妊娠合并心脏病讲解专家讲座.pptx

妊娠合并心脏病妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死因中第二位，非直接产科死因第一位。发病率为14。妊娠合并心脏病讲解第1页一、妊娠对心血管系统影响妊娠期、分娩期、产褥期 妊娠合并心脏病讲解第2页（一）妊娠期 血容量增加：妊6周开始，3234W达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。.心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加3050（80ml）。心排量受体位影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。心率增加：妊中晚期出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.53.0cm，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度收缩期杂音 妊娠合并心脏病讲解第3页（二）分娩期 为心脏负担最重时期。血容量深入增加：每次宫缩约有250ml500ml 血液被挤进体循环。子宫血流降低。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环心排出量深入增加：每次宫缩时增加24。血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向内脏灌注。妊娠合并心脏病讲解第4页（三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重时期子宫收缩一部分血液进入体循环组织间潴留液体回到体循环心血管系统改变尚没有恢复到孕前状态妊娠合并心脏病讲解第5页妊娠3234周,分娩期,产后3日内,心脏负荷最重，是心血管疾患孕妇最危险时期，易发生心力衰竭，应加强监护妊娠合并心脏病讲解第6页二、妊娠合并心脏病种类和对妊娠影响 妊娠合并心脏病讲解第7页先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病妊娠合并心脏病讲解第8页（一）先天性心脏病左右分流性先心病l房间隔缺损(常见)l动脉导管未闭(常见)l室间隔缺损无分流性先心病l肺动脉口狭窄l法洛四联症l主动脉缩窄l马方综合征（Marfan）右左分流性先心病妊娠合并心脏病讲解第9页先天性心脏病耐受妊娠预计适宜妊娠：无紫绀型先心病l房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损l心功效级以下l无心力衰竭不宜妊娠：紫绀型先心病l法洛四联症、艾森曼格综合症l心功效级以上l心力衰竭、肺动脉高压或其它合并症妊娠合并心脏病讲解第10页（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis,MS,MVS)：l妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房压力，PVP，急性肺水肿l早期无症状，后期出现心慌加重、呼吸困难、急性肺水肿、充血性心力衰竭二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)：l单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥l后期出现心悸、乏力，较少肺水肿、心力衰竭妊娠合并心脏病讲解第11页风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)：l轻型可耐受妊娠、分娩及产褥l重型可发生左心衰，甚至死亡主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)：l轻型可耐受妊娠、分娩及产褥l重型AI可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis,BE)联合瓣膜病变：以较重病变为主妊娠合并心脏病讲解第12页风湿性心脏病以下情况不宜妊娠l肺动脉高压、慢性房颤、度房室传导阻滞l活动性风湿热/并发细菌性心内膜炎l心衰史l合并其它严重内科疾病妊娠合并心脏病讲解第13页（三）妊娠期高血压疾病性心脏病定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠20周，高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花、胸闷、抽搐。发生以左心衰竭为主全心衰竭者。原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等诊疗：既往无高血压、心脏病病史；妊娠期高血压疾病情况下出现呼吸困难、心慌、咳粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，心脏扩大心率失常、肺底湿罗音。诊疗及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。产后病因消除，不留器质性心脏病。妊娠合并心脏病讲解第14页（四）围生期心肌病发生于妊娠期最终3个月至产后6个月内心肌疾病特征为既往无心血管疾病史孕妇出现心肌收缩功效障碍和充血性心力衰竭病理改变：与原发性扩张型心肌病相同，心内膜增厚，常有附壁血栓病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良及遗传相关。发生于产后3月内多80，妊晚期10。妊娠合并心脏病讲解第15页围生期心肌病临床表现l心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿l2540患者出现对应器官栓塞症状。lX线片：心脏增大、肺瘀血。l心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。l超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。l部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常l首次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。妊娠合并心脏病讲解第16页围生期心肌病诊 断依据病史、症状、体征及辅助检验。心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死，伴有炎细胞浸润。妊娠合并心脏病讲解第17页（五）高血压合并妊娠妊娠20周前即存在高血压或产后12周血压仍异常。临床特征：体循环动脉压增高，收缩压增高、舒张压增高、二者均增高长久高血压影响心、脑、肾功效妊娠合并心脏病讲解第18页三、妊娠合并心脏病对母儿影响多原因影响已经有心脏疾患孕妇l心脏代偿功效l心血管疾患类型l高血压病变程度和受累脏器功效l孕妇年纪及心血管病病程l有没有心衰史l生活环境、营养情况、社会家庭原因妊娠合并心脏病讲解第19页妊娠合并心脏病对母儿影响对胎儿影响流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫，新生儿窒息。围生儿死亡率是正常妊娠23倍。治疗心脏病药品对胎儿有潜在毒性反应。先心病及其它畸形发生率高。妊娠合并心脏病讲解第20页四、妊娠合并心脏病诊疗妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热病史，曾检验有器质性心脏病。孕期有心功效异常症状：劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。检验有发绀、杵状指、连续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等心电图示有严重心律失常、房颤、房扑、度房室传导阻滞，S-T段改变，T波异常。X线检验显示心脏显著扩大。超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。妊娠合并心脏病讲解第21页五、心功效代偿分级（NYHA分级）依据患者主观症状分级l级：普通活动无受限l级：普通活动稍受限l级：普通活动显著受限l级：失代偿、不能进行任何活动依据客观检验分AD级lA级：无心血管病客观依据lB级：客观上属轻度心血管病患者lC级：属中度心血管病者lD级：属重度心血管病者妊娠合并心脏病讲解第22页六、对心脏病患者妊娠耐受能力判断能够妊娠：心脏病变较轻、心功效级别12级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者。不宜妊娠：心脏病变较重，心功效34级、既往有心力衰竭 史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。年纪在35岁，心脏病病程较长者。妊娠合并心脏病讲解第23页七、早期心力衰竭诊疗轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少许连续性湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病讲解第24页八、高血压病诊疗病史：孕前病史及家眷、家族史年纪、胎次及发病时间血压升高程度严重其它症状：水肿、蛋白尿等产后连续性高血压尿常规、肾功效、心电图、眼底检验妊娠合并心脏病讲解第25页九、防 治对有心脏病育龄妇女，一定做到孕前咨询，以明确心脏病类型、程度、心功效状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定时进行产前检验。未经过系统检验孕妇心衰发生率以及死亡率高出检验者10倍。孕产妇死因主要是心力衰竭。妊娠合并心脏病讲解第26页（一）妊娠期终止妊娠：不易妊娠者在妊娠12w前行人工流产。妊娠12w时应亲密监护，主动防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对于顽固性心力衰竭者，为减轻心脏负担，应与内科大夫配合，在严密监护下剖宫取胎术。定时产前检验预防早期心衰妊娠合并心脏病讲解第27页防止过分劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠。高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超出10千克，妊16w后食盐量不超出45g。预防和治疗各种引发心力衰竭诱因：感染、贫血、妊娠期高血压疾病。定时 进行超声心动图检验,动态观察心脏功效。心力衰竭治疗：与非孕妇女基本相同。应用强心药时要注意，药浓度偏低，但对洋地黄耐受性差，注意毒性反应。不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量。控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕产妇生命。妊娠合并心脏病讲解第28页（二）分娩期妊娠晚期提前选择分娩方式阴式分娩及分娩期处理：心功效12级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功效34级者。采取硬膜外麻。不宜妊娠者，同时行输卵管结扎术。可放宽剖腹产指征。妊娠合并心脏病讲解第29页分娩中处理第一产程：l抚慰、勉励，消除担心情绪l防止长时间仰卧位l吸氧、监测生命体征、胎儿监护l适当应用镇静、镇痛药，注意不能抑制新生儿呼吸；l依据情况给西地兰0.2-0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；l预防性应用抗生素：产程开始给抗生素至产后一周l控制液体入量及液体速度l产程进展不佳，及早手术终止妊娠妊娠合并心脏病讲解第30页第二产程：l会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程l胎儿娩出后，腹部置沙袋预防腹压骤降诱发心衰第三产程：l产后可给予地西泮10mg或注射吗啡、哌替啶l及时给予缩宫素10-20u，禁用麦角新碱，以防静脉压；l腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心脏病讲解第31页（三）产褥期产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭危险时期。产后应充分休息并严密监护应用广谱抗生素预防感染心功效3级，不宜哺乳不宜妊娠者，在产后一周行绝育术。妊娠合并心脏病讲解第32页（四）心脏手术指征普通不主张在孕期手术l尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必需手术时，普通选妊娠12w前进行必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术l孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险；抗凝剂最好选取肝素，而不用华法令l华法令可经过胎盘并进入母乳，有引发胎儿畸形及胎儿、新生儿出血危险。妊娠合并心脏病讲解第33页妊娠合并心脏病讲解第34页