妊娠合并妇科肿瘤专家讲座.pptx

妊娠合并妇科肿瘤妊娠合并妇科肿瘤妊娠合并妇科肿瘤第1页不论是诊疗还是治疗办法，都十分困难，它包括母亲和胎儿。治疗方案应该有利于母亲，但又不能伤害胎儿。伴随生育年纪推迟，妊娠合并恶性肿瘤会越来越常见。有时情况复杂，包括道德伦理。妊娠合并妇科肿瘤第2页妊娠合并宫颈癌凡在妊娠及产后1年内发生宫颈癌均属妊娠期宫颈癌范围宫颈癌约1/3发生于生育年纪，所以发生于妊娠期并不少见，是最常见妊娠合并妇科恶性肿瘤。因为妊娠期间需要进行定时产前检验，所以妊娠期间诊疗宫颈癌比非孕期相比早期患者显著增多。妊娠合并妇科肿瘤第3页妊娠合并宫颈癌诊疗临床表现：与非孕期相同，阴道流血最常见。（所以妊娠期间发生阴道出血，不能想当然说先兆流产，妇科检验是非常必要，尤其是孕早期）细胞学检验：与非孕期相同。但妊娠期造成宫颈管内上皮外翻使得移行带更轻易遭受生理创伤，感染等，造成宫颈上皮不成熟化生，极其轻易被误诊为含有异型性腺上皮及CIN。妊娠合并妇科肿瘤第4页妊娠合并宫颈癌诊疗阴道镜检验：妊娠期任何细胞学异常都应行阴道镜检验，可判断可疑病变，选择适当活检部位，判断是否有间质浸润，为治疗策略制订提供依据。与非孕期相比，阴道镜检验多数满意，鳞柱交界更易观察。妊娠期宫颈血管显著增多以及化生上皮对醋酸显著反应可能夸大所见病灶。妊娠合并妇科肿瘤第5页妊娠合并宫颈癌诊疗确诊依靠病理。活检：妊娠期间宫颈活检13%患者会出现严重出血，造成其它并发症。锥切：可疑浸润癌患者应行锥切，还有那些HSIL，而阴道镜检验不满意者。但妊娠期行宫颈锥切，仍可能有较高母婴并发症。多数学者认为妊娠期间最好不进行，必须进行，最好推迟到产后。但也有研究发觉妊娠中期，发生锥切发生流产和出血危险显著下降。妊娠合并妇科肿瘤第6页妊娠合并宫颈癌治疗癌前病变：妊娠期间每36个月进行细胞学及阴道镜检验，产后68周重复检验，必要时宫颈活检。所谓必要时宫颈活检，是细胞学检验和阴道镜观察高度怀疑浸润癌时。妊娠合并妇科肿瘤第7页妊娠合并宫颈癌治疗浸润癌：处理主要取决于诊疗时孕周，疾病分期，病变大小，病人本人情况以及对保留生育及和孩子愿望。组织学类型和非孕期相同。Ia1：有争议。观点1：活检为微浸，应行锥切以明确病灶程度。观点2：不提议锥切，仅需要每12个月进行阴道镜，产后6周进行细胞学和阴道镜重新评定，必要时活检。妊娠合并妇科肿瘤第8页妊娠合并宫颈癌治疗所以，治疗方式：a）观察，随诊阴道镜，产后重新评定，再开始治疗。假如妊娠24w后得到诊疗，最正确治疗等候肺成熟。（这个问题也要看各个医院真实水平，妊娠合并妇科恶性肿瘤，不单是妇产科医生事情，儿科、肿瘤科、放射科都参加其中，通常来说，24w对中国大部分医院来说，还是孕周非常小）b）锥切：假如切缘洁净，可继续孕期随诊阴道镜，产后68周再次评定。妊娠合并妇科肿瘤第9页妊娠合并宫颈癌治疗Ia2，Ib，IIa期：主要取决于孕周。研究表明，期待疗法并不影响宫颈癌患者预后，证实推迟治疗是安全。但要充分和患者沟通，通知风险，了解病人对胎儿要求，详细解释病情，再决定深入处理。多数研究都是采取妊娠早期至孕20w作为界限来决定等候还是治疗。（20w应该也是国外观点，中国情况可能还要晚）小于20w：马上开始治疗，手术或放化疗。大于20w：等候肺成熟，剖宫产，肿瘤治疗（手术或放化疗）尽管子宫增大，充血显著，但手术方面是可行，并发症发生也无增加。妊娠中期患者能够先期化疗，以赢得机会。等候肺成熟，分娩后再进行肿瘤治疗。IIb，III或IV期：马上开始治疗，放化疗是主要治疗方式。妊娠合并妇科肿瘤第10页妊娠合并卵巢恶性肿瘤诊疗与治疗妊娠合并卵巢恶性肿瘤诊疗与治疗妊娠合并妇科肿瘤第11页妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，其发生率为0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能够促使卵巢恶性肿瘤转移及扩散，同时卵巢恶性肿瘤治疗一样会影响妊娠结局。对于妊娠早期诊疗卵巢恶性肿瘤，其处理尚没有对应指南。对有生育要求妊娠女性，其处理要兼顾母亲及胎儿。妊娠合并妇科肿瘤第12页妊娠合并卵巢恶性肿瘤诊疗1）妊娠早期(11-14周）超声检验对发觉附件肿物是必要。妊娠早期多数卵巢肿物为非赘生性囊肿，如黄体囊肿、单纯囊肿和黄素化囊肿等，边界清楚无回声囊性肿物多为非赘生性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔普通均为卵巢肿瘤，若肿物内回声不规则，强弱不均，囊壁轮廓不清，有突向囊腔实性区，甚至伴有腹水时，尤其是双侧附件肿物，卵巢恶性肿瘤可能性较大。（2）MRI在评价妊娠期卵巢肿瘤时能够安全使用。经过MRI了解腹膜后淋巴结情况，较超声诊疗卵巢恶性肿瘤更准确。妊娠合并妇科肿瘤第13页妊娠合并卵巢恶性肿瘤诊疗（3）CA125：CA125是最惯用肿瘤标志物，在妊娠早期就有CA125产生，妊娠卵植入宫腔内2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到达高峰，以后逐步下降，至妊娠中晚期血清中就检测不到。文件报道妊娠早期CA125为妊娠相关性CA125，与肿瘤产生CA125抗原含有相同碳链结构，不过其寡糖链不一样，妊娠早期相关性CA125在光镜下呈羊齿状结晶。所以妊娠早期发觉卵巢肿物应定时进行影像学检验及妊娠中期后血清CA125检测。妊娠合并妇科肿瘤第14页妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗一、妊娠早期 有强烈妊娠要求妇女，妊娠早期发觉附件肿物应严密随访至妊娠中期，不急于做处理，除非发觉急腹症表现。妊娠合并妇科肿瘤第15页妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗二、妊娠中期 对怀疑卵巢恶性肿瘤妊娠妇女，手术均应于妊娠中期进行，手术方式可选择患侧附件切除+腹膜活检+大网膜活检+对侧附件活检或者切除。手术时间不宜过长，范围不宜过大，基本能判断分期即可，不然易造成流产，术后应行保胎治疗。妊娠合并妇科肿瘤第16页妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗对于妊娠期间能否接收化疗.绝大多数学者出于对胎儿考虑持否定态度。不过也有学者对于接收化疗妊娠妇女进行随访性研究，表明在产科与肿瘤科医生适当监护下，中晚期妊娠患者可接收化疗，而且相对安全。不过因病例数较少，缺乏随机对照研究证据，需在权衡利弊并与患者及家眷充分沟通取得同意后方可施行。化疗对新生儿远期影响尚需前瞻性研究观察。妊娠合并妇科肿瘤第17页妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗对于肿瘤进展快速妊娠妇女还是应作出主动处理，因母儿预后多不良。所以应在妊娠中期行简单卵巢恶性肿瘤分期手术，明确分期后，选择适当化疗方案。妊娠晚期行剖宫产手术，同时行卵巢癌二次探查术。妊娠合并妇科肿瘤第18页妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗三、妊娠晚期及产后处理 预计胎儿存活希望较大时应主动剖宫产同时行卵巢恶性肿瘤全方面分期手术，新生儿均能存活。术后依据术后病理分期再行化疗，早期卵巢恶性肿瘤合并妊娠预后很好，晚期则预后较差。全方面分期术后，产后化疗方案与普通卵巢恶性肿瘤相同。妊娠合并妇科肿瘤第19页妊娠合并恶性肿瘤卵巢转移妊娠合并恶性肿瘤卵巢转移发病率更低，预后与合并肿瘤组织类型相关。对于妊娠影响主要看发觉肿瘤时妊娠周数。晚期预计胎儿能存活者，在剖宫产同时行肿瘤外科手术治疗。妊娠早中期者，新生儿难以存活，应以主动治疗母体肿瘤为主。妊娠合并妇科肿瘤第20页卵巢恶性肿瘤对母婴影响妊娠期母体免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢恶性肿瘤生长及转移。提升肿瘤分期，影响预后。因为妊娠期卵巢恶性肿瘤生长，母体对营养物需要增加，且对肿瘤治疗，主要是化疗，使胎儿所需营养物降低，易发生流产，胎儿生长受限，胎儿窘迫等并发症，医源性早产概率增加。妊娠合并妇科肿瘤第21页总之，妊娠合并卵巢恶性肿瘤较少见，诊疗及治疗均较棘手，但除卵巢转移性肿瘤及晚期肿瘤外，预后很好，对于中期妊娠者，能够加用化疗。所以，对于妊娠合并卵巢恶性肿瘤妊娠妇女，若患者生育要求强烈，权衡利弊，可维持妊娠至新生儿能存活妊娠周再做处理。妊娠合并妇科肿瘤第22页总结1，妊娠发觉卵巢肿瘤大多数都是良性，仅有25%是真正恶性肿瘤。2，孕早期发觉小于6cm，单侧，单房，活动，无症状。可观察至孕1416周，复查Bus如大于6cm，实性或混合性，双侧，或连续存在，提议手术。3，Bus及MRI是安全有效检验伎俩。4，恶性中，生殖细胞肿瘤最常见，第二位是上皮性肿瘤。上皮性肿瘤中多倾向于早期，低级别tumor。妊娠合并妇科肿瘤第23页总结5，生殖细胞肿瘤中，无性细胞瘤是最常见。6，另外，经常发觉某种特殊情况轻易和肿瘤相混同。eg：黄体囊肿、黄体化滤泡囊肿、颗粒细胞增生等。7，治疗：妊娠1618周手术探查，术中冰冻很主要。良性剔除。恶性分期或CRS。妊娠合并妇科肿瘤第24页总结无性细胞瘤盆腔和腹主动脉旁活检是必要，不然不宜完整分期。8，假如对侧卵巢正常，无需活检，只有卵巢表面可疑受累才活检。假如外观正常也不提议楔形切除活检。，生殖细胞肿瘤、交界性肿瘤、性索间质肿瘤，仅有附件切除或卵巢切除就。妊娠合并妇科肿瘤第25页妊娠合并外阴癌妊娠合并外阴癌极为少见。当前，国外文件报道，外阴浸润癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期诊疗外阴浸润癌仅20余例。妊娠合并妇科肿瘤第26页妊娠合并外阴癌症状：妊娠期外阴癌症状和体征与非妊娠期相同，外阴生长赘生物，皮肤粗糙，发白有溃疡，或出血，腹股沟淋巴结肿大等。主要症状是外阴部皮肤瘙痒、疼痛以及分泌物增加。妊娠合并妇科肿瘤第27页妊娠合并外阴癌诊疗：因妊娠期湿疣及表皮内病损发生率逐步增多，注意不要将其误诊为外阴癌，对可疑病例，必须进行活检。对于确属癌病灶，应该采取足够组织，做详细病理切片检验，方便了解：1.癌浸润深度；2.淋巴和血管内有没有癌细胞弥散；3.癌细胞分化情况；4.应结合病灶部位是中线型或侧边型，以及淋巴局部有没有可疑转移，而确定肿瘤所具备高危原因，作为手术范围选择参考。妊娠合并妇科肿瘤第28页妊娠合并外阴癌治疗：手术治疗最快捷，而且不损伤胎儿，因而是首选治疗方法。在原位癌和很小微型浸润癌病损部位，亦可考虑应用激光治疗或微波治疗，尤其对于多病灶、多中心小面积外阴癌。假如微型浸润癌病损直径大于1cm或深度达1mm，应考虑更为主动手术治疗。在早孕期，对于低危患者，因手术范围不大，能够在妊娠期手术治疗。高危患者，因手术范围较广，或手术后需辅以放射治疗，为防止放射对早期发育中胚胎、胎儿影响，仍以终止妊娠为宜。妊娠合并妇科肿瘤第29页妊娠合并外阴癌对于妊娠中期低危患者以及侧边型癌，可先做部分外阴根治术，如离产期不远，尽可能等候胎儿可存活后终止妊娠，可在产后2-3周再行淋巴结切除。高危患者及中线型癌，则依据高危原因多少，以及离产期远近，酌情确定手术时间选择，以及是否需要终止妊娠。妊娠合并妇科肿瘤第30页妊娠合并外阴癌妊娠晚期应尽可能及早终止妊娠，尽早分娩。若病灶较大，手术瘢痕显著，阴道分娩有可能造成外阴严重撕裂出血，应该进行剖宫产分娩。对晚期病变，预计需进行腹股沟或盆腔淋巴结放射治疗患者，可在剖宫产同时进行卵巢悬吊术，以利用术后放射治疗，防止放射对卵巢伤害。妊娠晚期，外阴及盆腔血管充盈，静脉回流不畅，纤维蛋白原上升，血液凝滞度高。所以，外阴根治切除术及淋巴结切除术都不考虑，因为术中有出血危险，伤口愈合能力差，术后发生血管栓塞可能性大，权衡利弊，尽早促胎儿成熟，一旦肺成熟，及早终止妊娠，分娩后2-3周及可行外阴手术治疗。产后放射治疗亦无所顾虑。妊娠合并妇科肿瘤第31页