妊娠晚期出血专家讲座.pptx

妊娠晚期出血妊娠晚期出血胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘妊娠晚期出血第1页Obstetrics is bloody business!妊娠晚期出血第2页妊娠晚期出血第3页第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)定义：定义：妊娠妊娠20周以后正常位置胎盘周以后正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。从子宫壁剥离。妊娠晚期出血第4页病因：病因：高血压：高血压：外伤：腹部受撞或挤压外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：脐带过短：宫腔压力骤减：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：妊娠晚期出血第5页病理：病理：妊娠晚期出血第6页I度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/3；II度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积 1/3 1/2；III度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积 1/2 分度：分度：妊娠晚期出血第7页子宫胎盘卒中：子宫胎盘卒中：DICDIC！妊娠晚期出血第8页临床表现及诊疗：临床表现及诊疗：症状：症状：1.高血压或外伤史；高血压或外伤史；2.突发连续性腹痛；突发连续性腹痛；3.阴道出血，出血量与休克阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符贫血程度不相符妊娠晚期出血第9页体征：体征：子宫硬如板状（连续宫缩），压痛；子宫硬如板状（连续宫缩），压痛；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。血量。妊娠晚期出血第10页辅助检验：辅助检验：超声检验：超声检验：明确胎盘位置、剥离面积；明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露试验室检验：试验室检验：血常规：血常规：凝血功效：凝血功效：肝肾功：肝肾功：妊娠晚期出血第11页判别诊疗：判别诊疗：前置胎盘：前置胎盘：妊娠晚期出血第12页并发症及危害：并发症及危害：产前、产时、产后出血：产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：急性肾功衰：羊水栓塞：羊水栓塞：死胎、死产：死胎、死产：早产：早产：妊娠晚期出血第13页治疗：治疗：快！快！抗休克：抗休克：及时终止妊娠：剖宫产！及时终止妊娠：剖宫产！防治产后出血：防治产后出血：防治防治DIC：防治肾功衰：防治肾功衰：抗感染：抗感染：妊娠晚期出血第14页前前 置置 胎胎 盘盘(placenta previa)定义：定义：妊娠妊娠28周以后，胎周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。露部，称为前置胎盘。凶险！凶险！妊娠晚期出血第15页 子宫内膜受损子宫内膜受损 ：屡次屡次/过分刮宫过分刮宫、宫腔操作、剖宫、宫腔操作、剖宫产产/子宫手术史子宫手术史子宫内膜炎子宫内膜炎/损伤损伤（水土流失水土流失）孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不一样时孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不一样时 （错失良机错失良机）胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆状胎帆状胎盘盘（挤占地盘挤占地盘）病因病因妊娠晚期出血第16页付胎盘付胎盘帆状胎盘帆状胎盘妊娠晚期出血第17页分类：分类：完全性（中央性完全性（中央性)部分性部分性 边缘性边缘性 妊娠晚期出血第18页病理：病理：妊娠晚期因为子宫下段拉长，附着于妊娠晚期因为子宫下段拉长，附着于子宫下段胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，子宫下段胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘类型血液从宫口流出。出血量与前置胎盘类型相关。相关。胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘植入：胎盘植入：妊娠晚期出血第19页 临床表现临床表现（一）症状（一）症状阴道流血阴道流血(vaginal bleeding)u无诱因无诱因(without warning)u无痛性无痛性(painless)u 重复性重复性(recurring)妊娠晚期出血第20页失血体征：可出现休克、贫血。失血体征：可出现休克、贫血。产科检验：产科检验：腹软，子宫轮廓清，腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚胎心音清楚,先露高浮先露高浮，易发生胎位异常。易发生胎位异常。（二）体（二）体 征征妊娠晚期出血第21页 胎先露高浮胎先露高浮 胎位异常胎位异常妊娠晚期出血第22页辅助检验辅助检验 超声检验超声检验：确定胎盘位置与宫颈口关系，确定胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘轻易漏诊，阴道超声检验后壁胎盘轻易漏诊，阴道超声检验首选首选妊娠晚期出血第23页 产后检验产后检验：胎盘边缘有没有压迹、陈旧性血块，胎盘边缘有没有压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘胎膜破口距离胎盘边缘cmcm以内。以内。妊娠晚期出血第24页 诊诊 断断（一）病史：有（一）病史：有/无症状无症状（二）体征：腹部：无压痛（二）体征：腹部：无压痛宫颈局部：宫颈局部：普通不做，充分准备普通不做，充分准备（输液、输血）情况下行窥阴检验或（输液、输血）情况下行窥阴检验或宫颈触诊宫颈触诊（三）辅助检验（三）辅助检验:超声超声（四）产后检验胎盘及胎膜（四）产后检验胎盘及胎膜妊娠晚期出血第25页判别诊疗：判别诊疗：宫颈病变出血：宫颈病变出血：胎盘早剥：胎盘早剥：其它：其它：妊娠晚期出血第26页危害：危害：出血、休克！出血、休克！产前、产时、产后产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：感染：胎儿窘迫：胎儿窘迫：早产：早产：妊娠晚期出血第27页处理：处理：标准：标准：抑制宫缩、止血、抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、抗休克、纠正贫血、预防感染预防感染妊娠晚期出血第28页期待治疗：期待治疗：确保孕妇安全前提下尽可能确保孕妇安全前提下尽可能延长孕周，以提升围生称存活率。延长孕周，以提升围生称存活率。适合用于妊娠适合用于妊娠34周、胎儿体重周、胎儿体重g、阴道阴道出血不多、普通情况好孕妇。出血不多、普通情况好孕妇。卧床休息：卧床休息：间断吸氧：间断吸氧：抑制宫缩：抑制宫缩：安宝安宝促胎肺成熟：促胎肺成熟：纠正贫血：纠正贫血：加强监护：加强监护：妊娠晚期出血第29页病情重，保胎效差，妊娠病情重，保胎效差，妊娠3434周、周、胎儿体重胎儿体重g g者，者，宫内转运！宫内转运！以保以保障早产儿及孕产妇安全。障早产儿及孕产妇安全。妊娠晚期出血第30页适时终止妊娠：适时终止妊娠：视病情轻重选择分娩方式视病情轻重选择分娩方式剖宫产：注意术中剖宫产：注意术中止血、输血！止血、输血！阴道分娩：阴道分娩：产后检验胎盘：产后检验胎盘：产后抗感染、纠正贫血：产后抗感染、纠正贫血：妊娠晚期出血第31页 救治标准：救治标准：止血止血快！快！30-60分钟之内分钟之内抗休克抗休克强！强！纠正贫血纠正贫血及时、补足！及时、补足！48小时内小时内Hb到达到达8g/L以上以上抗感染抗感染妊娠晚期出血第32页 救治目标：救治目标：保命！保命！保子宫！保子宫！保垂体！保垂体！妊娠晚期出血第33页 一、止血：一、止血：快！快！(一一)、宫缩乏力：、宫缩乏力：1.宫缩剂：宫缩剂：（1）缩宫素：）缩宫素：巧特欣巧特欣（2）前列腺素：）前列腺素：米索：口服、肛门上药米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药卡孕栓：阴道上药 欣母沛欣母沛:（3）垂体后叶素：垂体后叶素：6-12u+生理盐水生理盐水50-500ml iv/VD妊娠晚期出血第34页(二二)、胎盘异常、胎盘异常 （前置、粘连、植入、早剥、卒中）（前置、粘连、植入、早剥、卒中）1、止血带捆扎子宫下段：、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，降低瞬间大量出血，为快速暂止血，降低瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。后续抢救争取时间。适合用于任何原因引发剖宫产术中凶猛适合用于任何原因引发剖宫产术中凶猛出血出血!妊娠晚期出血第35页2、宫腔纱条填塞：、宫腔纱条填塞：紧！紧！适合用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、适合用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘部分性前置胎盘妊娠晚期出血第36页3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适合用于胎盘粘连剥离后创面出血适合用于胎盘粘连剥离后创面出血妊娠晚期出血第37页4、动脉结扎：、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选取直至子宫出血停顿。盆腔血管结扎：逐步选取直至子宫出血停顿。方法：子宫动脉结扎；方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；子宫动脉下行支结扎；卵巢卵巢-子宫血管支；子宫血管支；髂内动脉结扎。髂内动脉结扎。对术者技术要求高，易损伤输尿管、膀胱对术者技术要求高，易损伤输尿管、膀胱妊娠晚期出血第38页妊娠晚期出血第39页 6、子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 适合用于各种胎盘异常引发严重子宫出适合用于各种胎盘异常引发严重子宫出血，可最大程度保留子宫血，可最大程度保留子宫妊娠晚期出血第40页前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有效防止子宫切除！有效防止子宫切除！妊娠晚期出血第41页中孕伴中央性前置胎盘：中孕伴中央性前置胎盘：子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫引产、钳刮、清宫 有效防止剖宫取胎，甚至切除子宫有效防止剖宫取胎，甚至切除子宫!妊娠晚期出血第42页任何原因引发阴道分娩后、剖宫产术后任何原因引发阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，防止再次手术止血，甚至切子宫出血，防止再次手术止血，甚至切除子宫除子宫晚期产后出血晚期产后出血妊娠晚期出血第43页妊娠晚期出血第44页妊娠晚期出血第45页妊娠晚期出血第46页妊娠晚期出血第47页 7 7、子宫切除、子宫切除尽可能防止！尽可能防止！妊娠晚期出血第48页二、抗休克二、抗休克 快！快！与止血同时进行！与止血同时进行！足量输血！足量输血！妊娠晚期出血第49页 （一）快！（一）快！不打无准备之仗：不打无准备之仗：1 1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至术前大针头输液，甚至深静脉穿刺深静脉穿刺。2 2、术前备血、术前备血妊娠晚期出血第50页（二）足量补液、输血（二）足量补液、输血失血量预计：失血量预计：出血出血20%20%血压不降，心率血压不降，心率 1 12 20/0/分，出血分，出血10001000ml;ml;出血出血3 30%0%血压下降，出现休克症状，出血血压下降，出现休克症状，出血15001500ml;ml;出血出血4 40%0%血压下降，重度休克症状，出血血压下降，重度休克症状，出血mlml以上以上妊娠晚期出血第51页补充、补足血容量补充、补足血容量1 1、标准：、标准：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖2 2、快速补充分够血容量、快速补充分够血容量(总量超出失血量总量超出失血量2 2倍倍)3 3、输血量应占失血量、输血量应占失血量1/2-2/31/2-2/3 输血量输血量=2/3=2/3红细胞悬液红细胞悬液+1/3+1/3血浆血浆妊娠晚期出血第52页4 4、输血速度：、输血速度：收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)输血量输血量/小时小时 90 500 90 500 ml ml 80 1000 80 1000 ml ml 60 1500 100100，心率，心率100/3030ml/hml/h；HCTHCT 30%30%4848小时内小时内 H Hbb8 8g/Lg/L妊娠晚期出血第54页血容量补足以前禁用血管收缩药！血容量补足以前禁用血管收缩药！妊娠晚期出血第55页有效预防：有效预防：近期并发症：近期并发症：DICDIC肾衰肾衰心衰心衰呼衰呼衰多器官衰竭多器官衰竭远期并发症：远期并发症：席汉氏综合征席汉氏综合征永久性脑死亡永久性脑死亡妊娠晚期出血第56页 抢救成功关键：抢救成功关键：快！快！止血快！止血快！补充血容量快！补充血容量快！输血足量！输血足量！尽快转送！尽快转送！宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运妊娠晚期出血第57页 抢救成功标志：抢救成功标志：保住命！保住命！保住子宫！保住子宫！保住垂体！保住垂体！妊娠晚期出血第58页小小 结结孕晚期出血：孕晚期出血：前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 救治：救治：1、保胎保胎（34周，胎儿宫内转运）周，胎儿宫内转运）2、终止妊娠，止血！输血终止妊娠，止血！输血!3、及时转运！及时转运！妊娠晚期出血第59页谢 谢！妊娠晚期出血第60页