急腹症的诊断思路与处理流程.ppt

急腹症的诊断思路与处理流程授课人：张彬副主任医师 副教授2024/11/8 2024/11/8 周五周五1 1患者:陈XX,男,60岁,入院时间:2014-12-14主诉:突发上腹部剧痛4小时现病史:4小时前饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,来我院急诊就诊。既往无重大病史,无药物过敏。个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.病历回顾2024/11/8 2024/11/8 周五周五2 2查体 腹平坦,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显，肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音阴性，肠鸣音消失。2024/11/8 2024/11/8 周五周五3 3诊断？处理？2024/11/8 2024/11/8 周五周五4 4急腹症的定义，特点及范畴急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点：发病急、进展快、变化多、病情重。范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。2024/11/8 2024/11/8 周五周五5 5 内科急腹症 外科急腹症 妇科急腹症范畴分类2024/11/8 2024/11/8 周五周五6 6 一、腹腔内因素 炎症性 脏器穿孔性和破裂性 脏器梗阻或扭转性 出血性 二、腹腔外因素 病因分类2024/11/8 2024/11/8 周五周五7 7腹内脏器的感觉刺激-自主神经传入纤维传入中枢神经系统。腹壁及壁层腹膜感觉刺激-躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。2024/11/8 2024/11/8 周五周五8 8内脏痛内脏痛Visceral pain腹壁痛腹壁痛Parietal pain感受感受器特器特点点敏感：敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化学刺激、炎性介质；等化学刺激、炎性介质；不敏感：不敏感：切割、针刺、烧灼切割、针刺、烧灼敏感：敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎牵拉、膨胀，对化学刺激及炎性介质更敏感性介质更敏感感受感受其位其位置置空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；胃肠系膜、系膜血管及粘膜胃肠系膜、系膜血管及粘膜壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈肌周边肌周边传入传入神经神经无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、慢痛，慢痛，C纤维，为内脏神经纤维，为内脏神经有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，为体神经为体神经机制机制疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双侧，同时进入多个节段。侧，同时进入多个节段。单侧脊神经传导、进入节段准确单侧脊神经传导、进入节段准确特点特点定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源有关，有有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等交感压下降等交感神经兴奋的伴随症状神经兴奋的伴随症状体检：体检：腹部压痛或深压痛腹部压痛或深压痛疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确体检：体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎举例举例阑尾对应脊髓阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到，体表对应脐周到中上腹。中上腹。胆囊炎胆囊炎T9与胃炎与胃炎T7-9。腹部体神经所支配的皮区为腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈，呈节段性分布，剑突节段性分布，剑突T6，脐，脐T10，耻骨联，耻骨联合合T12-L1。2024/11/8 2024/11/8 周五周五9 92024/11/8 2024/11/8 周五周五1010疼痛性质和感觉分为：阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）2024/11/8 2024/11/8 周五周五1111分类分类发作方式发作方式腹痛特点腹痛特点可能诊断可能诊断大血管破裂或大血管破裂或内脏穿孔性内脏穿孔性骤然腹痛骤然腹痛-数秒数秒内内剧烈难忍，麻剧烈难忍，麻醉剂无效醉剂无效动脉瘤破裂；动脉瘤破裂；消化道穿孔；消化道穿孔；宫外孕；心梗宫外孕；心梗内脏缺血、绞内脏缺血、绞窄性、重度炎窄性、重度炎症症快速进展快速进展1-2h严重且恒定严重且恒定肠系膜动脉栓肠系膜动脉栓塞；肠绞窄；塞；肠绞窄；重症胰腺炎；重症胰腺炎；炎症性炎症性稳定进展稳定进展持久稳定钝痛持久稳定钝痛胆囊炎；胆管胆囊炎；胆管炎；阑尾炎；炎；阑尾炎；憩室炎；肝炎憩室炎；肝炎内脏梗阻内脏梗阻间歇性发作间歇性发作绞痛与缓解交绞痛与缓解交替替肠梗阻；肾绞肠梗阻；肾绞痛痛2024/11/8 2024/11/8 周五周五1212病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛诊断思路2024/11/8 2024/11/8 周五周五1313急腹症诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。2024/11/8 2024/11/8 周五周五1414 开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等腹痛开始的部位和部位的变化。疼痛部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病历采集2024/11/8 2024/11/8 周五周五1515部位部位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病 变变上上 腹腹 部部右右上上十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右右下下肺肺及及胸胸膜膜炎炎症症、右右肾肾结结石或肾盂炎石或肾盂炎中中上上胆胆道道蛔蛔虫虫症症、溃溃疡疡病病穿穿孔孔、胃胃痉痉挛挛、急急性性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死、糖糖尿尿病病、酸中毒酸中毒左左上上急急性性胰胰腺腺炎炎、胃胃穿穿孔孔、脾脾曲曲综综合合征征、脾脾周周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左左下下肺肺及及胸胸膜膜炎炎症症、左左肾肾结结石或肾盂炎、心绞痛石或肾盂炎、心绞痛脐脐周周 小小肠肠梗梗阻阻、肠肠蛔蛔虫虫症症、小小肠肠痉痉挛挛症症、阑阑尾尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛下下 腹腹 部部右右下下阑阑尾尾炎炎、腹腹股股沟沟嵌嵌顿顿疝疝、局局限限性性肠肠炎炎、肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎、小小肠肠穿穿孔孔、肠肠梗梗阻阻、肠肠结结核、肠肿瘤等核、肠肿瘤等右输尿管结石右输尿管结石下下腹腹宫宫外外孕孕破破裂裂、卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转、盆盆腔腔及及盆盆腔腔脏脏器器炎炎症症、盆盆腔腔脓脓肿肿、痛痛经经等等妇妇科科疾疾病病往往往偏重于一侧往偏重于一侧尿尿潴潴留留、膀膀胱胱炎炎、急急性性前前列列腺炎等腺炎等左左下下腹腹股股沟沟嵌嵌顿顿疝疝、乙乙状状结结肠肠扭扭转转、菌菌痢痢、阿阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石左输尿管结石2024/11/8 2024/11/8 周五周五1616腹痛性质的变化：反应病变的类型。阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器血运障碍出现绞窄。2024/11/8 2024/11/8 周五周五1717影响腹痛的因素空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，而炎性疼痛则上述动作反而加重，急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。2024/11/8 2024/11/8 周五周五1818 消化道症状：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便 其它伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛伴随症状2024/11/8 2024/11/8 周五周五1919饮食活动驱虫不当腹痛诱因：2024/11/8 2024/11/8 周五周五2020女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎月经史2024/11/8 2024/11/8 周五周五2121以往病史及手术史既往史2024/11/8 2024/11/8 周五周五2222体格检查2024/11/8 2024/11/8 周五周五2323神志表情，体位生命体征全身情况2024/11/8 2024/11/8 周五周五2424视：手术疤痕 腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 有无胃肠蠕动波 腹股沟区有无肿物 脐周有无静脉曲张，有无出血点、瘀斑2024/11/8 2024/11/8 周五周五25252024/11/8 2024/11/8 周五周五26262024/11/8 2024/11/8 周五周五2727触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大有无包块。2024/11/8 2024/11/8 周五周五2828叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移动性浊音，叩痛最明显的部位。2024/11/8 2024/11/8 周五周五2929听：重点是肠鸣音有无，音调频率2024/11/8 2024/11/8 周五周五3030直肠指检肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液2024/11/8 2024/11/8 周五周五3131实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查辅助检查2024/11/8 2024/11/8 周五周五3232影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂CT扫描：选择性血管造影：放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。2024/11/8 2024/11/8 周五周五3333膈下游离气体，液气平面，结石影，钡灌肠2024/11/8 2024/11/8 周五周五34342024/11/8 2024/11/8 周五周五35352024/11/8 2024/11/8 周五周五36362024/11/8 2024/11/8 周五周五37372024/11/8 2024/11/8 周五周五3838腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时 穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔2024/11/8 2024/11/8 周五周五3939（四）腔镜检查消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。2024/11/8 2024/11/8 周五周五4040外科急腹症的鉴别程序是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？2024/11/8 2024/11/8 周五周五4141是否是腹腔以外疾病？胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊）神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛2024/11/8 2024/11/8 周五周五4242是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。2024/11/8 2024/11/8 周五周五4343内科腹痛内科腹痛 外科腹痛外科腹痛 1.1.先有发热、，而后发先有发热、，而后发生腹痛。生腹痛。1.1.先有腹痛后出现发热，脉速先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状等全身症状2.2.腹痛部位模糊腹痛部位模糊2.2.腹痛部位明确腹痛部位明确3.3.压痛部位不明显压痛部位不明显3.3.压痛明显，压痛点固定，局压痛明显，压痛点固定，局限限4.4.无明确的腹膜刺激症无明确的腹膜刺激症 4.4.常有典型的腹膜刺激症常有典型的腹膜刺激症 5.5.腹外原因造成的腹痛，腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。有其它部位的阳性体征。5.5.以腹部体征为主。以腹部体征为主。2024/11/8 2024/11/8 周五周五4444(一)异位妊娠1.输卵管妊娠2.输卵管间质部妊娠3.宫颈妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠 7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合妊娠10.辅助生育技术后异位妊娠11.其他是妇科急腹症？2024/11/8 2024/11/8 周五周五4545(二)卵巢破裂1.卵巢黄体囊肿破裂2.卵巢巧克力囊肿破裂3.卵巢肿瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转(四)出血性输卵管炎(五)子宫或子宫肌瘤扭转(六)子宫肌瘤红色变性(七)非产科因素的子宫破裂(八)盆腔脓肿2024/11/8 2024/11/8 周五周五4646是什么哪种外科急腹症？30余种最常见：80%，依次-急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤2024/11/8 2024/11/8 周五周五4747区别对待是否需手术手术时机手术方法2024/11/8 2024/11/8 周五周五4848诊断处理思维程序 是否急腹症 腹内或腹外 腹内是否为外科急腹症 是否需急诊手术*首先警惕排除危重型急腹症*多考虑常见病*动态观察和留观随访的重要意义*重视老年患者、儿童、育龄女性2024/11/8 2024/11/8 周五周五4949误诊的原因一、病史采集缺陷二、不重视体格检查三、遗漏了必要的辅助检查四、对病史或阳性体征做出错误解释五、先入为主的误导2024/11/8 2024/11/8 周五周五5050禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠，抗生素的使用，解痉止痛，针刺，中药重症者需行监护诊断明确的急腹症需根据具体的情况采取不同的治疗措施急腹症的处理原则2024/11/8 2024/11/8 周五周五5151诊断不明时处理原则 未确诊前不可用强效止痛药，严密观察病情变化，反复检查对比，尽早明确诊断，及时腹穿立即给予治疗，既是非手术治疗又是术前准备及时剖腹探查，按术中发现行具体处理。2024/11/8 2024/11/8 周五周五5252结束END2024/11/8 2024/11/8 周五周五5353