不同浓度罗哌卡因前锯肌平面阻滞对肺癌胸腔镜手术患者术后疼痛及免疫应答的影响.pdf

论著不同浓度罗哌卡因前锯肌平面阻滞对肺癌胸腔镜手术患者术后疼痛及免疫应答的影响任学军徐洋作者 简 介:任 学 军,男,4 0岁,汉族,硕士,主治医师。主 要 研 究 成 果:发表专业论文2篇。研究方向:临床麻醉。【摘要】目的探讨超声可视下不同浓度罗哌卡因前锯肌平面阻滞在肺癌胸腔镜手术中的应用及其对患者术后疼痛、免疫应答的影响。方法将9 0例行胸腔镜手术的肺癌患者按照随机数字表法分为A、B、C三组,每组3 0例。均行超声引导下前锯肌平面阻滞,A组采用0.2 5%的盐酸罗哌卡因2 0m L,B组采用0.3 7 5%的盐酸罗哌卡因2 0m L,C组采用0.5 0%的盐酸罗哌卡因2 0m L。记录三组罗哌卡因起效时间、镇痛持续时间及运动功能恢复时间,比较不同时间点疼痛(视觉模拟评分法)评分、免疫应答(C D 3+、C D 4+、C D 8+)、认知功能(简易智能精神状态检查量表)评分及不良反应。结果C组患者起效时间快于A组、B组,且B组快于A组(P0.0 5);C组镇痛持续时间、运动功能恢复时间长于A组、B组,且B组长于A组(P0.0 5);术后4h、8h、1 2h、2 4h时C组疼痛评分低于A组、B组,B组低于A组(P0.0 5);术后1h、2 4hC组C D 3+、C D 4+高于A组、B组,且B组高于A组(P0.0 5);术后1d、3dA组、B组简易智能精神状态检查量表评分低于C组,A组低于B组(P0.0 5);B组不良反应发生率为6.6 7%,低于C组3 0.0 0%(P0.0 5)。结论超声引导下前锯肌平面阻滞中0.5 0%的罗哌卡因用于行胸腔手术的肺癌患者,可获取更好的镇痛效果,减轻对机体免疫应答和术后认知功能的影响,但0.2 5%、0.3 7 5%的罗哌卡因不良反应更少,故临床时应根据肺癌患者年龄、机体状况合理选择合适浓度的罗哌卡因进行前锯肌阻滞。【关键词】超声;前锯肌;肺癌;胸腔镜手术;免疫应答 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-1 8 7 X.2 0 2 3.0 4.0 0 4【中图分类号】R6 1 4【文献标识码】AE f f e c t so f r o p i v a c a i n e s e r r a t u s a n t e r i o rp l a n eb l o c ka t d i f f e r e n t c o n c e n t r a t i o n s o np o s t-o p e r a t i v ep a i na n d i mm u n e r e s p o n s e i nl u n gc a n c e rp a t i e n t su n d e r g o i n gt h o-r a c o s c o p i c s u r g e r yR e nX u e j u n,X uY a n g(T h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f H e n a n U n i v e r s i t yo f T r a d i t i o n a lC h i n e s e M e d i c i n e,Z h e n g z h o u4 5 0 0 0 0,H e n a n,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h ee f f e c t so fu l t r a s o u n d-g u i d e dr o p i v a c a i n e s e r r a t u s a n t e r i o rp l a n eb l o c k(S A P B)a td i f f e r e n tc o n c e n t r a t i o n so np o s t-o p e r a t i v ep a i na n di mm u n er e s p o n s e i nl u n gc a n c e r(L C)p a-t i e n t su n d e r g o i n gt h o r a c o s c o p i cs u r g e r y.M e t h o d s N i n e t yL Cp a t i e n t su n d e r g o i n gt h o r a c o s c o p i cs u r g e r yw e r ed i v i d e d i n t ot h r e eg r o u pA,Ba n dCa c c o r d i n gt or a n d o mn u m b e rt a b l e,3 0c a s e s i ne a c hg r o u p.A l lp a t i e n t su n d e r w e n tu l t r a s o u n dg u i d e ds e r r a t u sa n t e r i o rp l a n eb l o c k(S A P B),g r o u pAr e c e i v e d2 0m Lo f0.2 5%r o p i v a c a i n eh y d r o c h l o r i d e,Bd i d2 0m Lo f0.3 7 5%r o p i v a c a i n eh y d r o c h l o r i d e,a n dCd i d2 0m Lo f0.5 0%r o p i v a c a i n eh y d r o c h l o r i d e.T a k i n g-e f f e c t t i m e,d u r a t i o n so fa n a l g e s i aa n dm o t o rf u n c t i o nr e c o v e r yi nt h r e eg r o u p sw e r er e c o r d e d,s c o r e so nt h eV i s u a lA n a l o g u eS c a l e(VA S),i mm u n er e s p o n s e s(C D 3+,C D 4+a n dC D 8+),s c o r e so nc o g n i t i v e f u n c t i o no f t h eM i n i-m e n t a l S t a t eE x a m i n a t i o n(MM S E)a n da d v e r s er e a c t i o n sc o m p a r e da td i f f e r e n tt i m ep o i n t s.R e s u l t s T a k i n g-e f f e c tt i m ew a sq u i c k e r i ng r o u pCt h a nAa n dB,s ow a sBt h a nA(P0.0 5);d u r a t i o n so fa n a l g e s i aa n dm o t o rf u n c t i o nr e c o v e r yw e r el o n g e ri ng r o u pCt h a nAa n dB,s ow e r eBt h a nA(P0.0 5);s c o r e s o n t h eVA Sa t h o u r 4,8,1 2a n d 2 4a f t e r o p e r a t i o n作者单位:4 5 0 0 0 0(河南郑州)河南中医药大学第一附属医院w e r e l o w e ri ng r o u pCt h a nAa n dB,s ow e r eBt h a nA(P0.0 5);C D 3+a n dC D 4+l e v e l sa th o u r12临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.41a n d2 4a f t e ro p e r a t i o nw e r eh i g h e r i ng r o u pCt h a nAa n dB,s ow e r eBt h a nA(P0.0 5);s c o r e so nt h eMM S Es c o r e sw e r e l o w e r i ng r o u pAa n dBt h a nCo nt h e1 s t a n d3 r dd a ya f t e ro p e r a t i o n,s ow e r eAt h a nB(P0.0 5);t h e i n c i d e n c e so f a d v e r s er e a c t i o n sw e r e l o w e r i ng r o u pBt h a nC(6.6 7%v s.3 0.0 0%,P0.0 5)。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。1.2方法1.2.1手术方法(1)术前准备:术前禁饮禁食;建立静脉通路,监护生命体征;仰卧位,常规消毒、铺巾。(2)麻醉方法:麻醉诱导采用静脉输注0.0 5m gk g-1咪达唑仑、0.3m gk g-1依托咪酯、0.5gk g-1舒芬太尼、0.2m gk g-1顺式阿曲库铵,进行双腔管插管,行机械通气。前锯肌阻滞采用便携式超声诊断仪,在腋中线水平第5肋间获取前锯肌、背阔肌图像,将二者间筋膜间隙作为前锯肌平面,由前上至后下顺序进针,抵达前锯肌表面后注入0.9%氯化钠注射液3m L,超声下观察液体扩散,若回抽无气、无血后,三组均注入1 0m L:1 0 0m g的盐酸罗哌卡因注射液2 0m L,其中A组浓度为0.2 5%,B组浓度为0.3 7 5%,C组浓度为0.5 0%。麻醉维持采用术中静脉泵注(0.10.3)gk g-1m i n-1瑞芬太尼、(4 07 0)gk g-1m i n-1丙泊酚,使平均动脉压、心率维持在基础值的2 0%以内,脑电双频指数(b i s p e c t r a l i n d e x,B I S)4 06 0。间断给予顺式阿曲库铵以维持肌肉松弛度。术毕,患者复苏后,拔除插管,完全清醒后,送至病房。(3)术后采用无线终端 镇 痛 泵 系 统 行 静 脉 自 控 镇 痛(p a t i e n t-c o n-t r o l l e d i n t r a v e n o u sa n a l g e s i a,P I C A):采用0.9%氯22临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.4化钠注射液将1 0 0g舒芬太尼配制成1 0 0m L溶液,背景剂量为2m Lh-1,单次追加2m L,锁定时间为1 5m i n。1.2.2观察指标(1)记录三组患者应用盐酸罗哌卡因起效时间、镇痛持续时间、运动功能恢复时间,其中运动功能恢复主要指注射罗哌卡因后运动阻滞成功至运动功能恢复到阻滞前的状态,徒手肌力检查(L o v e t t)肌力分级4级。(2)术后镇痛效果:术后2h、术后4h、术后8h、术后1 2h、术后2 4h采用视觉模拟评分法(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S)评估患者疼痛情况。评分范围0分1 0分,0分为无痛,1 0分为剧烈疼痛,评分越高,疼痛越剧烈。(3)认知情况:于术前、术后1d、术后3d简易智能精神状态检查量表(m i n i-m e n t a ls t a t ee x a m i n a t i o n,MM S E)评价患者认知情况。总分0分3 0分,分值越高智力状态越高。(4)免疫应答:分别于术前1h、术后1h、术后2 4h抽取肘静脉血,离心处理(离心半径1 0c m,离 心 时 间1 5 m i n,离 心 速 率30 0 0rm i n-1),取上层清液,置于-8 0 冰箱待检。采用流式细胞仪检测免疫应答C D 3+、C D 4+、C D 8+水平。(5)不 良反应:包 括尿潴留、恶 心呕吐、心动过缓。1.2.3统计学方法所有数据采用S P S S2 3.0统计软件处理,计量资料以均数标准差(xs)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用2检验;多组间比较行单因素方差分析,两两比较以L S D-t检验,等级资料以R i d i t分析,U检验,不同时间点、组间及交互作用下计量资料比较采取重复测量分析。以P0.0 5为差异有统计学意义。2结果2.1三组患者应用盐酸罗哌卡因后麻醉指标比较(1)三组患者起效时间相比:C组快于A组、B组,且B组快于A组,差异有统计学意义(P0.0 5);(2)三组患者镇痛持续时间相比:C组长于A组、B组,且B组长于A组,差异有统计学意义(P0.0 5);(3)三组患者运动功能恢复时间相比:C组长于A组、B组,且B组长于A组,差异有统计学意义(P0.0 5)。结果见表1。表1三组患者应用盐酸罗哌卡因后麻醉指标比较(xs)组别起效时间(m i n)镇痛持续时间(h)运动功能恢复时间(h)A组(n=3 0)1 2.3 61.0 26.7 31.2 45.3 20.8 5B组(n=3 0)8.6 91.9 68.8 21.0 27.1 71.1 1C组(n=3 0)5.2 11.8 51 4.0 11.3 61 2.3 11.8 7F1 3 8.5 42 8 0.3 82 1 6.5 5P0.0 10.0 10.0 12.2三组患者应用盐酸罗哌卡因后术后镇痛效果比较三组患者术后4h、8h、1 2h、2 4h的VA S评分均较术后2h时低,且术后4h、8h、1 2h、2 4h时C组的VA S评分低于A组、B组,B组低于A组,差异有统计学意义(P0.0 5);三组各时间点VA S评分A组最高,其次为B组、C组,各组间、时间点VA S评分相比,差异有统计学意义(P0.0 5)。结果见表2。表2三组患者应用盐酸罗哌卡因后术后镇痛效果比较(xs)组别术后2h术后4h术后8h 术后1 2h 术后2 4hA组(n=3 0)4.9 20.7 54.5 10.5 9a3.7 20.5 6a3.1 50.4 2a1.9 80.2 9aB组(n=3 0)4.8 60.8 04.2 60.6 2a b3.2 80.4 1a 2.5 90.3 1a 1.5 00.2 2a C组(n=3 0)4.7 10.6 84.1 00.5 1a#3.1 00.3 8a#2.1 00.2 7a#1.3 50.3 1a#F组间=6.1 0,P组间0.0 5F时间=8.1 3,P时间0.0 5F交互=6.8 6,P交互0.0 5注:与同组术后2h比较aP0.0 5;与同一时间点A组比较P0.0 5;与同一时间点B组比较#P0.0 5);术后1d、3d时三组患者MM S E评分较术前降低,且A组、B组低于C组,A组低于B组,差异有统计学意义(P0.0 5)。结果见表3。32临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.4表3三组患者应用盐酸罗哌卡因后MM S E评分比较(xs)组别术前术后1d 术后3d A组(n=3 0)2 7.3 22.5 62 1.0 01.3 22 3.3 61.7 5B组(n=3 0)2 7.6 52.1 02 2.2 01.9 6b2 5.1 11.2 4bC组(n=3 0)2 7.2 92.8 92 3.1 52.1 0b#2 6.3 51.0 8b#F组间=3.5 5,P组间0.0 5F时间=1 1.3 5,P时间0.0 5F交互=8.2 6,P交互0.0 5注:与同组术前比较P0.0 5;与同一时间点A组比较bP0.0 5;与同一时间点B组比较#P 0.0 5);术后1h、2 4hC组C D 3+、C D 4+高于A组、B组,B组高于A组(P0.0 5)。三组患者术后1h、2 4h时C D 3+、C D 4+水平呈先降低后升高趋势(P0.0 5);组间时间点交互作用有统计学意义(P0.0 5)。结果见表4。表4三组患者应用盐酸罗哌卡因后免疫应答比较(xs)项目时间点A组(n=3 0)B组(n=3 0)C组(n=3 0)C D 3+术前1h6 5.2 58.3 66 3.9 67.7 46 4.3 28.1 0F组间=7.1 2,P组间0.0 5术后1h4 6.6 35.2 25 0.3 24.7 45 5.2 56.3 5cF时间=1 1.3 7,P时间0.0 5术后2 4h5 1.1 44.7 45 5.2 55.0 05 9.7 84.2 5cF交互=8.7 0,F交互0.0 5C D 4+术前1h3 7.2 56.5 23 9.1 05.4 73 7.6 36.1 0F组间=5.6 3,P组间0.0 5术后1h2 6.3 24.1 03 0.2 55.1 13 4.1 04.2 0cF时间=1 1.3 7,P时间0.0 5术后2 4h2 9.3 64.0 53 3.0 04.1 23 6.1 03.8 5cF交互=8.4 2,P交互0.0 5术后1h2 1.3 64.5 22 1.3 65.3 22 2.3 54.8 5F时间=0.8 8,P时间0.0 5术后2 4h2 2.2 55.1 02 3.2 45.1 42 1.5 13.8 5F交互=0.5 6,P交互0.0 5注:与同组术前1h比较P0.0 5;与同一时间点A组比较P0.0 5;与同一时间点B组比较cP0.0 5。2.5三组患者应用盐酸罗哌卡因后不良反应比较应用盐酸罗哌卡因后,三组患者不良反应发生率相比,差异有统计学意义(P0.0 5),其中A组、B组不良反应发生率相比、A组、C组不良反应发生率相比,差异均无统计学意义(P0.0 5),B组不良反应发生率低于C组,差异有统计学意义(P0.0 5)。结果见表5。表5三组患者应用盐酸罗哌卡因后不良反应比较n(%)组别尿潴留恶心呕吐心动过缓合计A组(n=3 0)1(3.3 3)2(6.6 7)03(1 0.0 0)B组(n=3 0)1(3.3 3)1(3.3 3)02(6.6 7)C组(n=3 0)3(1 0.0 0)4(1 3.3 3)2(6.6 7)9(3 0.0 0)27.2 7P0.0 53讨论目前,临床应用于胸腔手术的平面阻滞技术主要有S A P B、椎旁神经及竖脊肌平面阻滞等,但竖脊肌平面阻滞、椎旁神经阻滞有误入血管、发生气胸等并发症风险6。罗哌卡因是S A P B技术常用局麻药物,可对钠离子内流进行阻断,抑制神经纤维冲动传导,以达到减轻术中、术后疼痛症状的目的7-9。由此,本研究对肺癌患者通过不同浓度的盐酸罗哌卡因进行前锯肌平面阻滞,结果显示,C组起效时间A组A组B组,C组运动功能恢复时间A组B组,提示随浓度增加,罗哌卡因起效时间缩短,麻醉镇痛时间逐渐延长,有利于术后镇痛;而运动功能恢复也逐渐延长,这可能会对术后功能恢复的评价产生一定影响。有效的镇痛可减轻胸腔手术患者术后不适,促进早期康复1 0-1 2。研究证实,神经阻滞在多模式镇痛中占应用较多,可配合全麻增强镇痛效果1 3。董礼等1 4研究报道,肺癌根治术患者采用S A P B技术后镇痛效果良好,并能降低舒芬太尼用量。在此基础上本研究采用不同浓度的罗哌卡因进行前锯肌麻醉,结果显示,三组术后不同时间点VA S评分均较术后2h时低,且术后不同时间点C组VA S评分A组A组B组,表明随罗哌卡因浓度的增加,肺癌患者机体免疫受到的影响越小,可能与其良好的术后镇痛效果有关。此外,认知功能是全身麻醉手术后常见中枢神经系统并发症1 9。目前,认知功能障碍发机制与诸多因素相关,如手术、高龄、麻醉药物及镇痛效果2 0。本研究显示,术后1d、3d时三组MM S E评分较术前降低,且A组、B组低于C组,A组低于B组(P0.0 5)。考虑这可能与手术创伤应激相关,肺癌患者多发于中老年人群,术后脑血流降低,更易产生术后神经功能损伤,且A组、B组低于C组(P0.0 5),这可能与超声引导下S A P B中0.5 0%的罗哌卡因具有更好的镇痛效果有关。同时,本研究经统计得知,C组不良反应发生率3 0.0 0%明显高于B组(P0.0 5)。由此可见,随罗哌卡因浓度的增加,麻醉引起的不良反应随之增加。综上所述,超声引导下S A P B中0.5 0%浓度的罗哌卡因用于行胸腔手术的肺癌患者,可获取更好的镇痛效果,减轻对机体免疫应答和术后认知功能的影响,但0.2 5%、0.3 7 5%浓度的罗哌卡因不良反应少,安全性更高,故临床在S A P B中应根据肺癌患者年龄、机体状况合理选择合适浓度罗哌卡因进行前锯肌阻滞,为行胸腔手术的肺癌患者提供更为科学合理的麻醉方案。参考文献1F i n n e r t yD T,M c M a h o nA,M c N a m a r aJ R,e ta l.C o m p a-r i n ge r e c t o rs p i n a ep l a n eb l o c kw i t hs e r r a t u sa n t e r i o rp l a n eb l o c kf o rm i n i m a l l yi n v a s i v et h o r a c i cs u r g e r y:ar a n d o m i s e dc l i n i c a l t r i a lJ.B rJA n a e s t h,2 0 2 0,1 2 5(5):8 0 2-8 1 0.2林建宏,刘晓飞,王倩,等.超声引导下不同浓度吗啡复合罗哌卡因前锯肌平面阻滞对乳腺癌患者术后镇痛效果的影响J.山东医药,2 0 2 0,6 0(2 3):7 0-7 2.3K a u rN,K u m a rR,J a i n A,e ta l.S e n s o r yc h a n g e sa n dp o s t m a s t e c t o m yp a i n f o l l o w i n gp r e s e r v a t i o no f i n t e r c o s t o b r a-c h i a ln e r v ei nb r e a s tc a n c e rs u r g e r y:ap r o s p e c t i v er a n d o m-i z e ds t u d yJ.I n d i a nJS u r gO n c o l,2 0 2 1,1 2(1):1 0 8-1 1 3.4朱允涛,田丹丹,吴电林.全麻复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在慢性阑尾炎急性发作患者手术中的应用J.临床心身疾病杂志,2 0 2 1,2 7(5):1 3 1-1 3 3.5庄欢,何开华.不同浓度罗哌卡因混合右美托咪定腰方肌阻滞用于全麻老年患者全髋关节置换术效果的比较J.中华麻醉学杂志,2 0 2 0,4 0(1 0):12 1 3-12 1 6.6时蓉,吴安石,王云,等.前锯肌平面阻滞对胸腔镜术后慢性疼痛的影响:前瞻性随机对照研究J.中国微创外科杂志,2 0 2 0,2 0(1 0):8 7 1-8 7 4.7万仑,李有武,李成龙.轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞在老年髋部手术中的应用J.海南医学,2 0 2 0,3 1(7):8 6 1-8 6 4.8杨坤渹,李扬,易勤美.超声引导下罗哌卡因用于胸壁神经阻滞联合锯齿-肋间平面阻滞在乳腺癌改良根治术后镇痛效果的研究J.河北医学,2 0 2 1,2 7(4):5 7 1-5 7 5.9P a t e lS J,A u g o u s t i d e sJ G T.S e r r a t u s a n t e r i o r p l a n eb l o c k-ap r o m i s i n gt e c h n i q u ef o rr e g i o n a la n e s t h e s i ai nm i n i-m a l l yi n v a s i v ec a r d i a cs u r g e r yJ.J C a r d i o t h o r a c V a s cA n e s t h,2 0 2 0,3 4(1 1):29 8 3-29 8 5.1 0方亮,张皓琳,包晓航,等.超声引导下前锯肌平面阻滞联合竖脊肌平面阻滞在VA S T肺叶切除术术中及术后镇痛的应用J.第三军医大学学报,2 0 2 0,4 2(8):8 4 1-8 4 7.1 1陈玮,方懿,李贵,等.超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在结核性脓胸患者胸腔镜手术中的应用效果J.广西医学,2 0 2 2,4 4(1):1 9-2 2.1 2V e r r e tM,L a u z i e rF,Z a r y c h a n s k iR,e t a l.P e r i o p e r a t i v eu s eo f g a b a p e n t i n o i d s f o r t h em a n a g e m e n t o f p o s t o p e r a t i v e a-c u t ep a i n:as y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i sJ.A n e s-t h e s i o l o g y,2 0 2 0,1 3 3(2):2 6 5-2 7 9.1 3霍朝胜,周锐刚,魏永川.脊椎-硬膜外麻醉联合闭孔神经阻滞对膀胱癌手术患者血流动力学及闭孔神经反射的影响J.临床心身疾病杂志,2 0 2 1,2 7(6):1 3 3-1 3 6.1 4董礼,姚曙东.超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛及免疫功能的影响J.皖南医学院学报,2 0 2 1,4 0(2):1 6 0-1 6 2,1 7 8.1 5L i u X,S o n g T,X u HY,e ta l.T h es e r r a t u sa n t e r i o rp l a n eb l o c k f o r a n a l g e s i aa f t e r t h o r a c i c s u r g e r y:Am e t a-a n a l-y s i so fr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r a i l sJ.M e d i c i n e(B a l t i-m o r e),2 0 2 0,2 2(2 1):2 02 8 6.1 6李蓉,赵赢,潘鹏,等.三种神经阻滞麻醉用于胸腔镜肺癌根治术镇痛效果比较J.现代肿瘤医学,2 0 2 1,2 9(2 2):39 9 4-39 9 9.1 7李国利,高晓茹,王暐,等.右美托咪定复合舒芬太尼对肺癌患者术后镇痛效果及细胞免疫功能的影响J.天津医药,2 0 2 0,4 8(5):3 9 6-4 0 1.1 8陈志明,丁登峰.术后镇痛对肺癌患者免疫功能影响的研究进展J.广东医学,2 0 2 1,4 2(2):1 2 9-1 3 3.1 9梅林,许扬,徐少华,等.卡培他滨治疗对HE R-2阳性乳腺癌患者肿瘤标志物、抑癌基因表达及心肌损伤的影响J.川北医学院学报,2 0 2 0,3 5(2):3 1 7-3 2 0.2 0娄丽丽,赵俊.甲强龙预处理对老年全麻患者炎症因子呼吸力学及P O C D发生率的影响J.临床心身疾病杂志,2 0 2 2,2 8(3):4 1-4 5.(收稿日期2 0 2 20 82 3)52临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.4