常见器官移植手术的麻醉专家讲座.pptx

第32章 常见器官移植手术麻醉 常见器官移植手术的麻醉第1页 肾肾移植手移植手术术麻醉麻醉 前言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超出3万例次，最长有功效存活已超出32年，是当前存活率最高和存活时间最长一个器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功效衰竭、长久依赖透析治疗患者 常见器官移植手术的麻醉第2页3常见器官移植手术的麻醉第3页 第一节 肾移植手术麻醉处理 一、肾移植病人病理生理特点 (一)水、电解质与酸碱平衡紊乱 1.水中毒 2高血钾和低血钾6.5-8.0mmol/L，室颤 3 低 钠 血 症 和 钠 潴 留 透 析、呕 吐、腹 泻、低钠-低血压；高钠-高血压 4酸中毒泌氢功效严重受损，引发代酸常见器官移植手术的麻醉第4页(二二)循循环环改改变变 合并高血压（1015）肾局部缺血水钠潴留肾素血管担心素系统活性增强并发心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水肿心律失常常见器官移植手术的麻醉第5页(三三)血液系血液系统统改改变变常见贫血骨髓抑制及促红细胞生成素降低易溶解畸形红细胞增多（寿命1/2）出血倾向增多鼻衄、月经量多有出、凝血功效障碍（1）尿毒症使凝血功效发生障碍（2）透析时所用肝素影响（3）肝脏功效下降使凝血因子合成降低常见器官移植手术的麻醉第6页(四四)其它改其它改变变1胃肠道功效紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张胃扩张、胃排空时间延长2并发感染：白细胞生成、功效改变（肺、尿道及切口）3.低蛋白血症：长久恶心、呕吐、蛋白质摄人不足大量蛋白尿常见器官移植手术的麻醉第7页二、麻醉前准二、麻醉前准备备（一）麻醉前（一）麻醉前评评定定 ASA分分级级 手手术术耐受性耐受性 1纠纠正病理生理改正病理生理改变变 2.主要器官并存疾病（主要器官并存疾病（心血管、肺、心血管、肺、脑脑、肝等、肝等）3免疫抑制状免疫抑制状态态与感染与感染 常见器官移植手术的麻醉第8页 (二二)麻醉前准麻醉前准备备 1.充分透析 l纠正水、电解质和酸碱平衡l血钾降到5.5mmolL以下l尿素氮降至7mmolLl血清肌酐降到133umolL以下 2.纠正严重贫血 叶酸、各种维生素及促红细胞生成素等药品改进贫血，输新鲜血液血红蛋白升至70gL常见器官移植手术的麻醉第9页 3.控制高血压和改进心功效l不宜停药l改进心功效（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力）l洋地黄毒甙（肝脏分解代谢）4.控制感染 l易合并感染（死亡原因）l抗生素（肾功效影响最小）常见器官移植手术的麻醉第10页5.禁食 胃排空时间延长延长禁食时间6麻醉前用药 地西泮东莨菪碱7.护理注意事项 血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧前留置导尿管常见器官移植手术的麻醉第11页 三、麻醉处理标准 (一)麻醉药品选择 原 则：不主要依赖肾脏（代谢和排泄）无肾毒性（如禁用甲氧氟烷）药品作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼）常见器官移植手术的麻醉第12页 惯惯用用药药品：品：1.静脉麻醉药 丙泊酚和芬太尼、硫喷妥钠、依靠咪酯、舒芬太尼硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高）2.吸人麻醉药 异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮禁用甲氧氟烷常见器官移植手术的麻醉第13页 3.肌肉松弛药肝肾功效代谢或排泄阿曲库铵4.局麻药 利多卡因、罗哌卡因或布比卡因不加肾上腺素防止局麻药毒性反应5.术后镇痛药 哌替啶、强痛定或曲马多PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）常见器官移植手术的麻醉第14页 (二)麻醉方法选择标准为确保无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。1.全身麻醉(General Anesthesia)最常采取2.硬膜外麻醉 影响小肌松好呼吸循环抑制轻（肺部感染）不足：效果不能确保病情突变或效果欠佳被动凝血功效障碍、严重贫血、低血容量、等不宜选取 常见器官移植手术的麻醉第15页 (三三)麻醉麻醉实实施施 1全身麻醉 ：般选取静吸复合全麻（1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼硫喷妥钠，依靠咪酯舒芬太尼咪达唑仑 （2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染常见器官移植手术的麻醉第16页17常见器官移植手术的麻醉第17页2连续硬膜外麻醉 (1)穿刺点：上选择T11l2或T12Ll向头侧置管下选择L23或L34向尾侧置管 (2)麻醉平面：上达T10不超出T8，下至S5(四四)麻醉管理关麻醉管理关键键点点 1.确保移植肾血液灌流 术中血压维持相对较高水平收缩压不能低于术前85 开放血管前使移植肾有足够滤过压快速输液和升压药使血压适度提升常见器官移植手术的麻醉第18页2.监测血清钾 原因：肌松药琥珀胆碱引发血钾升高供肾灌注液进入循环大量库血输注通气不足诱发酸血症细胞内钾外移高钾血症处理：髓袢利尿剂碳酸氢钠氯化钙或葡萄糖酸钙葡萄糖与普通胰岛素常见器官移植手术的麻醉第19页3注意尿量 重新统计尿量注射呋噻米、甘露醇监测CVP，失血过多时应输新鲜血4.配合手术步骤用药 吻合开放前：甲基泼尼松龙68mgkg呋塞米4060mg静注 20甘露醇100ml静脉滴注环磷酰胺200mg多巴胺23ug(kgmin)静脉滴注常见器官移植手术的麻醉第20页 四、四、术术中中监测监测桡动脉直接测压中心静脉压(CVP)体温心电图(ECG)脉搏氧饱和度(SpO2)血气分析、电解质测定呼气末二氧化碳分压常见器官移植手术的麻醉第21页 五、五、术术后后监测监测治治疗疗 (一一)术术后后监测监测指指标标 1体温、脉搏、血压、呼吸 警觉术后肺萎陷和肺炎 2 液体出入量及体重 24小时出入量测体重2次/天尿量测定调整水平衡观察移植肾功效指标3.血常规、尿常规、肾功效及血生化 4.B超监测彩色多普勒提醒移植肾脏血供和排斥常见器官移植手术的麻醉第22页(二二)术术后治后治疗疗 1抗感染治疗 2加强监测及时诊疗和防治排斥反应 3.术后镇痛以降低并发症促进早日康复 4.恢复移植肾功效 术后48h应连续应用多巴胺23ug(kgmin)增加肾脏血流早期如无功效应及时施行透析治疗 常见器官移植手术的麻醉第23页5免疫抑制药使用 “免疫三联”：环孢霉素A(CsA)硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)甲基泼尼松龙(methylprednisolone，MP)CsA因含有肾毒性肾脏功效基本恢复正常后使用常见器官移植手术的麻醉第24页第二节 肝移植术麻醉处理一、肝移植病人病理生理特点 (一)神经系统 肝性脑病 ICP升高 (二)心血管系统 高动力循环（高心输出量）+低SVR 低血容量、低血压、心律失常 (三)呼吸系统低氧血症 弥散-灌注障碍（肺毛细血管前血管床舒张）气道过早闭合（V/Q失调）大量胸水压缩肺组织 腹水干扰膈肌运动使通气受限 常见器官移植手术的麻醉第25页(四四)凝血功效凝血功效 凝血因子起源降低：合成降低、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及DIC凝血因子消耗增加：脾功效亢进、乙醇对骨髓抑制叶酸缺乏将加重血小板降低血症常见器官移植手术的麻醉第26页(五)肾功效（最常见死亡原因）肝肾综合征：功效性肾衰竭l少尿及显著钠潴留l无原发性肾疾患l血管内容量严重不足急性肾小管坏死发病机制尚不清楚：l肾血管收缩和肾内血流再分布l肾素、血管担心素和醛固酮增高 常见器官移植手术的麻醉第27页(六六)代代谢谢代谢紊乱：腹水限制水、钠摄入和利尿安体舒通和呋塞米：低血容量、低钠、低镁、氮质血症低钾或高钾、碱中毒或酸中毒肝脏糖原“贮备”功效受损糖原异生和分解障碍低血糖，加重肝性脑病不可脑损害 常见器官移植手术的麻醉第28页(七七)其它其它 门脉高压“最严重并发症”门静脉压 10mmHg即为门脉高压，多见于肝硬化16mmHg则出血和死亡率增加原因：食管胃底静脉曲张糜烂或破裂大出血常见器官移植手术的麻醉第29页二、麻二、麻 醉醉 前前 准准 备备 (一一)麻醉前麻醉前评评定定 1普通情况 测量身高、体重和肝脏大小选择适当供体十分主要组织配型:ABO血型相配血清巨细胞病毒(CMV)阴性受体最好接收CMV阴性供体常见器官移植手术的麻醉第30页2肝脏和胆道系统 肝脏:明确原发病变、排除恶性肿瘤乙型和丙型肝炎病毒血清学抗核抗体(ANA)抗线粒体抗体(AMA)抗平滑肌抗体(ASMA)EB病毒抗体、CMV抗体 HIV抗体、甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)常见器官移植手术的麻醉第31页肝脏活检病理检验:Budd-Chiari综合征酒精性肝硬化原因不明肝病病人 B超、CT或MRI检验:，有没有肝癌胆道:硬化性胆管炎可能合并胆管癌 CEA检验有利于明确诊疗逆行胰胆管造影(ERCP)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)胆管脱落细胞检验常见器官移植手术的麻醉第32页 3心血管系统：容量低却呈高动力循环状态：体循环阻力降低心输出量增加血压低 4呼吸系统：血气分析Pa0280mmHg24小时内可拔除气管导管术前有显著全身衰竭气管插管保留适当延长雾化吸入及胸部理疗以防发生肺不张及肺炎常见器官移植手术的麻醉第45页 2镇痛 PCA：阿片制剂或曲马自控镇痛硬膜外导管，可经硬膜外行PCA 3肾功效维护 肾功效不全，要注意尿量观察保持在12ml(kgh)以上纠正血容量用小剂量多巴胺3ug(kgmin)予呋噻米新肝功效不全连续滴注前列腺素El使用肾血管扩张常见器官移植手术的麻醉第46页 4抗感染治疗 手术创伤大术前普通情况均较差术后感染是影响肝移植效果主要原因之一严格消毒隔离及各种无菌操作痰液及引流液进行培养并做药敏试验针对性使用抗生素 5加强营养支持 术前营养不良和肌肉消耗术后处于高代谢状态消耗蛋白质约100g/天术后72小时可开始静脉内营养流质饮食逐步恢复正常饮食 常见器官移植手术的麻醉第47页6免疫抑制治疗 用最小有效剂量 (1)手术当日开始：CsA 2mgkg于1.52小时内静脉滴注完成8小时一次若肾功效有能损害，应减量 (2)术后头5天同时静脉滴注甲基泼尼松龙(MP)200mg天(3)第6天改为口服MP 20mg；(4)进食CsA改口服，剂量为天天17.5mgkg (5)出现急性排斥危象时，应用第2次激素冲击治疗(连续5天)，MP逐步减至30mg天，同时用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，效果更佳常见器官移植手术的麻醉第48页课外作业：1.肾移植病人病理生理特点及麻醉处理标准有哪些？2.肝移植病人病理生理特点及麻醉处理标准有哪些？常见器官移植手术的麻醉第49页