妊娠合并症和妊娠合并肝炎专家讲座.pptx

第十章第十章妊娠合并症妊娠合并症第二节第二节 妊娠合并急性妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎第三节妊娠合并糖尿病第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并症和妊娠合并肝炎第1页第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎v肝炎病毒主要有甲型（肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型）、乙型（HBV）、丙型（）、丙型（HCV）、丁型（）、丁型（HDV）、）、戊型（戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最）。其中以乙型肝炎病毒感染最常见。常见。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第2页一、妊娠对病毒性肝炎影响v妊娠一些生理改变可增加肝脏负担，使妊娠一些生理改变可增加肝脏负担，使原有肝损害深入加重，重症肝炎发生率原有肝损害深入加重，重症肝炎发生率较非孕期显著增加。较非孕期显著增加。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第3页二、病毒性肝炎对妊娠影响v1、对母体影响、对母体影响v妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期，可加重早孕反应。v妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发生率增高。妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发生率增高。v重症肝炎可引发重症肝炎可引发DIC，造成产后大出血。，造成产后大出血。v2、对胎儿影响、对胎儿影响v肝炎病毒可经过胎盘感染胎儿，故流产、早产、肝炎病毒可经过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率显著增高。死胎、死产和新生儿死亡率显著增高。v妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第4页二、病毒性肝炎对妊娠影响v1、对母体影响、对母体影响v2、对胎儿影响、对胎儿影响v3、母婴传输、母婴传输v主要见于乙肝病毒主要见于乙肝病毒v1）宫内传输：经胎盘垂直传输）宫内传输：经胎盘垂直传输v2）产时传输：为主要传输路径，胎儿经过产道时吞）产时传输：为主要传输路径，胎儿经过产道时吞咽含咽含HBV母血、羊水、阴道分泌物而感染。母血、羊水、阴道分泌物而感染。v3）产后传输：经过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。）产后传输：经过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第5页三、诊疗v1、病史及临床表现、病史及临床表现v与病毒性肝炎患者与病毒性肝炎患者亲密接触史亲密接触史，或六个月，或六个月内曾有输血、注射血制品史；内曾有输血、注射血制品史；v主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发烧肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发烧等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝大，肝区有叩击痛。肝大，肝区有叩击痛。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第6页三、诊疗v1、病史及临床表现、病史及临床表现v2、辅助检验、辅助检验v血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高；）增高；v血清胆红素在血清胆红素在17mol/L以上；以上；v尿胆红素阳性；尿胆红素阳性；v病原学检验，对应肝炎病毒血清学抗原抗体病原学检验，对应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性。检测阳性。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第7页四、处理v卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。合物、高维生素、低脂饮食。v主动进行保肝治疗，防止用对肝脏有损害药主动进行保肝治疗，防止用对肝脏有损害药品。品。v注意预防感染。注意预防感染。v产科处理以下：产科处理以下：妊娠合并症和妊娠合并肝炎第8页产科处理产科处理v1、妊娠期、妊娠期v妊娠早期若肝炎为轻症，经主动治疗后，可妊娠早期若肝炎为轻症，经主动治疗后，可继续妊娠。继续妊娠。v慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。故适当治疗后应终止妊娠。v妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第9页产科处理产科处理v1、妊娠期、妊娠期v2、分娩期、分娩期v主张剖宫产。主张剖宫产。v经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每，每日日20-40mg，备新鲜血液，阴道手术助产缩，备新鲜血液，阴道手术助产缩短第二产程，预防软产道损伤和胎盘残留。短第二产程，预防软产道损伤和胎盘残留。v胎肩娩出后马上静注缩宫素以降低产后出血。胎肩娩出后马上静注缩宫素以降低产后出血。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第10页产科处理产科处理v1、妊娠期、妊娠期v2、分娩期、分娩期v3、产褥期、产褥期v产后严密监测肝功效改变，予对症治疗。产后严密监测肝功效改变，予对症治疗。v控制感染是预防肝炎病情恶化关键，应选取对肝脏控制感染是预防肝炎病情恶化关键，应选取对肝脏无损害或损害较小广谱抗生素。无损害或损害较小广谱抗生素。v不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损害雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。害雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第11页第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病v糖尿病孕妇有两种情况：糖尿病孕妇有两种情况：v1、妊娠前已经有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。、妊娠前已经有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。v2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后首次发觉糖尿病，称妊娠期糖尿病，在妊娠后首次发觉糖尿病，称妊娠期糖尿病，在糖尿病孕妇中占糖尿病孕妇中占80%以上。以上。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第12页一、妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病发病机制v妊娠早期，因胎儿发育不停从母血摄取葡萄糖、孕妊娠早期，因胎儿发育不停从母血摄取葡萄糖、孕妇排糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠妇排糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。发生低血糖及酮症酸中毒。v妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质增加，孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加岛素样物质增加，孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限孕妇，妊娠期不能维持这须增加，胰岛素分泌受限孕妇，妊娠期不能维持这一生理代谢改变而造成血糖升高，使原有糖尿病加一生理代谢改变而造成血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。重或出现妊娠期糖尿病。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第13页二、妊娠与糖尿病相互影响v1、妊娠对糖尿病影响、妊娠对糖尿病影响v妊娠可使既往无糖尿病孕妇发生妊娠期糖尿病，使妊娠可使既往无糖尿病孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重，易发生糖尿病酮症酸中原有糖尿病患者病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。毒及低血糖。v2、糖尿病对妊娠影响、糖尿病对妊娠影响v高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠高血压疾病等发病率增高，还可使巨大儿、胎儿娠高血压疾病等发病率增高，还可使巨大儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。低血糖等发生率增高。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第14页三、临床表现及诊疗v妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可能正常。能正常。v一）病史一）病史v有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；v有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史、死胎、死有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；产、胎儿畸形史；v有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；v年纪年纪30岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病高危原因。岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病高危原因。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第15页三、临床表现及诊疗v妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可妊娠期糖尿病孕妇多无显著症状，空腹血糖有时可能正常。能正常。v一）病史一）病史v二）临床表现二）临床表现v妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染重复发作，孕妇体重阴道假丝酵母菌感染重复发作，孕妇体重90kg。此次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警觉合并此次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警觉合并糖尿病可能。糖尿病可能。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第16页三、临床表现及诊疗三、临床表现及诊疗v三）试验室检验三）试验室检验v1、尿糖测定、尿糖测定 尿糖阳性应做空腹血糖检验及尿糖阳性应做空腹血糖检验及糖筛查试验。糖筛查试验。v2、空腹血糖测定、空腹血糖测定v两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，者，可诊疗为糖尿病。可诊疗为糖尿病。v3、糖筛查试验、糖筛查试验v妊娠妊娠24-28周行妊娠期糖尿病筛查。周行妊娠期糖尿病筛查。v50%葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于200ml水中，水中，5分钟内服完，分钟内服完，其后其后1小时血糖小时血糖7.8mmol/L为糖尿病，空为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第17页三、临床表现及诊疗三、临床表现及诊疗v三）试验室检验三）试验室检验v1、尿糖测定、尿糖测定v2、空腹血糖测定、空腹血糖测定v3、糖筛查试验、糖筛查试验v4、葡萄糖耐量试验、葡萄糖耐量试验v我国多采取我国多采取75g糖耐量试验。空腹糖耐量试验。空腹12小时后，小时后，口服葡萄糖口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时小时10.3mmol/L，2小时小时8.6mmol/L，3小时小时6.7mmol/L.其中有其中有2项或项或2项以上到达或超出正常值，可诊疗为妊娠期项以上到达或超出正常值，可诊疗为妊娠期糖尿病。仅糖尿病。仅1项高于正常值一，诊疗为糖耐量项高于正常值一，诊疗为糖耐量异常。异常。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第18页三、临床表现及诊疗三、临床表现及诊疗v四）糖尿病分级四）糖尿病分级v有利于判断病情严重程度及预后：有利于判断病情严重程度及预后：vA级：妊娠期出现或发觉糖尿病；级：妊娠期出现或发觉糖尿病；vB级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁以后发病，病程10年；年；vC级：发病年纪级：发病年纪10-19岁，或病程岁，或病程10-19年；年；vD级：级：10岁前发病，或病程岁前发病，或病程20年，或合并单纯性年，或合并单纯性视网膜病；视网膜病；vF级：糖尿病肾病发病；级：糖尿病肾病发病；vR级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；vH级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；vT级：有肾移植史。级：有肾移植史。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第19页四、处理v1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。度。vD、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。终止。v2、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在主、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在主动治疗、亲密监护下继续妊娠。动治疗、亲密监护下继续妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第20页v1）饮食疗法）饮食疗法v控制饮食是糖尿病治疗基础。控制饮食是糖尿病治疗基础。v妊娠期应力争经过饮食控制使血糖维持在正妊娠期应力争经过饮食控制使血糖维持在正常范围，同时又能确保母儿所必需营养。常范围，同时又能确保母儿所必需营养。v控制餐后控制餐后1小时血糖值在小时血糖值在8mmol/L以下。以下。v每日补充钙每日补充钙1-1.2g、叶酸、叶酸5mg、铁剂、铁剂15mg.妊娠合并症和妊娠合并肝炎第21页v2）药品治疗）药品治疗v对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药品。治疗药品。v胰岛素用量普通从小剂量开始，并依据病情、胰岛素用量普通从小剂量开始，并依据病情、孕期进展及血糖值加以调整。孕期进展及血糖值加以调整。v应用胰岛素治疗应注意预防低血糖及酮症酸应用胰岛素治疗应注意预防低血糖及酮症酸中毒。中毒。v孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药品经过胎盘干扰胎儿代谢造成胎儿死亡或畸品经过胎盘干扰胎儿代谢造成胎儿死亡或畸形。形。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第22页v3）加强孕期监护）加强孕期监护v妊娠各期均应亲密监测血糖改变，及时调整胰岛素妊娠各期均应亲密监测血糖改变，及时调整胰岛素用量。用量。v每个月测定肾功效及糖化血红蛋白含量，同时进行每个月测定肾功效及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检验。眼底检验。v缩短产前检验间隔时间，妊娠中期缩短产前检验间隔时间，妊娠中期2周一次，妊娠周一次，妊娠32周以后应每七天检验一次。周以后应每七天检验一次。v注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。v监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功效等情况，监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功效等情况，必要时及早住院待产。必要时及早住院待产。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第23页v4）终止妊娠时间）终止妊娠时间v标准上应尽可能推迟终止妊娠时间，力争使标准上应尽可能推迟终止妊娠时间，力争使胎儿到达最大成熟度而又防止胎死宫内。胎儿到达最大成熟度而又防止胎死宫内。v血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内状态良好，应等至妊娠状态良好，应等至妊娠38-39周终止妊娠。周终止妊娠。v若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第24页v5）分娩方式）分娩方式v妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功效不良、胎位异常或其它产大胎儿、胎盘功效不良、胎位异常或其它产科指征者，应行剖宫产。科指征者，应行剖宫产。v对糖尿病病程对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾年，伴有视网膜病变及肾功效损害、重度子痫前期、有死胎死产史孕功效损害、重度子痫前期、有死胎死产史孕妇，应放宽剖宫产指征。妇，应放宽剖宫产指征。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第25页v6）新生儿处理）新生儿处理v新生儿应留脐血检验血糖，均按早产儿处理，新生儿应留脐血检验血糖，均按早产儿处理，出生后出生后30分钟开始定时滴服分钟开始定时滴服25%葡萄糖液。葡萄糖液。v注意预防新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等。注意预防新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等。妊娠合并症和妊娠合并肝炎第26页作业v1、关于妊娠合并糖尿病诊治，错误是（、关于妊娠合并糖尿病诊治，错误是（）vA、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续妊娠妊娠vB、有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史为妊娠、有巨大儿分娩史及不明原因重复流产史为妊娠期糖尿病高危原因期糖尿病高危原因vC、两次空腹血糖、两次空腹血糖 5.8mmol/L者可诊疗为糖尿病者可诊疗为糖尿病vD、应主要经过控制饮食来控制血糖、应主要经过控制饮食来控制血糖vE、应主要经过使用胰岛素来控制血糖、应主要经过使用胰岛素来控制血糖妊娠合并症和妊娠合并肝炎第27页v2、关于妊娠合并糖尿病说法正确是（、关于妊娠合并糖尿病说法正确是（）vA、糖尿病患者一旦妊娠均应马上终止、糖尿病患者一旦妊娠均应马上终止vB、巨大儿发生与糖尿病相关、巨大儿发生与糖尿病相关vC、终止妊娠均采取剖宫产术、终止妊娠均采取剖宫产术vD、控制餐后、控制餐后1小时血糖值在小时血糖值在9mmol/L以下以下vE、可用磺脲类降糖药、可用磺脲类降糖药v3、妊娠合并病毒性肝炎处理错误是（、妊娠合并病毒性肝炎处理错误是（）vA、控制感染、控制感染 B、输入新鲜血防治凝血障碍、输入新鲜血防治凝血障碍vC、慢性活动性肝炎不宜妊娠、慢性活动性肝炎不宜妊娠 D、不宜用缩宫素、不宜用缩宫素vE、加强支持疗法、加强支持疗法妊娠合并症和妊娠合并肝炎第28页v4、关于妊娠合并病毒性肝炎说法正确是（、关于妊娠合并病毒性肝炎说法正确是（）vA、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎vB、孕中晚期有、孕中晚期有ALT升高应考虑病毒性肝炎升高应考虑病毒性肝炎vC、病毒性肝炎与产后大出血无关、病毒性肝炎与产后大出血无关 vD、重症肝炎不宜剖宫产、重症肝炎不宜剖宫产vE、注意防治、注意防治DICv5、妊娠合并病毒性肝炎处理，错误是（、妊娠合并病毒性肝炎处理，错误是（）vA、产前肌注维生素、产前肌注维生素K1 B、预防滞产、预防滞产 C、防治感染、防治感染 vD、用雌激素退奶、用雌激素退奶 E、用缩宫素预防产后出血、用缩宫素预防产后出血妊娠合并症和妊娠合并肝炎第29页v6、妊娠合并糖尿病产时、产后处理，错误是（、妊娠合并糖尿病产时、产后处理，错误是（）vA、对阴道分娩者应严密监测血糖改变、对阴道分娩者应严密监测血糖改变 vB、应在、应在18小时内结束分娩小时内结束分娩 vC、新生儿均按早产儿护理、新生儿均按早产儿护理 vD、新生儿出生后、新生儿出生后30分钟开始滴服葡萄糖分钟开始滴服葡萄糖 vE、产后应及时调整胰岛素用量、产后应及时调整胰岛素用量v7、妊娠合并糖尿病并发症是（、妊娠合并糖尿病并发症是（）vA、妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病 B、羊水过多、羊水过多 vC、泌尿系感染、泌尿系感染 D、流产、流产 E、以上均是、以上均是妊娠合并症和妊娠合并肝炎第30页