妇产科之产科出血.ppt

产科出血Obstetrical Hemorrhage导致孕产妇死亡的三大原因Obstetrics is a“bloody business”产科出血性疾病(休克、DIC）妊娠期高血压疾病羊水栓塞/妊娠合并心脏病前置胎盘胎盘早剥子宫破裂帆状胎盘前置血管破裂宫颈病变产前出血产 前 出 血前置胎盘（placenta previa）妊娠晚期,胎盘附着于子宫下段,其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎先露部。发生率为0.24%-1.57%，出血量大可严重危及母儿安全。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。其主要病理变化是底蜕膜出血。胎盘早剥(placental abruption)胎盘早剥(底蜕膜出血)前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥高危因素高危因素经产妇、胎盘异常经产妇、胎盘异常血管病变或外伤、子宫体积血管病变或外伤、子宫体积腹痛腹痛无无剧烈剧烈阴道出血阴道出血外出血外出血，阴道出血量与全身，阴道出血量与全身失血症状成正比失血症状成正比内出血为主内出血为主，阴道出血量与，阴道出血量与全身失血症状不成正比，血全身失血症状不成正比，血尿尿子宫子宫软，与妊娠月份一致软，与妊娠月份一致板样硬，压痛，可比妊娠月板样硬，压痛，可比妊娠月份大份大胎位胎心胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位不清，胎心音弱或消失B超超95%的诊断率的诊断率有假阴性有假阴性胎盘检查胎盘检查无凝血块压迹，胎膜破口距无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘胎盘边缘7cm以内以内早搏部分有凝血压迹早搏部分有凝血压迹前置胎盘前置胎盘产时和产后出血严重时有胎盘植入，常需切除子宫产褥感染围生儿预后不良对母儿的危害胎盘早剥胎盘早剥DIC产后出血、失血性休克羊水栓塞急性肾功能衰竭胎儿宫内死亡对母儿的危害期待疗法：出血不多，生命体征平稳，胎儿存活期待疗法：出血不多，生命体征平稳，胎儿存活但胎龄不足但胎龄不足34周者。周者。卧床休息，止血、纠正贫血，预防感染抑制宫缩（止血的主要措施）地塞米松促胎儿肺成熟（im，iv，羊膜腔内）加强胎儿宫内状况监护前置胎盘的治疗硫酸镁B-肾上腺受体激动剂:舒张子宫及子宫血管钙离子通道阻断剂前列腺素合成酶抑制剂宫缩抑制剂剖宫产术：70-90%；术前备血，做好母婴抢救准备，胎儿娩出后宫缩药物的使用，必要时需行子宫切除术。前置胎盘的治疗终止妊娠：反复多量出血甚至休克者；胎龄终止妊娠：反复多量出血甚至休克者；胎龄36周者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。周者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血少、估计在短时间内能结束分娩者。待产过程中出血多，随时以剖宫产结束分娩。止血、保胎：轻型，胎儿宫内良好、未成熟。需严密观察剥离面有无加重。及时终止妊娠：重型早剥一旦确诊，立即终止。注意预防及抢救产后出血。剖宫产：重型胎盘早剥；胎儿宫内窘迫；病情加重危及孕妇生命，无论胎儿存活与否。阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，短时间能分娩者。胎盘早剥的治疗胎盘早剥的治疗胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml,称为产后出血。发病率占分娩总数的2%3%，是导致产妇死亡的首要原因。产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)血管的止血作用：胎盘完全分离后，强烈的子宫收缩可使子宫螺旋动脉扭曲缩短，使之在多处形成天然的生理性结扎，以促进局部血栓形成及止血。血液凝固作用：血液呈高凝状态，纤维溶酶活性降低，促进子宫剥离面血栓形成，达到止血的目的。正常产后止血的机制正常产后止血的机制任何干扰胎盘种植部位血管收缩和导致凝血功能障碍的因素，以及产伤均能引起产后出血。全身因素产科因素子宫因素产后出血(postpartum hemorrhage)病因病因子宫收缩乏力(50%)胎盘因素：胎盘滞留胎盘粘连、植入胎盘、胎膜残留软产道裂伤：软产道裂伤：外阴组织弹性差急产、产力过强、巨大儿阴道助产或手术操作不规范产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)凝血功能障碍凝血功能障碍 产科并发症：产科并发症：Placenta abruptionPre-eclampsiaAmniotic fluid embolismRetained dead fetusSepsis 合并血液系统、肝脏疾病。合并血液系统、肝脏疾病。产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)临床表现：临床表现：诊断：诊断：产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)阴道流血准确检测出血量：称重法、容积法、面积法、根据休克指数估计法休克症状、Sheehans syndrom处理原则处理原则（正确估计出血量！）（正确估计出血量！）产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)纠正休克和防治感染。补充血容量针对病因迅速止血子宫收缩乏力子宫收缩乏力应用宫缩剂产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)按摩子宫结扎盆腔血管宫腔纱条填塞子宫、髂内动脉栓塞术去除引起宫缩乏力的原因切除子宫胎盘滞留（胎盘滞留（Inspection of every placenta after delivery）胎盘已剥离，立即取出产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)胎盘粘连，行手取胎盘胎盘植入需切除子宫胎盘或胎膜残留行刮宫术软产道裂伤软产道裂伤凝血功能障碍凝血功能障碍产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)并发DIC，则按DIC处理。输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。彻底止血，逐层缝合预防预防:产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)提高分娩质量提高分娩质量加强产后观察（第三、四产程）加强产后观察（第三、四产程）重视产前保健重视产前保健