小儿机械通气讲义专家讲座.pptx

机械通气目标机械通气目标w维持适当通气量维持适当通气量w改进气体交换功效改进气体交换功效w降低呼吸功降低呼吸功小儿机械通气讲义专家讲座第1页呼吸力学基础知识呼吸力学基础知识w肺顺应性肺顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/P C ：NRDS、ARDS 特点：特点：FRC降低降低 w气道阻力气道阻力 (resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速流速 R ：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 特点：特点：FRC增加增加小儿机械通气讲义专家讲座第2页呼吸力学基础知识呼吸力学基础知识w时间常数时间常数 时间常数时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)意义：意义：3个时间常数时，吸入个时间常数时，吸入 或呼出或呼出VT95 5个时间常数时，吸入或呼出个时间常数时，吸入或呼出VT99.9w 时间常数延长疾病时间常数延长疾病：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短疾病时间常数缩短疾病：NRDS、ARDS小儿机械通气讲义专家讲座第3页机械通气适应证机械通气适应证w各种原因引发呼吸衰竭各种原因引发呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或；或PaCO260mmHg，但上升速度但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHgw脑水肿所致中枢性呼衰脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停w神经肌肉病变所致呼衰神经肌肉病变所致呼衰：RR正常正常2倍；吸气负压倍；吸气负压25cmH2O；肺活量；肺活量2岁：岁：ID(mm)=4 年纪年纪(岁岁)/4 气管插管深度（牙齿至气管中部）：气管插管深度（牙齿至气管中部）：新生儿：新生儿：710cm；6个月：个月：11cm；1岁：岁：12cm 1岁：深度岁：深度(cm)=12 年纪年纪(岁岁)/2w气管切开气管切开w面罩、喉罩面罩、喉罩小儿机械通气讲义专家讲座第7页机械通气方式分类机械通气方式分类w控制通气控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）：定定 义：患儿呼吸完全由呼吸机控制，义：患儿呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼均由呼 吸机按预设值控制，如吸机按预设值控制，如IPPV 适应证：呼吸停顿或病情严重者适应证：呼吸停顿或病情严重者w辅助通气辅助通气（assisted mechanical ventilation,AMV）：定定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机患儿适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机患儿w辅助控制通气辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ventilation,A-CMV or ACV）：定定 义：由自主呼吸开启送气，但义：由自主呼吸开启送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机等由呼吸机 控制，如控制，如SIPPV 适应证：同控制通气适应证：同控制通气小儿机械通气讲义专家讲座第8页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV；CMV)呼吸机按预设参数为病人间歇正压通气呼吸机按预设参数为病人间歇正压通气 属控制通气属控制通气 可再分为两种类型：可再分为两种类型：压力控制压力控制（当前多用（当前多用压力控制时间切换压力控制时间切换）容量控制容量控制（当前多用（当前多用容量控制时间切换容量控制时间切换）小儿机械通气讲义专家讲座第9页惯用机械通气方式惯用机械通气方式v压力控制压力控制v容量控制容量控制VTPTPTTI1TI2 TI3VTTI1 TI2 TI30000 小儿机械通气讲义专家讲座第10页惯用机械通气方式惯用机械通气方式v压力控制时间切换压力控制时间切换特点特点 预设预设RR、TI/TE、PIP 预设吸气流速预设吸气流速 VT随随PIP、气道阻力气道阻力 和和肺顺应性肺顺应性改变而改变改变而改变VTPTTI1TI2TI3=PT FlowT0000小儿机械通气讲义专家讲座第11页惯用机械通气方式惯用机械通气方式v容量控制时间切换容量控制时间切换特点特点 预设预设RR、TI/TE、VT 可能需预设吸气流速可能需预设吸气流速 或流速波形或流速波形 PIP随随VT、气道阻力气道阻力 和和肺顺应性肺顺应性不一样而异不一样而异PTVTTI1TI2TI3=FlowT000小儿机械通气讲义专家讲座第12页惯用机械通气方式惯用机械通气方式v压力控制通气参数压力控制通气参数v容量控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV周期周期 TITEPPIP Flow流速流速VTTTIPPV周期周期 TITEVVTFlow流速流速PTRRRR000000小儿机械通气讲义专家讲座第13页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w同时间歇正压通气同时间歇正压通气（synchronized IPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可降低人机反抗自主呼吸触发呼吸机送气，可降低人机反抗 亦可分为容量控制和压力控制两种类型亦可分为容量控制和压力控制两种类型呼吸周期TITE触发窗PT0小儿机械通气讲义专家讲座第14页惯用机械通气方式惯用机械通气方式触发方式及触发敏感度触发方式及触发敏感度：w压力触发：压力触发：惯用值：惯用值：12cmH2Ow流速触发：流速触发：触发水平依年纪、病情而异触发水平依年纪、病情而异PT0FlowT0TITE触发水平基础流量触发水平小儿机械通气讲义专家讲座第15页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w吸气末停顿吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP)，也称吸气末平也称吸气末平台。用于容量控制通气台。用于容量控制通气w压力控制通气压力控制通气 提升气体流速，可出提升气体流速，可出现压力平台现压力平台PTPIPPplatPPIPT00小儿机械通气讲义专家讲座第16页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和）和同时间歇指令通气同时间歇指令通气（synchronized IMV，SIMV）：）：IMV：自主呼吸：自主呼吸“IPPV”（容量或压力控制）（容量或压力控制）SMIV：自主呼吸：自主呼吸“SIPPV”PTIMVIMV周期周期触发窗触发窗PTSIMV00小儿机械通气讲义专家讲座第17页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w呼气末正压呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：）：定义定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）适用）适用 作用作用：可使小气道保持开放，改进通气；增加功效残气量，：可使小气道保持开放，改进通气；增加功效残气量，改进氧和改进氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP00小儿机械通气讲义专家讲座第18页惯用机械通气方式惯用机械通气方式PEEPpp p 等压等压点点pppp+PEEPp RDSRDS时时PEEPPEEP对肺泡扩张对肺泡扩张小气道梗阻时小气道梗阻时PEEPPEEP对小气道扩张作用对小气道扩张作用小儿机械通气讲义专家讲座第19页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)：定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置正定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置正 压，当病人吸气停顿，吸气流速降至一定值时呼压，当病人吸气停顿，吸气流速降至一定值时呼 吸机停顿送气。吸机停顿送气。特点：特点：RR、I/E由病人决定，由病人决定，VT取决于取决于PSV压力和自主压力和自主 呼吸强度。呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用自主呼吸不稳定者禁用PTPEEPPSVPEEPPSV压力小儿机械通气讲义专家讲座第20页惯用机械通气方式惯用机械通气方式w连续气道正压连续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)：定义定义：连续给气道加一正压，正压气流：连续给气道加一正压，正压气流吸气气吸气气 流，病人靠自主呼吸流，病人靠自主呼吸 作用作用：同：同PEEPPT0CPAP小儿机械通气讲义专家讲座第21页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响w对呼吸系统影响对呼吸系统影响 肺容积增加肺容积增加 改进肺通气和换气、改进肺通气和换气、改进通气血流百分比改进通气血流百分比 气压伤气压伤w对心血管系统影响对心血管系统影响 回回心血量降低、心输出量降低、肺循环阻力增加心血量降低、心输出量降低、肺循环阻力增加w其它其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或降低；肝肿颅内压增高或降低；肾血流恢复或降低；肝肿大；消化道应激性溃疡大；消化道应激性溃疡 小儿机械通气讲义专家讲座第22页机械通气参数调整机械通气参数调整w初步设置初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率分钟通气量、潮气量和呼吸频率 MVVT RR VT：1015ml/kg，当前主张，当前主张69ml/kg RR：新生儿：新生儿：4050次次/分；婴幼儿：分；婴幼儿：3040次次/分分 年长儿：年长儿：2030次次/分分PIP：压力控制通气时是决定压力控制通气时是决定VT主要原因主要原因 肺无病变：肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：；轻度病变：2025cmH2O中中度病变：度病变：2530cmH2O；重度病变：；重度病变：30cmH2O吸吸/呼比值呼比值(I:E)：RDS 1:11.5；哮喘；哮喘 1:1.52 小儿机械通气讲义专家讲座第23页机械通气参数调整机械通气参数调整PEEP：调整：调整PEEP应同时调整应同时调整PIP 无无 肺肺 部部 病病 变：变：23cmH2O 普通肺部病变：普通肺部病变：35cmH2O 较较 重重 病病 变：变：5cmH2O流速流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时最少为分钟通气量压力控制时最少为分钟通气量2倍倍吸入气氧浓度吸入气氧浓度(FiO2)：以最低以最低FiO2维持维持PaO26090mmHg 100氧不应氧不应6h小儿机械通气讲义专家讲座第24页机械通气参数调整机械通气参数调整w复调：主要依据血气结果和病人情况复调：主要依据血气结果和病人情况提升提升PaO2方法方法 1.提升提升FiO2 2.确保适当通气量：提升确保适当通气量：提升PEEP、PIP、VT、RR、TI降低降低PaCO2方法方法 1.增加通气量：提升增加通气量：提升VT、PIP、RR，降低，降低PEEP 2.确保充分呼气时间，但不应过长确保充分呼气时间，但不应过长每次调整每次调整12个参数，上调先调整条件偏低者，下调个参数，上调先调整条件偏低者，下调时先调危险性最高者时先调危险性最高者。调整幅度：。调整幅度：RR：510次次/分；分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O小儿机械通气讲义专家讲座第25页停用机械通气指征停用机械通气指征 w原发病已控制或消除原发病已控制或消除w肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强力；自主呼吸强w心血管和中枢神经系统功效稳定心血管和中枢神经系统功效稳定wFiO25060mmHgwIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常条件维持血气正常w营养情况改进营养情况改进:新生儿和早产儿尤应注意新生儿和早产儿尤应注意小儿机械通气讲义专家讲座第26页撤机步骤撤机步骤w先改用辅助通气，逐步降低通气条件先改用辅助通气，逐步降低通气条件 可采取可采取IMV/SIMV、PSV、CPAPw撤机过程长短依病情而定撤机过程长短依病情而定n自主呼吸强、普通情况好者，约自主呼吸强、普通情况好者，约46小时小时n神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长w撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管气管插管w拔管后可给拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧或鼻导管吸氧小儿机械通气讲义专家讲座第27页机械通气并发症机械通气并发症w与人工气道相关并发症与人工气道相关并发症机械性损伤机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管脱管肺不张肺不张：痰堵、插入过深痰堵、插入过深感染感染：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎 小儿机械通气讲义专家讲座第28页机械通气并发症机械通气并发症w与机械通气相关并发症与机械通气相关并发症 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤气压伤气压伤容量损伤容量损伤闭合伤闭合伤生物伤生物伤小儿机械通气讲义专家讲座第29页机械通气患者监护和护理机械通气患者监护和护理w体征体征：神志、肌张力、神志、肌张力、HRHR、BPBP、自主呼吸、肺、自主呼吸、肺部呼吸音等部呼吸音等w液体出入量液体出入量w呼吸监测呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量气道压力、潮气量和分钟通气量w呼吸机工作情况、温湿化（呼吸机工作情况、温湿化（3235 C）w气道管理气道管理：拍背吸痰、气道湿化拍背吸痰、气道湿化小儿机械通气讲义专家讲座第30页呼吸机分类呼吸机分类w按驱动方式按驱动方式：气动、电动、气动电控气动、电动、气动电控w按吸气向呼气转化方式按吸气向呼气转化方式：压力切换压力切换(定压定压)、容量切换、容量切换(定容定容)、时间切换、时间切换(定时定时)、多功效呼吸机多功效呼吸机w按呼气向吸气转化方式：按呼气向吸气转化方式：辅助、控制、混合多功效辅助、控制、混合多功效w按通气频率：按通气频率：常频、高频常频、高频w按应用对象：按应用对象：成人、儿童、成人成人、儿童、成人/儿童儿童小儿机械通气讲义专家讲座第31页新生儿和婴儿呼吸机性能要求新生儿和婴儿呼吸机性能要求w压力控制时间切换、连续气流压力控制时间切换、连续气流w机械死腔量小，可压缩容积机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2OwRR:0200次次/分分;VT:10200ml;流速：流速：220L/minwTI、TE单独可调，单独可调，TI:0.21.5swPIP:1080cmH2O;PEEP/CPAP:015cmH2OwFiO2:0.211.0w温、湿化好；报警灵敏度高；监测准确温、湿化好；报警灵敏度高；监测准确小儿机械通气讲义专家讲座第32页总总 结结w机械通气适应证机械通气适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气w机械通气方式机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAPw机械通气参数调整机械通气参数调整w机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响：呼吸、心血管w机械通气并发症机械通气并发症w撤机指征和步骤撤机指征和步骤w机械通气监护和护理机械通气监护和护理w新生儿和婴儿呼吸机性能要求新生儿和婴儿呼吸机性能要求小儿机械通气讲义专家讲座第33页