妊娠合并甲亢专家讲座.pptx

妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第1页目录目录1.病情介绍病情介绍2.相关知识（甲亢）相关知识（甲亢）3.护理诊疗护理诊疗/问题问题4.护理办法护理办法5.健康指导健康指导妊娠合并甲亢第2页病情介绍病情介绍 患者，女、患者，女、27岁、因岁、因“第一胎零产孕第一胎零产孕37+5周，阴道流液伴见红周，阴道流液伴见红1+小时小时”于于-04-03 7：30入院。入院。LMP:-07-12，量同平素，量同平素，EDC:-04-19。既往史既往史:甲亢病史甲亢病史2年。年。入院诊疗：孕入院诊疗：孕37+5周、周、G1P0、ROA、胎膜早破、妊娠合并甲亢、胎膜早破、妊娠合并甲亢查体：查体：T 37 P 108次次/分分 R22次次/分分 BP110/80 mmHg入院后完善相关化验检验，于入院后完善相关化验检验，于13-04-04因因“相对性头盆不称相对性头盆不称”在在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术。安返病房，子宫收缩好，产后会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术。安返病房，子宫收缩好，产后24小时阴道流血小时阴道流血 290ml。今天是术后第。今天是术后第4天，生命体征正常。天，生命体征正常。妊娠合并甲亢第3页相关知识相关知识甲亢甲亢甲甲状状腺腺功功效效亢亢进进（简简称称甲甲亢亢），是是体体内内甲甲状状腺腺激激素素过过高高，引引发发机机体体神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进内内分分泌泌疾疾病病。因因为为妊妊娠娠期期间间各各种种内内分分泌泌腺腺及及各各器器官官系系统统都都会会发发生生一一系系列列生生理理改改变变，又又包包括括母母体体和和胎胎儿儿，故故妊妊娠娠合合并并甲甲亢亢在在诊诊疗、治疗上与非孕期不尽相同。疗、治疗上与非孕期不尽相同。妊妊娠娠合合并并甲甲亢亢发发病病率率国国内内报报道道为为0.1-0.2。引引发发甲甲亢亢最最常常见见原原因因是是弥弥漫漫性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿，也也是是临临床床上上最最常常见见甲甲状状腺腺疾疾病病，约约占占全全部部甲甲亢亢80%-85%，女女性性显显著著高高发发，男男女女百百分分比比1：46,系本身免疫机制所致。系本身免疫机制所致。妊娠合并甲亢第4页甲亢对妊娠影响甲亢对妊娠影响1.流产率上升流产率上升2.妊娠高血压发病率上升妊娠高血压发病率上升3.早产发生率上升早产发生率上升4.FGA发生率上升发生率上升5.新生儿甲亢发生率上升新生儿甲亢发生率上升妊娠合并甲亢第5页妊娠对甲亢影响妊娠对甲亢影响受体内胎盘激素等影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。受体内胎盘激素等影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。甲状腺体积增大。甲状腺体积增大。B超扫描发觉，孕妇甲状腺体积比非妊娠超扫描发觉，孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大时增大30-40，给甲亢诊疗带来难度。，给甲亢诊疗带来难度。妊娠最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接收抗甲状腺药品妊娠最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接收抗甲状腺药品治疗者，此时需要调整抗甲状腺药品剂量。治疗者，此时需要调整抗甲状腺药品剂量。妊娠中、晚期，免疫机制加强，与本身免疫相关妊娠中、晚期，免疫机制加强，与本身免疫相关Graves病，病，此期间病情可能缓解。此期间病情可能缓解。产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一时性加重。甲亢控制不妥孕妇，分娩或者手术时应激、疼痛时性加重。甲亢控制不妥孕妇，分娩或者手术时应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及早防治。早防治。妊娠合并甲亢第6页临床诊疗与表现临床诊疗与表现正正常常妊妊娠娠时时母母体体出出现现一一些些代代谢谢亢亢进进表表现现，如如多多汗汗、怕怕热热、食食欲欲亢亢进进、易易激激动动、脉脉搏搏快快，甲甲状状腺腺增增大大等等，临临床床上上均均易易与与甲甲亢亢混混同同。妊妊娠娠早早期期早早孕孕反反应应也也有有食食欲欲下下降降、恶恶心心呕呕吐吐、体体重重下下降降等等，也也有有类类似似甲甲亢亢之之处。在诊疗是应给予注意。处。在诊疗是应给予注意。症症状状及及体体征征：心心悸悸、休休息息时时心心率率超超出出100次次/分分，食食欲欲很很好好、进进食食很很多多情情况况下下，孕孕妇妇体体重重不不能能按按孕孕周周增增加加，腹腹泻泻，脉脉压压大大于于50mmHg，怕怕热热多多汗汗，皮皮肤肤潮潮红红，皮皮温温升升高高。基基础础代代谢谢率率较较正正常常值值高高20%-80%甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大、突突眼眼及及手手震震颤颤为为妊妊娠娠合合并并甲甲亢三大主要症状。亢三大主要症状。妊娠合并甲亢第7页基础代谢率基础代谢率 基础代谢率（基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端平静状态下，）是指人体在清醒而又极端平静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神担心等影响时能量代不受肌肉活动、环境温度、食物及精神担心等影响时能量代谢率。谢率。基础代谢率（基础代谢率（BMR)=(脉率脉率+脉压）脉压）-111 正常值为正常值为-10%+15%妊娠合并甲亢第8页相关知识相关知识甲亢甲亢试验室及其它检验试验室及其它检验1、血清促甲状腺激素测定、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4）血清甲状腺素（血清甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSH）测定）测定3、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验4、甲状腺、甲状腺131摄取率摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定7、影像学检验、影像学检验妊娠合并甲亢第9页处理标准处理标准 既既要要控控制制甲甲亢亢发发展展又又要要确确保保胎胎儿儿正正常常发发育育，安安渡渡妊妊娠娠及及分分娩娩。甲甲亢亢不不是是终终止止妊妊娠娠适适应应证证，病病情情轻轻者者给给与与适适量量镇镇静静剂剂，卧卧床床休休息息，尽尽可可能能少少用用抗抗甲甲状状腺腺药药品品。除除非非伴伴有有甲甲亢亢性性心心脏脏病病及及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。1.放射治疗放射治疗 妊妊娠娠期期禁禁止止用用131进进行行诊诊疗疗和和治治疗疗。因因为为胎胎儿儿甲甲状状腺腺在在妊妊娠娠9-10周周就就有有浓浓集集碘碘作作用用，应应用用131后后影影响响胎胎儿儿甲甲状状腺腺发发育，有可能造成先天性甲低。育，有可能造成先天性甲低。131有放射性，有致畸可能。有放射性，有致畸可能。妊娠合并甲亢第10页 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢2.2.药品治疗药品治疗硫脲类硫脲类咪唑类咪唑类甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU甲硫咪唑甲硫咪唑(MMI他巴唑他巴唑)卡比马唑（卡比马唑（CMZ甲亢平）甲亢平）阻滞阻滞T4转变为转变为T3以以及改进免疫监护功及改进免疫监护功效孕期或者甲状腺效孕期或者甲状腺危象时作为首选药危象时作为首选药 用药期间要亲密观察病用药期间要亲密观察病情改变，包含平静时脉情改变，包含平静时脉率、脉压差、食欲等症率、脉压差、食欲等症状和游离状和游离T3、T4等指标等指标病情减轻或者稳定后应病情减轻或者稳定后应逐步减量，逐步减量，PTU维持剂维持剂量为量为50-150mg。不可。不可骤然停药。骤然停药。妊娠合并甲亢第11页3.手手术术治治疗疗指指征征：药药品品治治疗疗不不能能控控制制甲甲亢亢症症状状，或或者者疑疑有有癌癌症症者，自妊娠中期能够考虑行甲状腺部分切除术。者，自妊娠中期能够考虑行甲状腺部分切除术。4.产科处理产科处理 妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增加，每低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增加，每1-2个月进个月进行胎儿超声检验，预计胎儿体重。发觉行胎儿超声检验，预计胎儿体重。发觉FGR时应住院治疗。时应住院治疗。孕期防止感染、精神刺激和情绪波动，防止甲亢危像发生。孕期防止感染、精神刺激和情绪波动，防止甲亢危像发生。妊娠妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。周入院监护，并决定分娩方式。分分娩娩期期：除除有有产产科科原原因因外外，应应尽尽可可能能经经阴阴道道分分娩娩。临临产产后后给给与与精精神神抚抚慰慰，减减轻轻疼疼痛痛（地地西西泮泮10mg10mg肌肌注注），吸吸氧氧，注注意意补补充充能能量量，缩缩短短第第二二产产程程。病病情情重重者者行行手手术术助助产产。不不论论经经阴阴道道分分娩娩还还是是剖剖宫宫产产均均应应预预防防感感染染，预预防防发发生生并并发发症症，注注意产后出血及甲状腺危象。意产后出血及甲状腺危象。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第12页 5.新新生生儿儿护护理理：出出生生时时留留脐脐带带血血监监测测T3、T4及及TSH水水平平。注注意意腺腺大大小小，有有没没有有杂杂音音，有有没没有有甲甲亢亢或或甲甲状状腺腺功功效效减减退退症症症状和体征症状和体征。6.产产后后哺哺乳乳问问题题：部部分分甲甲亢亢患患者者产产后后有有病病情情加加重重倾倾向向，不不但但需需要要继继续续用用药药，且且需需要要增增加加药药量量。PTU可可经经过过乳乳腺腺组组织织抵抵达达乳乳汁汁，但但乳乳汁汁含含PTU量量极极少少，24小小时时内内乳乳汁汁含含量量为为母母亲亲口口服服量量0.07.据据此此，母母亲亲服服用用PTU哺哺乳乳婴婴儿儿是是安安全全。如如能能定时监测胎儿甲状腺功效则更理想。定时监测胎儿甲状腺功效则更理想。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第13页 甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重一个综合征，属于甲亢恶化甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重一个综合征，属于甲亢恶化严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量轴应激反应减弱，短时间内大量T3、T4释放入血相关。临床上释放入血相关。临床上出现甲亢危像征象应马上进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿出现甲亢危像征象应马上进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿影响。治疗不及时可危及孕妇生命。影响。治疗不及时可危及孕妇生命。早早期期表表现现为为原原有有甲甲亢亢症症状状加加重重，并并出出现现高高热热（39），心心动动过过速速（140240次次/分分），常常伴伴有有心心房房颤颤动动和和扑扑动动，烦烦躁躁不不安安，大大汗汗淋淋漓漓、呼呼吸吸急急促促、畏畏食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻，病病人人可可因因大大量失水造成虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。量失水造成虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲亢危象甲亢危象妊娠合并甲亢第14页 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU服用剂量加倍，以阻断甲状腺激服用剂量加倍，以阻断甲状腺激素合成，一旦症状缓解应及时减量。素合成，一旦症状缓解应及时减量。碘溶液能快速抑制与球蛋白结合甲状腺激素水解，碘溶液能快速抑制与球蛋白结合甲状腺激素水解，降低甲状腺激素向血中释放。给予降低甲状腺激素向血中释放。给予PTU后一个小后一个小时，开始口服饱和碘化钾，时，开始口服饱和碘化钾，5滴滴/次，每次，每6小时一次，小时一次，每日每日20-30滴。碘化钠溶液滴。碘化钠溶液0.5-1.0g加于加于10%葡萄葡萄糖糖500ml静脉滴注。静脉滴注。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲状腺危象抢救办法甲状腺危象抢救办法妊娠合并甲亢第15页 普萘洛尔普萘洛尔10-20mg，每日三次口服，以控制心率。，每日三次口服，以控制心率。氢化可松氢化可松100mg或地塞米松或地塞米松10-30mg静脉滴注。静脉滴注。对症治疗，包含高热时用物理及药品降温，纠正对症治疗，包含高热时用物理及药品降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及维生素，必要时人工冬眠。维生素，必要时人工冬眠。分娩前发病者，待病情稳定后分娩前发病者，待病情稳定后2-4小时结束分娩，小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制感染。感染。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第16页相关知识相关知识甲亢甲亢试验室及其它检验试验室及其它检验1、血清促甲状腺激素测定、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4）血清甲状腺素（血清甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSH）测定）测定3、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验4、甲状腺、甲状腺131摄取率摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定7、影像学检验、影像学检验妊娠合并甲亢第17页护理诊疗护理诊疗/问题问题1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 ，与代谢率增高，与代谢率增高，致代谢需求大于摄入相关致代谢需求大于摄入相关2、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻相关、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻相关3、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌无力等相关。无力等相关。4、应对无效：与性格及情绪改变相关、应对无效：与性格及情绪改变相关5、知识缺乏：缺乏药品治疗知识及自我护理知识、知识缺乏：缺乏药品治疗知识及自我护理知识6、有组织完整性受损危险：与浸润性突眼相关、有组织完整性受损危险：与浸润性突眼相关7、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大相关、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大相关8、潜在并发症、潜在并发症：甲状腺危象：甲状腺危象妊娠合并甲亢第18页护理办法护理办法1、经常测量体重，评定患者体重改变。、经常测量体重，评定患者体重改变。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富饮食，给与充分水分，天天饮水给与充分水分，天天饮水-3000ml以补充出汗、腹泻、以补充出汗、腹泻、呼吸加紧等所丢失水分。不过对于合并心脏病患者要防呼吸加紧等所丢失水分。不过对于合并心脏病患者要防止大量水分止大量水分 摄入，以预防血容量增加而诱发水中和心力摄入，以预防血容量增加而诱发水中和心力衰竭。衰竭。禁止摄入刺激性食物和饮料，降低食物中粗纤维摄禁止摄入刺激性食物和饮料，降低食物中粗纤维摄入，以降低排便次数。防止进食含碘丰富食物。入，以降低排便次数。防止进食含碘丰富食物。妊娠合并甲亢第19页护理办法护理办法2、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充分、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充分睡眠，预防病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感染睡眠，预防病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感染者应严格卧床休息。要保持环境平静，防止嘈杂。帮助患者应严格卧床休息。要保持环境平静，防止嘈杂。帮助患者完成日常生活自理。者完成日常生活自理。3、眼部护理：采取保护办法，预防眼睛受到刺激和伤害。、眼部护理：采取保护办法，预防眼睛受到刺激和伤害。外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。妊娠合并甲亢第20页护理办法护理办法4、心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，通知甲心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，通知甲亢对妊娠以及妊娠对甲亢亢对妊娠以及妊娠对甲亢 影响。通知防止用手挤压影响。通知防止用手挤压甲状腺，防止精神刺激或者过分劳累，提升对疾病甲状腺，防止精神刺激或者过分劳累，提升对疾病认知水平，让病人及家眷了解其情绪、性格改变是认知水平，让病人及家眷了解其情绪、性格改变是暂时暂时，可因治疗得到改进。勉励病人表示内心感受，可因治疗得到改进。勉励病人表示内心感受，了解和同情病人，建立互信关系。保持局势平静和了解和同情病人，建立互信关系。保持局势平静和轻松地轻松地 气氛，限制探视时间，提醒家眷防止提供兴气氛，限制探视时间，提醒家眷防止提供兴奋、刺激消息，以降低病人激动、易怒精神状态。奋、刺激消息，以降低病人激动、易怒精神状态。尽可能尽可能 集中治疗与护理，以免过多打搅病人。通知集中治疗与护理，以免过多打搅病人。通知产后继续用药，则不宜哺乳。产后继续用药，则不宜哺乳。妊娠合并甲亢第21页护理办法护理办法5、潜在并发症、潜在并发症 甲状腺危象甲状腺危象（1）防止诱因：指导病人自我心理调整，防止感染、严重精）防止诱因：指导病人自我心理调整，防止感染、严重精神刺激，创伤等诱发原因。神刺激，创伤等诱发原因。（2）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压改变。）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压改变。若原有甲亢症状加重，并出现发烧（若原有甲亢症状加重，并出现发烧（39）、严重乏力、）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、新率到达烦躁、多汗、心悸、新率到达140次次/分以上、食欲减退、恶分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻脱水等应警觉甲状腺危象发生，马上汇报医心、呕吐、腹泻脱水等应警觉甲状腺危象发生，马上汇报医生并帮助处理。生并帮助处理。（3）紧急处理：）紧急处理：绝对卧床，呼吸困难去半坐卧位，马上给绝对卧床，呼吸困难去半坐卧位，马上给氧，快速建立静脉通道。氧，快速建立静脉通道。及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱使用PTU、复方、复方碘溶液、碘溶液、受体阻滞剂、氢化可松等药品。准备好抢救药品受体阻滞剂、氢化可松等药品。准备好抢救药品及物品。及物品。亲密观察病情。亲密观察病情。（4）对症处理：体温过高给予物理降温；躁动不安者使用床）对症处理：体温过高给予物理降温；躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，肺栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，肺炎发生。炎发生。妊娠合并甲亢第22页健康指导健康指导1、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了确保母体与胎、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了确保母体与胎儿安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。儿安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。对于甲亢症状较轻患者，经过治疗后，病情可得到很好控制对于甲亢症状较轻患者，经过治疗后，病情可得到很好控制时，能够怀孕，但应定时去医院检验，以亲密监控病情。时，能够怀孕，但应定时去医院检验，以亲密监控病情。2、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗时，在降低母体甲状腺激素同时，也会使胎儿甲状腺激素降时，在降低母体甲状腺激素同时，也会使胎儿甲状腺激素降低，造成胎儿发生先天性甲状腺功效减退（甲减）。低，造成胎儿发生先天性甲状腺功效减退（甲减）。3、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检验胎儿甲状腺功效，及早发觉胎儿是否有先天性甲状腺疾病，验胎儿甲状腺功效，及早发觉胎儿是否有先天性甲状腺疾病，如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发觉应及如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发觉应及早治疗。早治疗。妊娠合并甲亢第23页妊娠合并甲亢第24页