救药品、设备准备。抢救药品、设备准备。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第31页关键制度会诊制度：关键制度会诊制度：关键制度会诊制度：关键制度会诊制度：会诊医师资格会诊医师资格会诊医师资格会诊医师资格 会诊条件会诊条件会诊条件会诊条件 会诊过程会诊过程会诊过程会诊过程 会诊时限要求会诊时限要求会诊时限要求会诊时限要求 会诊前准备工作会诊前准备工作会诊前准备工作会诊前准备工作 会诊类别不一样要求（院内、科内、会诊类别不一样要求（院内、科内、会诊类别不一样要求（院内、科内、会诊类别不一样要求（院内、科内、科间、院外）科间、院外）科间、院外）科间、院外）1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第32页关键制度病历书写与管理制度：关键制度病历书写与管理制度：1.1.病历书写，突出基本规范、要求。病历书写，突出基本规范、要求。2.2.病历管理，突出病历统计本管理，病历管理，突出病历统计本管理，预防丢失、损坏。尤其是病区对病历预防丢失、损坏。尤其是病区对病历管理流程。管理流程。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第33页院科二级质控管理第二部分：院科二级质控管理第二部分：临床、医技科室质控管理临床、医技科室质控管理 1.1.1.1.医院文件医院文件医院文件医院文件 2.2.2.2.科室质控科室质控科室质控科室质控管理小组管理小组管理小组管理小组人员名单（人员名单（人员名单（人员名单（5 5 5 56 6 6 6人）及人）及人）及人）及其分工，职责明确。工作内容要有支撑统计。其分工，职责明确。工作内容要有支撑统计。其分工，职责明确。工作内容要有支撑统计。其分工，职责明确。工作内容要有支撑统计。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第34页 科室质控管理小组，科室质控管理小组，科室质控管理小组，科室质控管理小组，是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安全进行管理组织。全进行管理组织。全进行管理组织。全进行管理组织。1.1.1.1.科室质控组织及分工；科室质控组织及分工；科室质控组织及分工；科室质控组织及分工；2.2.2.2.工作制度、职责；工作制度、职责；工作制度、职责；工作制度、职责；3.3.3.3.质控人员能推行各自工作职责；质控人员能推行各自工作职责；质控人员能推行各自工作职责；质控人员能推行各自工作职责；4.4.4.4.科主任作为科室质控第一责任人，每个月组科主任作为科室质控第一责任人，每个月组科主任作为科室质控第一责任人，每个月组科主任作为科室质控第一责任人，每个月组织召开科室质控会议，定时对质量问题进行自查、织召开科室质控会议，定时对质量问题进行自查、织召开科室质控会议，定时对质量问题进行自查、织召开科室质控会议，定时对质量问题进行自查、分析，并能结合职能部门反馈质量问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈质量问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈质量问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈质量问题，落实、整改。整改。整改。整改。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第35页科室质控管理工作需熟记：科室质控管理工作需熟记：科室质控管理工作需熟记：科室质控管理工作需熟记：1.1.质控人员本身职责；质控人员本身职责；质控人员本身职责；质控人员本身职责；2.2.质控工作支撑统计；质控工作支撑统计；质控工作支撑统计；质控工作支撑统计；3.3.科主任必须熟悉本科室医疗绩效主要指标：科主任必须熟悉本科室医疗绩效主要指标：科主任必须熟悉本科室医疗绩效主要指标：科主任必须熟悉本科室医疗绩效主要指标：标准指标实际指标标准指标实际指标标准指标实际指标标准指标实际指标 如：平均住院日、药品百分比、院内感染率、如：平均住院日、药品百分比、院内感染率、如：平均住院日、药品百分比、院内感染率、如：平均住院日、药品百分比、院内感染率、病床周转率病床周转率病床周转率病床周转率1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第36页 科室质控会议每个月最少一次科室质控会议每个月最少一次科室质控会议每个月最少一次科室质控会议每个月最少一次，对科室管理，对科室管理，对科室管理，对科室管理一个月中各种问题进行总结、分析，表达科室一个月中各种问题进行总结、分析，表达科室一个月中各种问题进行总结、分析，表达科室一个月中各种问题进行总结、分析，表达科室对医疗质量和医疗安全连续改进过程。对医疗质量和医疗安全连续改进过程。对医疗质量和医疗安全连续改进过程。对医疗质量和医疗安全连续改进过程。科室质控管理小组会议统计本，要针对科室质控管理小组会议统计本，要针对科室质控管理小组会议统计本，要针对科室质控管理小组会议统计本，要针对一个一个一个一个月中各种问题进行总结、分析，月中各种问题进行总结、分析，月中各种问题进行总结、分析，月中各种问题进行总结、分析，拟出整改意见拟出整改意见拟出整改意见拟出整改意见及详细办法，上一个月整改情况进行总结（整及详细办法，上一个月整改情况进行总结（整及详细办法，上一个月整改情况进行总结（整及详细办法，上一个月整改情况进行总结（整改结果），及处罚情况相关统计。改结果），及处罚情况相关统计。改结果），及处罚情况相关统计。改结果），及处罚情况相关统计。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第37页 每个月总结主要内容每个月总结主要内容1.1.1.1.本科室各项医疗指标完成情况总结；本科室各项医疗指标完成情况总结；本科室各项医疗指标完成情况总结；本科室各项医疗指标完成情况总结；2.2.2.2.医院各职能部门反馈问题（输血、院感检验等）；医院各职能部门反馈问题（输血、院感检验等）；医院各职能部门反馈问题（输血、院感检验等）；医院各职能部门反馈问题（输血、院感检验等）；3.3.3.3.医务部质控科反馈病历书写中存在问题（终末病医务部质控科反馈病历书写中存在问题（终末病医务部质控科反馈病历书写中存在问题（终末病医务部质控科反馈病历书写中存在问题（终末病历、运行病历）；历、运行病历）；历、运行病历）；历、运行病历）；4.4.4.4.抗菌药品临床使用中问题；抗菌药品临床使用中问题；抗菌药品临床使用中问题；抗菌药品临床使用中问题；5.5.5.5.重大手术、申报新技术项目标准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目标准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目标准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目标准备或实施情况。非计划再次手术病例讨论安排；非计划再次手术病例讨论安排；非计划再次手术病例讨论安排；非计划再次手术病例讨论安排；1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第38页5.5.5.5.护士长反馈相关护理质量问题；护士长反馈相关护理质量问题；护士长反馈相关护理质量问题；护士长反馈相关护理质量问题；6.6.6.6.主要法律法规、业务学习安排。如：死亡病例主要法律法规、业务学习安排。如：死亡病例主要法律法规、业务学习安排。如：死亡病例主要法律法规、业务学习安排。如：死亡病例讨论、疑难病例讨论等；讨论、疑难病例讨论等；讨论、疑难病例讨论等；讨论、疑难病例讨论等；7.7.7.7.节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；8.8.8.8.关键制度执行中出现问题；关键制度执行中出现问题；关键制度执行中出现问题；关键制度执行中出现问题；9.9.9.9.本科室发生医疗纠纷与科室不良事件总结、分本科室发生医疗纠纷与科室不良事件总结、分本科室发生医疗纠纷与科室不良事件总结、分本科室发生医疗纠纷与科室不良事件总结、分析、讨论与整改办法。包含输血反应、药品不良析、讨论与整改办法。包含输血反应、药品不良析、讨论与整改办法。包含输血反应、药品不良析、讨论与整改办法。包含输血反应、药品不良反应等；反应等；反应等；反应等；10.10.10.10.科室奖罚情况（被处罚人署名等）统计；科室奖罚情况（被处罚人署名等）统计；科室奖罚情况（被处罚人署名等）统计；科室奖罚情况（被处罚人署名等）统计；11.11.11.11.上月总结问题整改情况。上月总结问题整改情况。上月总结问题整改情况。上月总结问题整改情况。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第39页与关键制度相对应统计本（要求动作）：与关键制度相对应统计本（要求动作）：医师交接班本医师交接班本 疑难病例讨论疑难病例讨论 死亡病例讨论死亡病例讨论 术前讨论术前讨论 科室运行病历检验统计（步骤质量）科室运行病历检验统计（步骤质量）1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第40页2.病病 历历 质质 量量评审对病历基本要求：评审对病历基本要求：病历书写基本格式与内容符合病历书写基本格式与内容符合病历书写基本规范病历书写基本规范，连续改进、，连续改进、提升病历内涵质量。提升病历内涵质量。Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第41页 病历质量管理与监控病历质量管理与监控 第一步：以第一步：以第一步：以第一步：以版版版版病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范为框架，为框架，为框架，为框架，制订适合自己医院情况评分标准制订适合自己医院情况评分标准制订适合自己医院情况评分标准制订适合自己医院情况评分标准，规范病历书写行，规范病历书写行，规范病历书写行，规范病历书写行为。为。为。为。病历检验中单项否决与重大缺点项目，是依据病历检验中单项否决与重大缺点项目，是依据病历检验中单项否决与重大缺点项目，是依据病历检验中单项否决与重大缺点项目，是依据国家相关法律法规、将造成医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将造成医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将造成医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将造成医疗纠纷与形成法律责任主要内容为依据判定方法而制订。任主要内容为依据判定方法而制订。任主要内容为依据判定方法而制订。任主要内容为依据判定方法而制订。2.病病 历历 质质 量量Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第42页终末病历终末病历 终末病历评价总分为终末病历评价总分为100100分，甲级病分，甲级病历历9090分，乙级病历分，乙级病历7676分分-89-89分，丙级病分，丙级病历历7575分。分。运行病历运行病历 运行病历总分为运行病历总分为8585分，甲级病历分，甲级病历7676分，乙级病历分，乙级病历6565分分-75-75分，丙级病历分，丙级病历6464分。分。2.病病 历历 质质 量量Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第43页 第二步：开展不一样层面培训；第二步：开展不一样层面培训；第三步：医务科第三步：医务科（终末、运行）、（终末、运行）、（终末、运行）、（终末、运行）、科室科室（运行）（运行）（运行）（运行）均应进行检验，促进病历质量提升；均应进行检验，促进病历质量提升；第四步：医务科向科室反馈检验情况；第四步：医务科向科室反馈检验情况；第五步：科室将整改情况反馈给医务科，第五步：科室将整改情况反馈给医务科，医务科依据反馈情况进行处罚；医务科依据反馈情况进行处罚；第六步：医务科检验整改落实情况。第六步：医务科检验整改落实情况。2.病病 历历 质质 量量Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第44页质量管理质量管理PDCA循环方式循环方式 第三步第三步第三步第三步 检检检检 查查查查医务科：医务科：医务科：医务科：标准条款标准条款标准条款标准条款每每每每一一一一步步步步都都都都有有有有支支支支撑撑撑撑材材材材料料料料！处理方式公告、经济处罚Company Logo以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平第45页1.1.1.1