循证检验医学.pptx

第八章第八章 循证检验医学循证检验医学循证检验医学1/29循证医学与循证循证医学与循证检验医学检验医学循证检验医学2/29循证医学循证医学（EBM)基本概念基本概念 临床医师在取得了患者准确临床依临床医师在取得了患者准确临床依据前题下，依据自己熟练临床经验和知据前题下，依据自己熟练临床经验和知识技能，分析并找出患者主要临床问题识技能，分析并找出患者主要临床问题（诊疗、治疗、预后、康复等），应用（诊疗、治疗、预后、康复等），应用最正确、最新科学证据作出对患者诊治最正确、最新科学证据作出对患者诊治决议。决议。循证检验医学3/29循证医学概念循证医学概念vDaniel J.Friendland(1998):应用最多相关信应用最多相关信息，经过明智确实认和评定，作出医学方面息，经过明智确实认和评定，作出医学方面决议实践活动决议实践活动 vDavid Sackett():慎重、准确和明智地应用当慎重、准确和明智地应用当前所能取得最好研究前所能取得最好研究证据证据，同时结合临床，同时结合临床医医生生个人专业技能和多年临床经验，考虑个人专业技能和多年临床经验，考虑病人病人价值和愿望，将三者完美地结合，制订出病价值和愿望，将三者完美地结合，制订出病人治疗办法人治疗办法循证检验医学4/29EBM发展v第一篇应用随机对照设计方案临床论文由英国著名生物统第一篇应用随机对照设计方案临床论文由英国著名生物统计学家计学家Bradford Hill于于1948年年发表在发表在British Medical Journal，首次将严密数理统计理论应用于临床医学科研，首次将严密数理统计理论应用于临床医学科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核疗效设计，成功地探讨了链霉素对肺结核疗效v随机对照试验（随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为作为一个评价新疗法可靠设计方法逐步被临床医生所接收一个评价新疗法可靠设计方法逐步被临床医生所接收v以以RCT为基本研究方法循证医学（为基本研究方法循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐步发展、成熟、完善逐步发展、成熟、完善v当代医学已基本完成从经验医学向当代医学已基本完成从经验医学向EBM转变转变吕卓人吕卓人循证检验医学5/29 医学发展与循证医学医学发展与循证医学v古代医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为世纪中叶）：医学被称为art 或或skill，医学重视医生经验，称为医学重视医生经验，称为“经验医学经验医学”v近代医学近代医学（15世纪后半叶以后世纪后半叶以后4个世纪）：自然科学个世纪）：自然科学发展使医学理论建立在试验基础上，形成了发展使医学理论建立在试验基础上，形成了“试验试验医学医学”v当代医学当代医学（19世纪中叶至今）：世纪中叶至今）：细胞细胞发觉和细胞生发觉和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学形成是当代医学物学、细胞生理学、细胞病理学形成是当代医学第第一个里程碑一个里程碑v以以分子生物学分子生物学为主要依靠，使医学深入到分子水平，为主要依靠，使医学深入到分子水平，成为当代医学发展成为当代医学发展第二个里程碑第二个里程碑吕卓人吕卓人循证检验医学6/29存在问题和矛盾存在问题和矛盾v将动物试验中得到结论直接用于临床与疗效将动物试验中得到结论直接用于临床与疗效安全性矛盾安全性矛盾v将分散、个别观察性研究或经验方法在临床将分散、个别观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上诊治伎俩相互矛盾上推广，以至临床上诊治伎俩相互矛盾v单纯依据病理生理机制，推论临床疗效与实单纯依据病理生理机制，推论临床疗效与实际效果间矛盾际效果间矛盾v以症状及生物学指标改进评定体系与预后不以症状及生物学指标改进评定体系与预后不佳矛盾佳矛盾v微观研究结果与宏观疗效间矛盾微观研究结果与宏观疗效间矛盾吕卓人吕卓人循证检验医学7/29循证医学诞生与发展背景循证医学诞生与发展背景v对传统医学不足认识对传统医学不足认识vRCT及汇总分析结果逐步被认可及汇总分析结果逐步被认可v怎样评价与选择文件问题十分严重：怎样评价与选择文件问题十分严重：19801998年中医及中西医结合年中医及中西医结合13种关键期刊中，属种关键期刊中，属RCT者占者占10.1%,CCT占占7.7%；双盲占；双盲占2.2%；多数缺；多数缺乏正确统计方法，不良反应观察极少，常缺乏客观乏正确统计方法，不良反应观察极少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果文章发表，对长久生存质量、指标，极少有阴性结果文章发表，对长久生存质量、病死率、大样本、多中心观察极少病死率、大样本、多中心观察极少吕卓人吕卓人循证检验医学8/29循证医学可带来改变循证医学可带来改变 v原有治疗方法或诊疗伎俩被必定或否定。可望改原有治疗方法或诊疗伎俩被必定或否定。可望改进进“该用没用该用没用”或或“滥用、误用滥用、误用”诊疗和治疗诊疗和治疗方案；以指南指导临床实践方案；以指南指导临床实践v预计将节约预计将节约2020以上医疗资源以上医疗资源v显著改进病人远期疗效和生活质量显著改进病人远期疗效和生活质量v形成循证系列学科，为当代医学注入新活力形成循证系列学科，为当代医学注入新活力吕卓人吕卓人循证检验医学9/29 循证医学三大要素循证医学三大要素 l搜集最正确科学研究证据；搜集最正确科学研究证据；l具备熟练专业技能和临床经验；具备熟练专业技能和临床经验；l满足患者临床需求。满足患者临床需求。循证检验医学10/29循证临床决议模式图循证临床决议模式图 循证检验医学11/29循证医学特点循证医学特点 遵照最正确科学依据医学实践过程遵照最正确科学依据医学实践过程 关键是高质量临床研究证据关键是高质量临床研究证据循证检验医学12/29实践循证医学关键原因实践循证医学关键原因临床医师专业技能与经验临床医师专业技能与经验是充分考虑患者期望或选择是充分考虑患者期望或选择循证检验医学13/29循证医学实践条件循证医学实践条件 循证检验医学14/29循证检验医学概念循证检验医学概念 将循证医学理论应用于检验医学即为将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学循证检验医学(Evidence-Based Laboratory Medicine,EBLM)。循证检验医学15/29 研究内容研究内容l进行诊疗性试验设计、研究、评价及应用；进行诊疗性试验设计、研究、评价及应用；l对诊疗性试验应用所带来效果、效益、和患对诊疗性试验应用所带来效果、效益、和患者功效恢复及生活质量改进研究；者功效恢复及生活质量改进研究；l对诊疗性试验和诊疗技术进行系统评价，为对诊疗性试验和诊疗技术进行系统评价，为决议者提供科学信息和决议依据。决议者提供科学信息和决议依据。循证检验医学16/29 循证检验医学实践基本步骤循证检验医学实践基本步骤循证检验医学17/29循证医学与诊疗过程循证医学与诊疗过程循证检验医学18/29循证医学实践循证医学实践“五步曲五步曲”l确定临床实践中需处理疑难问题确定临床实践中需处理疑难问题l检索相关医学文件检索相关医学文件l严格评价文件严格评价文件l应用最正确证据应用最正确证据l临床实践临床实践吕卓人吕卓人循证检验医学19/29检验医学中检验医学中系统评价系统评价循证检验医学20/29 Meta Meta分析与分析与CochraneCochrane系统评价系统评价 n系统评价包含定性系统评价和定量系统系统评价包含定性系统评价和定量系统评价。评价。nMeta分析：定量系统评价分析：定量系统评价nCochrane系统评价：规范化、系统化系统评价：规范化、系统化循证检验医学21/29系统评价基本步骤系统评价基本步骤 n确立题目、制订系统评价计划书确立题目、制订系统评价计划书 n检索文件检索文件 n选择文件选择文件 n评价文件质量评价文件质量 n搜集数据搜集数据 n分析数据和汇报结果分析数据和汇报结果 n解释系统评价结果解释系统评价结果 循证检验医学22/29评价系统评价基本标准评价系统评价基本标准 问题是否明确、详细问题是否明确、详细 “方法方法”部分是否描述了对原始文件检索、部分是否描述了对原始文件检索、纳入了全部相关试验及其真实性作了评价纳入了全部相关试验及其真实性作了评价 是否采取了随机对照试验是否采取了随机对照试验 评价原始文件方法重复性评价原始文件方法重复性 不一样研究结果是否相同不一样研究结果是否相同 系统评价结果及其准确性系统评价结果及其准确性 系统评价结果对患者诊疗作用系统评价结果对患者诊疗作用 循证检验医学23/29检验医学中系统评价步骤检验医学中系统评价步骤 n提出并详述明确临床问题提出并详述明确临床问题 n全方面、系统搜集原始文件全方面、系统搜集原始文件 n研究选择研究选择 n研究质量评定研究质量评定 n分析数据和汇报结果分析数据和汇报结果 n解释系统评价结果解释系统评价结果 n系统评价改进与更新系统评价改进与更新 循证检验医学24/29循证检验医学指南循证检验医学指南循证检验医学25/29循证检验医学指南步骤循证检验医学指南步骤 n确定指南拟处理问题主要性及制订指确定指南拟处理问题主要性及制订指南必要性、目标和适用范围南必要性、目标和适用范围n成立一个多组员组成指南制订小组，成立一个多组员组成指南制订小组，确立制订指南规范程序确立制订指南规范程序n搜集文件和系统评价搜集文件和系统评价n征求教授意见征求教授意见n指南文件正式公布指南文件正式公布n定时更新指南定时更新指南 循证检验医学26/29循证检验医学指南评价标准循证检验医学指南评价标准 n指南制订者是否在过去指南制订者是否在过去1212个月内个月内对文件进行了全方面复习对文件进行了全方面复习n对作为每一条推荐意见支持证据对作为每一条推荐意见支持证据是否标识了级别和注明了出处是否标识了级别和注明了出处 循证检验医学27/29循证检验医学指南应用标准循证检验医学指南应用标准n该指南是否真实该指南是否真实n该真实指南能否适合用于我试该真实指南能否适合用于我试验验循证检验医学28/29糖尿病试验室检验糖尿病试验室检验应用实例应用实例n血糖血糖n酮体酮体n糖化血红蛋白糖化血红蛋白n遗传性标志物遗传性标志物n本身免疫性标志物本身免疫性标志物n微量白蛋白微量白蛋白n其它其它循证检验医学29/29