围手术期抗菌药物合理应用专家讲座.pptx

围手术期抗菌药品合理应用围手术期抗菌药品合理应用 围手术期抗菌药物合理应用第1页 外科预防用药不合理现实状外科预防用药不合理现实状况况uu目标不明目标不明uu时机不妥时机不妥 uu周期太长周期太长uu选药不妥甚至错误选药不妥甚至错误uu给药方法不妥给药方法不妥围手术期抗菌药物合理应用第2页目标不明l l不需使用不需使用不需使用不需使用抗菌药品清洁手术使用了抗菌药品抗菌药品清洁手术使用了抗菌药品抗菌药品清洁手术使用了抗菌药品抗菌药品清洁手术使用了抗菌药品l l清洁手术选取只对清洁手术选取只对清洁手术选取只对清洁手术选取只对格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有或主要对阴性菌有或主要对阴性菌有或主要对阴性菌有效药品或含效药品或含效药品或含效药品或含酶抑制剂抗生素酶抑制剂抗生素酶抑制剂抗生素酶抑制剂抗生素围手术期抗菌药物合理应用第3页时间过长普遍超出普遍超出普遍超出普遍超出24482448小时，普通为一周，通常连续使小时，普通为一周，通常连续使小时，普通为一周，通常连续使小时，普通为一周，通常连续使用至出院用至出院用至出院用至出院围手术期抗菌药物合理应用第4页选药不妥普遍问题普遍问题：清洁手术选取喹诺酮类、三或四代头孢、清洁手术选取喹诺酮类、三或四代头孢、清洁手术选取喹诺酮类、三或四代头孢、清洁手术选取喹诺酮类、三或四代头孢、含含含含-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂围手术期抗菌药物合理应用第5页给药方法不妥时间依赖型抗菌药品一天一次给药时间依赖型抗菌药品一天一次给药时间依赖型抗菌药品一天一次给药时间依赖型抗菌药品一天一次给药-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗甲硝唑注射液局部冲洗甲硝唑注射液局部冲洗甲硝唑注射液局部冲洗围手术期抗菌药物合理应用第6页 外科治疗用药不合理现实状外科治疗用药不合理现实状况况uu治疗性用药未送病原学检验治疗性用药未送病原学检验治疗性用药未送病原学检验治疗性用药未送病原学检验uu选药不妥选药不妥选药不妥选药不妥uu给药间隔不妥给药间隔不妥给药间隔不妥给药间隔不妥uu肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者未调整用药uu治疗药品监测方法不妥治疗药品监测方法不妥治疗药品监测方法不妥治疗药品监测方法不妥围手术期抗菌药物合理应用第7页治疗性用药未送病原学检验治疗性使用抗菌药品应取可能感染标本送病原学检治疗性使用抗菌药品应取可能感染标本送病原学检治疗性使用抗菌药品应取可能感染标本送病原学检治疗性使用抗菌药品应取可能感染标本送病原学检验，依据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时验，依据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时验，依据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时验，依据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可依据经验选择抗菌药；可依据经验选择抗菌药；可依据经验选择抗菌药；可依据经验选择抗菌药；未送病原学检验病例，应在病程中注明未送检原因，未送病原学检验病例，应在病程中注明未送检原因，未送病原学检验病例，应在病程中注明未送检原因，未送病原学检验病例，应在病程中注明未送检原因，比如：患者拒做或无法取样。比如：患者拒做或无法取样。比如：患者拒做或无法取样。比如：患者拒做或无法取样。围手术期抗菌药物合理应用第8页 选药不妥抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代动力学性质合理选药动力学性质合理选药动力学性质合理选药动力学性质合理选药比如：胆道感染选药除覆盖比如：胆道感染选药除覆盖比如：胆道感染选药除覆盖比如：胆道感染选药除覆盖GG-及厌氧菌外，宜选择及厌氧菌外，宜选择及厌氧菌外，宜选择及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药品，比如：头孢哌酮、头孢曲松，不经胆汁排泄药品，比如：头孢哌酮、头孢曲松，不经胆汁排泄药品，比如：头孢哌酮、头孢曲松，不经胆汁排泄药品，比如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药品，比如：头孢他啶。宜选择经肾脏排泄药品，比如：头孢他啶。宜选择经肾脏排泄药品，比如：头孢他啶。宜选择经肾脏排泄药品，比如：头孢他啶。围手术期抗菌药物合理应用第9页 给药间隔不妥青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超出抗菌效力与血药浓度超出抗菌效力与血药浓度超出抗菌效力与血药浓度超出MICMIC时间相关。给药间隔时间相关。给药间隔时间相关。给药间隔时间相关。给药间隔宜按说明书要求：宜按说明书要求：宜按说明书要求：宜按说明书要求：q12hq12h、q8hq8h或或或或q16hq16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如：浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如：浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如：浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如：左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星0.5gqd0.5gqd效果最正确。效果最正确。效果最正确。效果最正确。围手术期抗菌药物合理应用第10页肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂量及给药间隔。量及给药间隔。量及给药间隔。量及给药间隔。比如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功比如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功比如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功比如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出2g2g。围手术期抗菌药物合理应用第11页抗菌药品分级抗菌药品分级抗菌药品应用实施分级管理。抗菌药品应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级：格等原因，将抗菌药品分为三级：非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级围手术期抗菌药物合理应用第12页经临床长久应用证经临床长久应用证实安全、有效，对实安全、有效，对细菌耐药性影响较细菌耐药性影响较小，价格相对较低小，价格相对较低抗菌药品。抗菌药品。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌与非限制使用级抗菌药品相比较，该类药药品相比较，该类药品在疗效、安全性、品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存药品价格等某方面存在不足，不宜作为非在不足，不宜作为非限制级药品使用。限制级药品使用。限制使用限制使用1.1.含有显著或严重不良反含有显著或严重不良反应应2.2.需要加以保护以免细菌需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品后果抗菌药品3.3.新上市不足五年抗菌药新上市不足五年抗菌药品，其疗效或安全性任何品，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品；并不优于现用药品；4.4.药品价格昂贵抗菌药品药品价格昂贵抗菌药品 特殊使用特殊使用第一章第一章 总总 则则 抗菌药品三级管理抗菌药品三级管理围手术期抗菌药物合理应用第13页l对不一样级别医务人员使用不一样级别抗菌药品资格进行对不一样级别医务人员使用不一样级别抗菌药品资格进行限定限定l初级专业技术职务任职资格初级专业技术职务任职资格医师，在乡、民族乡、镇、村医师，在乡、民族乡、镇、村医疗机构独立从事普通执业活动执业助理医师以及乡村医医疗机构独立从事普通执业活动执业助理医师以及乡村医生，可授予生，可授予非限制使用级非限制使用级抗菌药品处方权。抗菌药品处方权。l中级以上中级以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-限制使用级限制使用级l高级高级专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-特殊使用级特殊使用级l药师药师经培训并考评合格后，方可取得抗菌药品经培训并考评合格后，方可取得抗菌药品调剂资格调剂资格。抗菌药品临床应用管理围手术期抗菌药物合理应用第14页15杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用特特特特 性性性性主要参数主要参数主要参数主要参数抗菌药品时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性(短短短短PAE)PAE)T TMICMIC杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有效抑菌时间效抑菌时间效抑菌时间效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类类类类时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性(长长长长PAE)PAE)AUCAUC0-24hr0-24hr/MIC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性C Cmaxmax/MIC/MICAUCAUC0-24hr0-24hr/MIC/MIC杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰浓度浓度浓度浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素类、两性霉素类、两性霉素类、两性霉素BB、酮内酯类、达、酮内酯类、达、酮内酯类、达、酮内酯类、达托霉素托霉素托霉素托霉素抗菌药品抗菌药品抗菌药品抗菌药品PK/PDPK/PD分类分类分类分类围手术期抗菌药物合理应用第15页合理使用抗菌药品，应依据PK/PD优化给药浓度依赖性抗菌药品推荐QD给药时间依赖性抗菌药品推荐一日屡次给药，尤其是半衰期短-内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类重症感染/多重耐药菌感染，推荐连续静脉滴注延长滴注时间增加给药次数病人病人药品药品病原病原围手术期抗菌药物合理应用第16页 严格控制门诊抗菌药品百分比严格控制门诊抗菌药品百分比 综合医院综合医院：1.1.住院患者抗菌药品使用率不超出住院患者抗菌药品使用率不超出60%60%2.2.门诊患者抗菌药品处方百分比不超出门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%20%3.3.抗菌药品使用强度力争控制在每百人天抗菌药品使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下 首次对综合医院及首次对综合医院及5 5个专科医院急诊患者抗菌药品处个专科医院急诊患者抗菌药品处 方百分比方百分比提出相关指标要求，专门做以下要求：提出相关指标要求，专门做以下要求：年抗菌药品整改方案要求年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第17页急诊患者抗菌药品处方百分比急诊患者抗菌药品处方百分比口腔医院口腔医院 肿瘤医院肿瘤医院 儿童医院儿童医院妇产医院妇产医院（含妇幼保健院）（含妇幼保健院）精神科医院精神科医院50%50%10%10%50%50%10%10%20%20%综合医院急诊患者抗菌药品处方百分比综合医院急诊患者抗菌药品处方百分比40%40%年抗菌药品整改方案要求年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第18页手手 术术最可能病原菌心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术血管外科手术乳房手术头颈外科手术腹外疝外科神经外科手术神经外科手术应用植入物或假体手术经口咽部粘膜切口大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）部厌氧菌（如消化链球菌）各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌-1-1-1-1摘自江苏省抗菌药品临床应用管理规范 围手术期抗菌药物合理应用第19页手手 术术最可能病原菌矫形外科手术（包含用螺钉、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）胃十二指肠手术胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌氧菌（如消化链球菌如消化链球菌）胆道手术胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类如脆弱类杆菌）杆菌）阑尾手术阑尾手术结、直肠手术结、直肠手术泌尿外科手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇产科手术妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球族链球菌，厌氧菌菌，厌氧菌各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌各类手术最易引发感染病原菌-2-2-2-2摘自江苏省抗菌药品临床应用管理规范 围手术期抗菌药物合理应用第20页 围手术期使用抗菌药品目标围手术期使用抗菌药品目标uu预预预预防防防防手手手手术术术术部部部部位位位位感感感感染染染染（surgicalsurgicalsitesiteinfection,infection,SSISSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染围手术期抗菌药物合理应用第21页SSI诊疗标准诊疗标准围手术期抗菌药物合理应用第22页 切口浅部感染切口浅部感染 术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：并最少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌3含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊疗为切口浅部由外科医师诊疗为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染围手术期抗菌药物合理应用第23页 切口深部感染切口深部感染 术术后后30天天内内（如如有有些些人人工工植植入入物物则则术术后后1年年内内）发发生生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：情况之一者：1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：症状体征之一：体温体温38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿深部有脓肿4.外科医师诊疗为切口深部感染外科医师诊疗为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染围手术期抗菌药物合理应用第24页器官腔隙感染器官腔隙感染 术术后后30天天内内（如如有有些些人人工工植植入入物物则则术术后后1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾包包括括部部位位器器官官或或腔腔隙隙感感染染，经经过过手手术术打打开开或或其其它它手手术术处处理，并最少具备以下情况之一者：理，并最少具备以下情况之一者：1.放置于器官放置于器官/腔隙引流管有脓性引流物腔隙引流管有脓性引流物2.器官器官/腔隙液体或组织培养有致病菌腔隙液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官经手术或病理组织学或影像学诊疗器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿4.外科医师诊疗为器官外科医师诊疗为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等围手术期抗菌药物合理应用第25页备皮在手术当日，术前剃毛24小时，增加SSI围手术期抗菌药物合理应用第26页手术切口分类及分类标准 类类 别别 标标 准准类类:清洁切口清洁切口 未进入未进入炎症区炎症区 未进入未进入呼吸、消化道呼吸、消化道 未进入未进入泌尿生殖道泌尿生殖道 闭合性闭合性创伤手术创伤手术符合符合 上述条件者上述条件者围手术期抗菌药物合理应用第27页手术切口分类及分类标准 类类 别别 标标 准准类类:清洁清洁污染切口污染切口 手术进入手术进入呼吸、消化或呼吸、消化或 泌尿生殖道但无显著污染泌尿生殖道但无显著污染 比如比如无感染且顺利完成无感染且顺利完成 胆道、胃肠道、阴道、口胆道、胃肠道、阴道、口 咽部手术咽部手术围手术期抗菌药物合理应用第28页手术切口分类及分类标准 类类 别别 标标 准准类类类类:污染切口污染切口污染切口污染切口 新鲜开放性新鲜开放性新鲜开放性新鲜开放性创伤手术创伤手术创伤手术创伤手术 手术进入手术进入手术进入手术进入急性炎症但未化脓急性炎症但未化脓急性炎症但未化脓急性炎症但未化脓区域区域区域区域 胃肠道内容有显著溢出胃肠道内容有显著溢出胃肠道内容有显著溢出胃肠道内容有显著溢出污染污染污染污染 术中术中术中术中无菌技术有明缺点无菌技术有明缺点无菌技术有明缺点无菌技术有明缺点者者者者 -如开胸心脏按压如开胸心脏按压如开胸心脏按压如开胸心脏按压 围手术期抗菌药物合理应用第29页手术切口分类及分类标准 类类 别别 标标 准准 类类:污秽污秽-感染切口感染切口 有失活组织陈旧有失活组织陈旧 创伤手术创伤手术 已经有临床感染或脏已经有临床感染或脏 器穿孔手术器穿孔手术围手术期抗菌药物合理应用第30页类类(清洁清洁)切口手术预防用药适应证切口手术预防用药适应证范围大、时间长范围大、时间长(2小时小时)或失血量大或失血量大(1500ml)手术；手术；手术包括主要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；手术包括主要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等置、人工关节置换等 有感染高危原因者，如高龄有感染高危原因者，如高龄(70岁岁)、糖尿病、恶性肿瘤、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等、营养不良等。围手术期抗菌药物合理应用第31页预防用药选择预防用药选择 类类类类(清洁清洁清洁清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），普通萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），普通萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），普通萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），普通首选第一代头孢首选第一代头孢首选第一代头孢首选第一代头孢菌素菌素菌素菌素作为预防用药。作为预防用药。作为预防用药。作为预防用药。我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（二代头孢菌素；（二代头孢菌素；（二代头孢菌素；（类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉剂量：头孢唑啉剂量：头孢唑啉剂量：头孢唑啉1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定1-2g1-2g；头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛1.5g1.5g）对对对对-内酰胺类过敏者，可选取内酰胺类过敏者，可选取内酰胺类过敏者，可选取内酰胺类过敏者，可选取克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素（0.60.60.9g0.9g静脉给药）静脉给药）静脉给药）静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（1 12g2g静脉给药）预防静脉给药）预防静脉给药）预防静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。革兰阴性杆菌感染。革兰阴性杆菌感染。革兰阴性杆菌感染。围手术期抗菌药物合理应用第32页预防用药给药方法预防用药给药方法 应于术前应于术前应于术前应于术前30min30min2h2h内内内内（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外），或麻醉开，或麻醉开，或麻醉开，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；始时，并在医嘱中写明；始时，并在医嘱中写明；始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积预防用药应静脉滴注，溶媒体积预防用药应静脉滴注，溶媒体积预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml100ml，普通应，普通应，普通应，普通应30min30min滴完以到达有效浓度；滴完以到达有效浓度；滴完以到达有效浓度；滴完以到达有效浓度；心功效不全患者可延长滴注时间至心功效不全患者可延长滴注时间至心功效不全患者可延长滴注时间至心功效不全患者可延长滴注时间至12h12h；克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素另有要求，按另有要求，按另有要求，按另有要求，按药品说明书药品说明书药品说明书药品说明书等相关要求执行。等相关要求执行。等相关要求执行。等相关要求执行。围手术期抗菌药物合理应用第33页预防用药给药方法预防用药给药方法 抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h4h。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间3h3h，或失血量，或失血量，或失血量，或失血量1500ml1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h24h，特殊情况可延长至，特殊情况可延长至，特殊情况可延长至，特殊情况可延长至48h48h。围手术期抗菌药物合理应用第34页清洁-污染手术u需预防用抗菌药品需预防用抗菌药品uu上上上上、下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道、上上上上、下下下下消消消消化化化化道道道道、泌泌泌泌尿尿尿尿生生生生殖殖殖殖道道道道手术，或经以上器官手术手术，或经以上器官手术手术，或经以上器官手术手术，或经以上器官手术 如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠 前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术uu手手手手术术术术部部部部位位位位存存存存在在在在大大大大量量量量人人人人体体体体寄寄寄寄殖殖殖殖菌菌菌菌群群群群，手手手手术术术术时时时时可可可可能污染手术野引致感染能污染手术野引致感染能污染手术野引致感染能污染手术野引致感染 围手术期抗菌药物合理应用第35页u 需预防用抗菌药品u胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出u开放性创伤未经扩创等u 已造成手术野严重污染手术污染手术围手术期抗菌药物合理应用第36页年整改方案要求医院患者年整改方案要求医院患者:手术预防使用抗菌药品时间手术预防使用抗菌药品时间 控制在术前控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，提出了剖宫产手术除外。提出了剖宫产手术除外。在在I I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出不超出 30%30%、I I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不不 超出超出2424小时基础上，年首次提出了不使用抗菌小时基础上，年首次提出了不使用抗菌 药品手术种类。药品手术种类。住院患者围手术期用药严格按照卫生部住院患者围手术期用药严格按照卫生部3838文要求使用文要求使用年抗菌药品整改方案要求年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第37页甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术二二五五颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术这些患者标准这些患者标准上上不使用抗生素不使用抗生素腹股沟疝修补术（包含补片修补术）腹股沟疝修补术（包含补片修补术）一一乳腺疾病手术乳腺疾病手术三三关节镜检验手术关节镜检验手术四四颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术六六经血管路径介入诊疗手术经血管路径介入诊疗手术七七整改方案要求整改方案要求不预防使用抗菌药品手术不预防使用抗菌药品手术围手术期抗菌药物合理应用第38页手术部位手术部位抗菌药品选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝甲硝唑唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢曲松头孢曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包含用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素围手术期抗菌药物合理应用第39页手术部位手术部位抗菌药品选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢曲松曲松或头或头孢孢噻肟噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第第二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第第二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或头或头孢孢噻肟噻肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素;假如进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选取万古霉素预防感染。“38“38号文号文”：常见手术预防用抗菌药品表：常见手术预防用抗菌药品表围手术期抗菌药物合理应用第40页*对-内内酰胺胺类抗菌抗菌药品品过敏者敏者，可可选取取克林霉素克林霉素预防葡萄球菌、防葡萄球菌、链球球菌感染。菌感染。*可可选取取氨曲南氨曲南预防革防革兰氏氏阴性杆菌感染。必要阴性杆菌感染。必要时可可联合使用。合使用。*耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌检出率高出率高医医疗机构，如机构，如进行人工材料植入手行人工材料植入手术（如人工心（如人工心脏瓣膜置瓣膜置换、永久性心、永久性心脏起搏器置入、人工关起搏器置入、人工关节置置换等），也等），也可可选取取万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素预防防感染。感染。起源于卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知（卫办医政发38号）3838号文推荐围手术期预防用药目录号文推荐围手术期预防用药目录一代头孢（推荐头孢唑林、头孢拉定）二代头孢（文中提及头孢呋辛）三代头孢头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦另外环丙沙星甲硝唑克林霉素*氨曲南*万古霉素或去甲万古霉素*“38“38号文号文”：围手术期预防用药药品目录围手术期预防用药药品目录围手术期抗菌药物合理应用第41页细菌耐药率对应方法超出30%及时将预警信息通报医务人员超出40%慎重经验用药超出50%参考药敏试验结果选取超出75%暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 30%医疗机构应该依据临床微生物标本检测结果合理选取抗菌药品。医疗机构应该依据临床微生物标本检测结果合理选取抗菌药品。临床微生物标本检测临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构能够依据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选取抗菌药品，结果未出具前，医疗机构能够依据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选取抗菌药品，临床微生物标本检测结果出具后依据检测结果进行对应调整。临床微生物标本检测结果出具后依据检测结果进行对应调整。抗菌药品临床应用管理围手术期抗菌药物合理应用第42页年抗菌药品整改方案对微生物检验样本送检率要求年抗菌药品整改方案对微生物检验样本送检率要求更严更严住院患者抗菌药品使用前住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率接收接收限制使用级抗菌药品治疗限制使用级抗菌药品治疗送检率送检率50%50%接收接收特殊使用级抗菌药品治疗特殊使用级抗菌药品治疗送检率送检率 80%80%年抗菌药品整改方案要求年抗菌药品整改方案要求围手术期抗菌药物合理应用第43页