幽门螺杆菌专题知识讲座专家讲座.pptx

幽门螺杆菌幽门螺杆菌 幽门螺杆菌专题知识讲座第1页序言 1982年，澳大利亚学者巴里。马歇尔和螺 宾。沃伦发觉了幽门螺杆菌，并证实该细菌感染胃部会造成胃炎，胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究结果打破了当初流行医学教条，并最终与20多年后帮助两位科学家赢得了年诺贝尔医学奖幽门螺杆菌专题知识讲座第2页 诺贝尔评审委员会评价说，马歇尔和沃伦先驱性发觉，使胃溃疡从原先人们眼中慢性病，变成了一个“采取短疗程抗生素和酸分泌抑制剂句能够治愈疾病”。在马歇尔和沃伦发觉发表后，全球范围内相关研究急剧升温，相关幽门螺杆菌论文不计其数。经过人体试验，抗生素治疗和流行病学等研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起作用逐步清楚，科学家对该病菌致病机理认识也不停深入。幽门螺杆菌专题知识讲座第3页 大量研究表明，超出90%DU和80%左右GU，都是有幽门螺杆菌感染所造成。当前，消化科医生已经能够经过内窥镜检验和呼气试验等诊疗幽门螺杆菌感染。抗生素治疗方法已被证实能够根治GU等疾病。马歇尔和沃伦发觉，革命性地改变了世人对胃病认识，大幅度提升了GU等患者取得彻底治愈机会，为改进人类生活质量作出了贡幽门螺杆菌专题知识讲座第4页幽门螺杆菌介绍幽门螺杆菌专题知识讲座第5页1.幽门螺杆菌发觉 1983年，马歇尔等从人胃黏膜组织中培养出了幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,HP)，认为该细菌可能是引发慢性胃炎和消化性溃疡致病菌。随即，各国学者纷纷进行研究，证实了这种关系存在，在临床治疗实践中也取得了瞩目标成就，被认为是近年来胃肠病学重大进展。幽门螺杆菌专题知识讲座第6页2.幽门螺杆菌生物学性状 幽门螺杆菌(HP)在光镜下是一个革兰氏阴性杆菌，常作S形或弧形弯曲。电镜下呈单极多鞭毛，末端钝圆。细菌长2.5-4.0um,宽0.5-1.0um，HP运动源于鞭毛螺旋推进运动，而鞭毛在HP定居过程又起“抛锚”作用。当诞生培养时间或体内抗生素作用时，HP也可发生球形体样改变。幽门螺杆菌专题知识讲座第7页 HP系微须氧菌，环境氧要求5-8%，在大气和绝对厌氧环境下不能生长。HP对临床微生物试验中惯用于判定肠道细菌大多数经典生化试验不起反应。而氧化酶，触酶，尿素酶，碱性磷酸酶，r-谷胺酰转肽酶，亮氨酸肽酶这七种酶是作为HP生化判定依据。幽门螺杆菌专题知识讲座第8页 HP全基因序列已经测出，其中尿素酶基因有四个开放性读框。HP尿素酶极为丰富，约含菌体蛋白15%，活性相当于变形杆菌400倍。尿素酶催化尿素水解成氨云保护细菌在高酸环境下生存。幽门螺杆菌专题知识讲座第9页3.幽门螺杆菌传输及流行病学 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内二分之一以上人口，其发病率各个国家不一样，甚至同一国家各个地域也不相同。当前已知发病率高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件及水源供给有较亲密关系。当前多数学者认为“人-人”、“粪-口”是主要传输方式和路径，亦可经过内镜传输，而且HP感染在家庭内有显著聚集现象。幽门螺杆菌专题知识讲座第10页4.幽门螺杆菌主要危害n n感染其它健康人口n n破坏胃正常结构及功效(100%)n n造成胃酸降低或缺乏(25%)a.增加肠道感染机会 b.降低人体对铁质及维生素B12吸收n n急慢性胃炎(70-90%)n n发展成消化性溃疡及溃疡综合症(17%)n n发展成胃腺癌(1-3%)n n发展成胃淋巴瘤n n发展成原因不明消化不良幽门螺杆菌专题知识讲座第11页5.幽门螺杆菌感染及发病机制幽门螺杆菌专题知识讲座第12页 .幽门螺杆菌感染和溃疡形成 幽门螺杆菌进入人胃后，首先经过菌膜表面尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成氨云，并分泌酸性抑制蛋白叫少胃部PH值，以利于本身存活，然后借助菌体一端鞭毛运动穿过黏膜层。并经过分泌氧化物歧化酶(SOD)和过氧化酶，以保护其不受中心粒细胞杀伤作用。HP感染使胃上皮细胞PH升高，干扰了正常胃酸对胃泌素反馈作用，使胃泌素水平升高，胃部高酸度极易使感染HP后损伤胃黏膜形成溃疡。胃部高酸度引发十二指肠上端胃上皮化生，菌体分泌细胞毒素及炎症介质，机体连续免疫反应共同造成十二指肠溃疡。幽门螺杆菌专题知识讲座第13页.幽门螺杆菌与胃炎幽门螺杆菌致病与众多原因相关 a.菌体动力和黏附作用 b.抗酸作用和免疫保护：c.损害胃黏膜屏障 d.炎症反应与免役反应幽门螺杆菌专题知识讲座第14页6.幽门螺杆菌相关疾病幽门螺杆菌专题知识讲座第15页 幽门螺杆菌与胃炎 正常情况下，胃壁有一系列完善自我保护机正常情况下，胃壁有一系列完善自我保护机制制(胃酸，蛋白酶分泌功效等胃酸，蛋白酶分泌功效等)，能抵抗经口而如，能抵抗经口而如千百种微生物侵袭。自从在胃黏膜上皮下报发觉千百种微生物侵袭。自从在胃黏膜上皮下报发觉了了HPHP以后，才认识到以后，才认识到HPHP几乎是能突破这一天然几乎是能突破这一天然屏障唯一元凶。屏障唯一元凶。GoodwinGoodwin把把HPHP对胃黏膜屏障破对胃黏膜屏障破坏作用比喻成对坏作用比喻成对“屋顶屋顶”破坏给屋内造成灾难那破坏给屋内造成灾难那样后果，故称为样后果，故称为“屋漏屋漏”学说。学说。主要包含：主要包含：a.a.使使HPHP穿透黏液层在胃上皮细胞定居原因穿透黏液层在胃上皮细胞定居原因 b.b.对胃上对胃上皮细胞起破坏作用毒因子皮细胞起破坏作用毒因子 c.c.各种炎症细胞及介质各种炎症细胞及介质 d.d.免疫反应物质等免疫反应物质等幽门螺杆菌专题知识讲座第16页HPHP虽不是引发胃炎唯一原因，但却是最主要原因之一。虽不是引发胃炎唯一原因，但却是最主要原因之一。尤其是慢性活动性胃炎，尤其是慢性活动性胃炎，HPHP检出率高达检出率高达95%95%HP HP相关性胃炎特点：相关性胃炎特点：a.a.皮变性皮变性 b.b.多型核细胞浸润多型核细胞浸润 c.c.慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润 d.d.萎缩萎缩 e.e.肠化生肠化生幽门螺杆菌专题知识讲座第17页幽门螺杆菌与消化性溃疡a.胃溃疡 与胃炎一样，HP也不是引发GU唯一原因，但却是最主要原因。它机制主要是：HP感染后炎症造成胃黏膜损伤，而损伤胃黏膜不能有效抵制胃内低酸度而造成溃疡。幽门螺杆菌专题知识讲座第18页 b.十二指肠溃疡 当前造成DU致病机制还未完全明确，但HP感染无疑是DU发病主要原因。普通认为HP引发DU可能学说主要是胃上皮化生学说，此学说认为HP感染后造成胃酸异常分泌，引发十二指肠内胃上皮化生，HP定植与肠内胃化生上皮，引发黏膜损伤并造成DU形成。但也有学说认为HP并不直接定植与十二指肠，而是它感染后引发细胞毒素，炎症介质及连续免疫反应造成十二指肠损伤，并引发溃疡。幽门螺杆菌专题知识讲座第19页 HP感染显著地增加了发生DU和GU危险性，大约1/6HP感染者可能发生消化性溃疡。治疗HP感染可加速溃疡愈合和大大降低消化性溃疡复发率。不用抑酸剂，单用抗HP治疗药品，表明也能有效治愈DU和GU。幽门螺杆菌专题知识讲座第20页幽门螺杆菌与胃癌 胃癌是世界上肿瘤中仅次于肺癌死亡原因。胃癌是世界上肿瘤中仅次于肺癌死亡原因。从早期描述流行病学和临床资料研究结合，从早期描述流行病学和临床资料研究结合，肠型胃癌学说早已形成。当初认为是环境原因造肠型胃癌学说早已形成。当初认为是环境原因造成未刺激，引发浅表性和萎缩性胃炎。低胃酸症，成未刺激，引发浅表性和萎缩性胃炎。低胃酸症，接着发生细胞过量生长，使亚硝酸盐转变成接着发生细胞过量生长，使亚硝酸盐转变成N-N-硝硝基胺，引发组织异化，最终发生肿瘤。近年来对基胺，引发组织异化，最终发生肿瘤。近年来对HPHP感染大量研究中提出了许多感染大量研究中提出了许多HPHP致胃癌可能机致胃癌可能机制；制；a.a.细菌代谢产物直接转化黏膜细菌代谢产物直接转化黏膜 b.b.类同与病毒类同与病毒致病机制致病机制c.HPc.HP引发炎症反应，其本身含有基因毒引发炎症反应，其本身含有基因毒性作用。性作用。幽门螺杆菌专题知识讲座第21页 当前认为癌变模式为：慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-不经典增生-胃癌。胃癌发生与较早感染HP，感染HP不一样毒力菌株都相关。现在认为：HP感染主要作用于癌变起始阶段，即在活动性胃炎，萎缩性胃炎和肠化生发展中起主要作用，而HP引发长久炎症反应是主要致癌内毒素。另外，胃相关性淋巴瘤也与HP感染呈亲密相关性，致病机理也主要是长久炎症反应造成致癌；内毒素。关于这两种癌变还有待更深入研究。幽门螺杆菌专题知识讲座第22页 4.幽门螺杆菌与非消化道疾病 HP与非消化道疾病关系正在开展，但这些研究多基于临床观察，尚需要更多试验研究及严格设计前瞻性临床研究。幽门螺杆菌专题知识讲座第23页幽门螺杆菌感染诊疗方法概述 自1983年经过胃镜取活检标本分离培养成功以来，对HP感染诊疗已发展了许多方法，但总来讲，从标本采集角度，能够分为侵入性和非侵入性两大类。幽门螺杆菌专题知识讲座第24页1.侵入性诊疗方法 侵入性方法主要指必须经过胃镜取活并本检验方法。其中分离培养+直接涂片镜检+病理切片检验被国际上公认为判断其它各种方法准确性可靠性依据，即所谓“金标准”。幽门螺杆菌专题知识讲座第25页侵入性诊疗方法包含：1.活检组织快速尿素酶试验 快速尿素酶试验含有简便快捷突出优点，但因HP在胃内多程灶状分布，取材含有片面性，受细菌数量影响，易出现假阴性 2.组织染色 其最大特点是操作复杂 幽门螺杆菌专题知识讲座第26页3.3.细菌培养细菌培养 HP HP是一个微须氧菌，分离培养较困难，需要是一个微须氧菌，分离培养较困难，需要有一定技术设备，且费时。所以在许多医院，甚有一定技术设备，且费时。所以在许多医院，甚至在较大医院，亦未能普遍开展此项工作。但对至在较大医院，亦未能普遍开展此项工作。但对于病人治疗中产生耐药时，最好能作于病人治疗中产生耐药时，最好能作HPHP培养和药培养和药敏试验以知道治疗方案。敏试验以知道治疗方案。4 4其它方法其它方法 免疫组织化学，核酸原位杂交，免疫组织化学，核酸原位杂交，PCRPCR，相差，相差显微镜检验等显微镜检验等幽门螺杆菌专题知识讲座第27页2.非侵入性诊疗方法是指不经过胃镜取活检标本诊疗HP感染方法，主要有 HP抗体测定 HP抗原测定 尿素14C呼气试验 尿素13C呼气试验 15N尿氨排出试验等 幽门螺杆菌专题知识讲座第28页HP抗体测定 HP抗体测定标本能够是血清，唾液，尿液，胃液德国内。因为HP感染后诱导产生抗体会长久存在抗体，根除HP需六个月以上抗体水平才会下降，所以，HP抗体阳性职能反应HP感染历史，而不能反应HP感染当前情况。故HP抗体只要用于流行病学调查，了解人群HP感染率，临床诊疗价值有限。幽门螺杆菌专题知识讲座第29页 HP抗原测定 已经有血清HP抗原测定和粪便HP抗原测定汇报。理论上，抗原测定阳性是HP现在感染直接证据，是很有前途诊疗方法。但当前血清抗原测定方法还未成熟，准确性不理想，尚无商品化试剂供给。粪便HP抗原测定方法日益成熟，进口试剂价格昂贵，但准确性还是逊于尿素呼气试验。幽门螺杆菌专题知识讲座第30页同位素示踪法 是基于HP尿素酶能把尿素分解成CO2和NH3，用不一样同位素标识尿素分子中C原子或N原子，然后让被试者口服一定量标识尿素，定时搜集呼出气体或排出尿液，检测其中标识CO2和NH3排除量，即可准确反应HP在胃中存在。幽门螺杆菌专题知识讲座第31页 a.尿素14C呼气试验(14C-UBT)利用HP富含尿素酶特点，予受检者口服微量(0.75-1.0uCi)14C-尿素，胃内HP产生尿素酶催化尿素快速水解成NH4+和H14C03，后者吸收入血并经肺以C02形式呼出，搜集呼气标本并测量14CO2便能够判断HP感染存在。幽门螺杆菌专题知识讲座第32页 b.尿素13C呼气试验原理同14C-UBT幽门螺杆菌专题知识讲座第33页幽门螺杆菌治疗幽门螺杆菌专题知识讲座第34页HP感染治疗适应症n nHPHP阳性以下疾病阳性以下疾病必须必须支持支持不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡(a)(a)早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤n n显著异常慢性胃炎显著异常慢性胃炎(b)(b)计划使用计划使用NSAIDSNSAIDSn n部分功效性消化不良部分功效性消化不良FD(c)FD(c)GERD(c)GERD(c)胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病胃肠道外疾病幽门螺杆菌专题知识讲座第35页注：(a).不论活动或非活动，不论有没有并发症。(b).显著异常指：合并糜烂、中2重度萎缩、中2重度肠化生或轻2度不经典增生。重度增生应考虑癌变。(c).FD和GERD应根除HP理由如前所述。幽门螺杆菌专题知识讲座第36页推荐根除HP治疗方案n n药品及剂量药品及剂量疗程疗程一线方案一线方案PPI/RBC(*)+A(1.0g)+C(0.5g)PPI/RBC(*)+A(1.0g)+C(0.5g)Bid 7dBid 7dPPI/RBC(*)+m(0.4g)+C(0.5g)PPI/RBC(*)+m(0.4g)+C(0.5g)Bid 7dBid 7dPPI/RBC(*)+A(1.0g)+F/M(0.1/0.4g)PPI/RBC(*)+A(1.0g)+F/M(0.1/0.4g)Bid 7dBid 7dB(*)+F(0.1g)/M(0.4g)+C(0.5g)B(*)+F(0.1g)/M(0.4g)+C(0.5g)Bid 7dBid 7dB(*)+M(0.4g)+T(0.75B(*)+M(0.4g)+T(0.75或或1.0g)1.0g)Bid 14dBid 14dB(*)+M(0.4g)+A(0.5g)B(*)+M(0.4g)+A(0.5g)Bid 14dBid 14d二线方案二线方案PPI(*)+B(*)+M(0.4g,tid)+T(0.75PPI(*)+B(*)+M(0.4g,tid)+T(0.75或或1.0)1.0)Bid 7/14dBid 7/14dPPI(*)+B(*)+F(0.1g)+T(0.75PPI(*)+B(*)+F(0.1g)+T(0.75或或1.0)1.0)Bid 7/14dBid 7/14d幽门螺杆菌专题知识讲座第37页 注释：*:指标准剂量，药品后面剂量即为标准计量;PPI:质子泵抑制剂，包含 埃索美拉唑20mg,雷贝拉唑10mg,兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg;RBC:枸橼酸铋雷尼替丁350mg或400mg;B:铋剂，包含枸橼酸铋钾220mg或240mg、果胶铋24mg；F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素；幽门螺杆菌专题知识讲座第38页 一线方案中PPI可有H2受体拮抗剂替换，如西米替丁400mg,雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能会降低。幽门螺杆菌专题知识讲座第39页怎样防止耐药菌株产生1.严格掌握HP根除失语症，选取正规，有效治疗方案。2.联适用药，防止使用单一抗生素或抗菌药。3.加强基层医生对HP治疗知识普及与更新。4.对根除治疗失败病人，有条件单位再次治疗前先做药品敏感试验，防止使用对HP耐药抗菌药。幽门螺杆菌专题知识讲座第40页5 5。不停开发治疗。不停开发治疗HPHP新药，包含中西结合治疗。新药，包含中西结合治疗。6 6。因为。因为HPHP耐药性，耐药性，PPIPPI三联方案必要时能三联方案必要时能够使用够使用2 2周周 7 7。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽可能防止使用硝基苯唑类药品，应改用其它药尽可能防止使用硝基苯唑类药品，应改用其它药品，如呋喃唑酮，胃内滞留型庆大霉素缓释片等。品，如呋喃唑酮，胃内滞留型庆大霉素缓释片等。8 8。努力研究开发。努力研究开发HPHP疫苗，让疫苗，让HPHP感染免疫感染免疫防治变成防治变成 幽门螺杆菌专题知识讲座第41页幽门螺杆菌专题知识讲座第42页