藏族Ⅲ期食管癌患者行开胸食管癌根治术的3年预后分析及预后影响因素调查.pdf

论著藏族期食管癌患者行开胸食管癌根治术的3年预后分析及预后影响因素调查*降初拉尔布1 肖航宇1 徐孟1 张曜1 樊谦1 张怡1 龚洪平2(甘孜藏族自治州人民医院 1.普胸外科;2.胃肠外科,四川 康定 6 2 6 0 0 0)【摘要】目的 分析开胸食管癌根治术治疗藏族期食管癌患者的3年预后特点并总结影响患者预后的因素。方法 回顾性分析我院2 0 1 6年3月2 0 1 9年3月收治的9 0例藏族期食管癌患者临床资料,分析其3年生存情况并按照患者预后将其分别纳入预后良好组、预后不良组。对比两组患者基线临床特征并采用多因素L o g i s t i c回归分析,总结影响患者预后的相关因素。结果 9 0例患者中,3 5例术后3年无病生存,5 5例预后不良,其中局部复发2 3例,远处转移2 1例,死亡1 1例。多因素L o g i s t i c回归分析显示,胸中段病变、重度粘连、阳性淋巴结数量3、T4 a分期、N1分期、c期、术后未辅助治疗,均为影响影响藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的独立危险因素(P0.0 5)。结论 藏族期食管癌患者根治术后3年预后不甚理想,且肿瘤部位、粘连状态、淋巴结转移情况、T NM分期、辅助治疗均与患者预后有关。【关键词】开胸手术;食管癌根治术;食管癌;预后;影响因素【中图分类号】R 7 3 5.1 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 1 7 基金项目:四川省卫生健康委员会科研项目(2 0 P J 3 1 7)引用本文:降初拉尔布,肖航宇,徐孟,等.藏族期食管癌患者行开胸食管癌根治术的3年预后分析及预后影响因素调查J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 3 3 6-1 3 3 9.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 1 7A 3-y e a r p r o g n o s i s a n a l y s i s a n d p r o g n o s t i c f a c t o r s i n v e s t i g a t i o n o f T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e I I I e s o p h a g e a l c a n c e r u n d e r g o i n g t h o r a c o t o m y r a d i c a l r e s e c t i o n f o r e s o p h a g e a l c a n c e rJ i a n g c h u l a e r b u1,X I A O H a n g y u1,X U M e n g1,Z H A N G Y a o1,F A N Q i a n1,Z H A N G Y i1,G O N G H o n g p i n g2(1.D e p a r t m e n t o f G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y,G a n z i T i b e t a n A u t o n o m o u s P r e f e c t u r e P e o p l e s H o s p i t a l,K a n g d i n g 6 2 6 0 0 0,S i c h u a n,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f G a s t r o i n t e s t i n a l S u r g e r y,G a n z i T i b e t a n A u t o n o m o u s P r e f e c t u r e P e o p l e s H o s p i t a l,K a n g d i n g 6 2 6 0 0 0,S i c h u a n,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o a n a l y z e t h e 3-y e a r p r o g n o s i s c h a r a c t e r i s t i c s o f T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e e s o p h a g e a l c a n c e r t r e a t e d b y r a d i c a l e s o p h a g e c t o m y a n d s u mm a r i z e t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s.M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 9 0 T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e e s o p h a g e a l c a n c e r a d m i t t e d t o o u r h o s p i t a l f r o m M a r c h 2 0 1 6 t o M a r c h 2 0 1 9 w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d,a n d t h e i r 3-y e a r s u r v i v a l w a s a n a l y z e d.A c c o r d i n g t o t h e p a t i e n t s p r o g n o s i s,t h e y w e r e d i v i d e d i n t o g o o d p r o g-n o s i s g r o u p a n d b a d p r o g n o s i s g r o u p.T h e b a s e l i n e c l i n i c a l f e a t u r e s o f t h e t w o g r o u p s w e r e c o m p a r e d a n d m u l t i v a r i a t e L o-g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s w a s u s e d t o s u mm a r i z e t h e r e l a t e d f a c t o r s a f f e c t i n g t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s.R e s u l t s O f t h e 9 0 p a t i e n t s,3 5(3 8.8 9%)h a d n o d i s e a s e f o r 3 y e a r s a f t e r o p e r a t i o n.Am o n g t h e 5 5 p a t i e n t s w i t h p o o r p r o g n o s i s,2 3 h a d l o c a l r e c u r r e n c e,2 1 h a d d i s t a n t m e t a s t a s i s a n d 1 1 d i e d.M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t m i d d l e t h o r a c i c l e s i o n s,s e v e r e a d h e s i o n,p o s i t i v e l y m p h n o d e n u m b e r 3,T 4 a s t a g e,N 1 s t a g e,s t a g e I I I C,a n d n o a d j u v a n t t r e a t m e n t a f t e r o p e r a t i o n w e r e a l l i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s t h a t a f f e c t e d t h e p r o g n o s i s o f T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e I I I e-s o p h a g e a l c a n c e r a f t e r r a d i c a l e s o p h a g e c t o m y(P0.0 5).C o n c l u s i o n T h e p r o g n o s i s o f T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e e-s o p h a g e a l c a n c e r a f t e r r a d i c a l o p e r a t i o n i s n o t s a t i s f a c t o r y f o r 3 y e a r s,a n d t h e t u m o r l o c a t i o n,a d h e s i o n s t a t e,l y m p h n o d e m e t a s t a s i s,T NM s t a g e a n d a d j u v a n t t h e r a p y a r e a l l r e l a t e d t o t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s.【K e y w o r d s】T h o r a c o t o m y;R a d i c a l r e s e c t i o n o f e s o p h a g e a l c a n c e r;E s o p h a g e a l c a n c e r;P r o g n o s i s;I n f l u e n c i n g f a c t o r6331西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9 食管癌是常见消化道恶性肿瘤,好发于4 0岁以上人群,随病情进展,患者常出现进行性吞咽梗阻及胸骨后疼痛、闷胀等症状1。流行病学调查显示,藏族居民食管癌发病率较高,其原因与藏族居民喜饮青稞酒、腌制食品摄入较多、喜食干牛肉(普遍霉菌超标)、缺乏新鲜水果蔬菜摄入有关,加之藏族居民聚居地区食管癌早期预防、筛查意识薄弱,均致使多数患者确诊时已达中晚期2。对于期食管癌患者而言,积极开展开胸食管癌根治术有助于延长患者生存时间,但其5年生存率仅为9%3 5%,总体疗效不甚理想3。因此,进一步明确藏族期食管癌患者预后特点及其影响因素,对于指导治疗决策制定、改善患者生存质量至关重要。此次研究以3年生存率为观察指标,就患者预后及影响因素进行了分析,望为临床预后评估及治疗决策提供参考,现报告如下。1 资料与方法1.1 研究对象 整理我院2 0 1 6年3月2 0 1 9年3月收治的9 0例藏族期食管癌患者临床资料,开展回顾性分析。纳入标准:符合开胸食管癌根治术治疗指征,于我院接受食管癌根治术治疗4。术后病理组织学检查明确期(T3N13和T4 aN03)食管癌诊断。藏族居民,年龄1 8岁。术后随访时间3年且临床资料及随访资料完整。排除标准:既往有胸腹部手术史。合并肿瘤明显侵犯或多处转移。合并其他类型恶性肿瘤。合并严重基础疾病。随访期间因非肿瘤原因死亡。本研究已征得我院医学伦理批准,并于随访时获取患者知情同意。1.2 手术方案 患者均接受开胸食管癌根治术治疗,手术均由同组医师完成。常规术前准备,行全麻,患者取左侧9 0 侧卧位,自右胸前外侧第4肋作一长约1 52 0 c m切口入路。观察胸腔内状态及肿瘤侵犯情况,游离胸段食管并行淋巴结清扫。若未见肿瘤明显侵犯,则使用超声刀打开纵膈胸膜,以上下胸廓入口、食管裂孔为界分离食管,并完成肺韧带旁、食管旁、隆突下淋巴结清扫,而后暴露双侧喉返神经并对周围淋巴结予以清扫。将患者体位变换为平卧位,于腹部作一大约1 52 0 c m切口,对腹腔粘连及腹水状态进行探查,游离腹腔段食管并清扫周围淋巴结,行胃部游离及管状胃制作。于颈部胸骨上两横指处做长约81 0 c m弧形切口,行颈部食管-胃吻合手术。留置胸腔引流管,经鼻留置胃肠减压管、十二指肠营养管,缝合切口,结束手术。术后常规行镇痛、胃肠减压、补液等处理,视情况拔除引流管、减压管及营养管。1.3 分析方法 整理患者3年期间随访情况。患者首次出院后1个月随访1次,此后每3个月随访1次,1年后每6个月随访1次,记录患者术后3年生存情况及无病生存情况。随访期间经胸腹部C T、食管造影、全身骨扫描和(或)MR I检查可明确复发,病情进展定义为随访期间发生局部复发和(或)远处转移。按照患者3年随访结局,将无病生存者纳入预后良好组,将死亡或病情进展者纳入预后不良组。对比预后良好组、预后不良组基线资料,包括年龄、病变部位、肿瘤直径、T NM分期、术后辅助治疗等,将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入L o g i s t i c多因素回归分析,总结影响患者3年预后的相关因素。1.4 统计学分析 采用S P S S 1 8.0软件进行统计学分析,计数资料以n(%)表示,并采用2检验,生存分析采用K a l p a n-M e i e r曲线,对影响藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的危险因素进行L o g i s t i c多因素回归分析,以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 基线资料 9 0例患者中,男性6 8例,女性2 2例,年龄3 98 1岁,平均(6 7.1 98.4 2)岁,病变直径21 4 c m,平均(5.0 20.7 9)c m。2.2 预后特点 9 0例患者中,3 5例术后3年无病生存,5 5例预后不良,其中局部复发2 3例,远处转移2 1例,死亡1 1例。见图1。图1 9 0例藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后无病生存曲线F i g u r e 1 D i s e a s e f r e e s u r v i v a l c u r v e o f 9 0 T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e I I I e s o p h a g e a l c a n c e r a f t e r r a d i c a l r e s e c t i o n o f e s o p h a g e a l c a n c e r2.3 单因素分析 预后良好组与预后不良组病变部位、脉管瘤栓存在、阳性淋巴结数量、T分期、N分期、T NM分期及术后辅助治疗情况比较,差异有统计学意义(P0.0 5)。见表1。2.4 多因素分析 将单因素分析存在统计学差异的因素纳入多因素分析。多因素L o g i s t i c回归分析示,胸中段病变、重度粘连、阳性淋巴结数量3、T4 a分7331西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9 表1 预后良好组与预后不良组基线资料对比n(1 0-2)T a b l e 1 C o m p a r i s o n o f b a s e l i n e d a t a b e t w e e n g o o d p r o g n o s i s g r o u p a n d p o o r p r o g n o s i s g r o u p基线资料n(1 0-2)预后良好组(n=3 5)预后不良组(n=5 5)2P年龄(岁)6 03 2(3 5.5 6)1 2(3 4.2 9)2 0(3 6.3 6)0.0 4 00.8 4 1 6 05 8(6 4.4 4)2 3(6 5.7 1)3 5(6 3.6 4)性别 男6 8(7 5.5 6)2 6(7 4.2 9)4 2(7 6.3 6)0.0 5 00.8 2 3 女2 2(2 5.5 6)9(2 5.7 1)1 3(2 3.6 4)病变部位 胸上段3 7(4 1.1 1)1 1(3 1.4 3)2 6(4 7.2 7)1 2.2 7 00.0 0 2 胸中段1 9(2 1.1 1)1 4(4 0.0 0)5(9.0 9)胸下段3 4(3 7.7 8)1 0(2 8.5 7)2 4(4 3.6 4)病变直径(c m)32 4(2 6.6 7)8(2 2.8 6)1 6(2 9.0 9)375 8(6 4.4 4)2 3(6 5.7 1)3 5(6 3.6 4)0.4 2 50.5 1 4 78(8.8 9)4(1 1.4 3)4(7.2 7)粘连程度 无2 2(2 4.4 4)7(2 0.0 0)1 5(2 7.2 7)4.9 4 50.0 8 4 轻度3 2(3 5.5 6)9(2 5.7 1)2 3(4 1.8 2)重度3 6(4 1.1 1)1 9(5 4.2 9)1 7(3 0.9 1)脉管瘤栓 无4 5(5 0.0 0)1 1(3 1.4 3)3 4(6 1.8 2)7.9 0 10.0 0 5 有4 5(5 0.0 0)2 4(6 8.5 7)2 1(3 8.1 8)阳性淋巴结数量 无3 1(3 4.4 4)7(2 0.0 0)2 4(4 3.6 4)5.2 9 20.0 2 1 有5 9(6 5.5 6)2 8(8 0.0 0)3 1(5 6.3 6)T分期 T35 9(6 5.5 6)1 4(4 0.0 0)4 5(8 1.8 2)1 6.5 6 50.0 0 1 T4 a3 1(3 4.4 4)2 1(6 0.0 0)1 0(1 8.1 8)N分期 N07 4(8 2.2 2)2 4(6 8.5 7)5 0(9 0.9 1)7.3 0 10.0 0 7 N11 6(1 7.7 8)1 1(3 1.4 3)5(9.0 9)TNM分期 a5 5(6 2.2 2)1 4(4 0.0 0)4 1(7 4.5 5)1 3.2 3 30.0 0 1 b2 2(2 4.4 4)1 1(3 1.4 3)1 1(2 0.0 0)c1 3(1 4.4 4)1 0(2 8.5 7)3(5.4 5)术后辅助治疗 无1 7(1 8.8 9)1 2(3 4.2 9)5(9.0 9)9.2 4 90.0 2 6 放疗2 2(2 4.4 4)8(2 2.8 6)1 4(2 5.4 5)化疗2 9(3 3.3 3)9(2 5.7 1)2 0(3 6.3 6)放化疗2 2(2 4.4 4)6(1 7.1 4)1 6(2 9.0 9)期、N1分期、c期、术后未辅助治疗,均为影响影响藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的独立危险因素(P0.0 5)。见表2、3。表2 多因素回归分析赋值表T a b l e 2 A s s i g n m e n t t a b l e o f m u l t i f a c t o r r e g r e s s i o n a n a l y s i s因素变量赋值预后Y预后良好=0,预后不良=1病变部位X 1胸上段=0,胸中段=1,胸下段=2粘连程度X 2无=0,轻度=1,重度=2脉管瘤栓X 3无=0,有=1阳性淋巴结数量X 4无=0,12枚=1,3枚=2T分期X 5T3期=0,T4 a期=1N分期X 6N0期=0,N1期=1T NM分期X 7a期=0,b期=1,c期=2术后辅助治疗X 8无=0,放疗=1,化疗=2,放化疗=3表3 影响藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的多因素回归分析结果T a b l e 3 M u l t i v a r i a t e r e g r e s s i o n a n a l y s i s r e s u l t s a f f e c t i n g t h e p r o g n o s i s o f T i b e t a n p a t i e n t s w i t h s t a g e I I I e s o p h a g e a l c a n c e r a f t e r r a d i c a l r e s e c t i o n o f t h o r a c i c e s o p h a g e a l c a n c e r f o r 3 y e a r s影响因素S E()W a l d 2PO R9 5%C I胸中段病变0.4 5 70.1 9 15.7 2 50.0 1 91.5 7 91.0 8 62.2 9 6重度粘连0.3 5 10.0 9 71 3.0 9 40.0 2 51.4 2 01.1 7 51.7 1 8存在脉管瘤栓0.1 8 70.2 5 20.5 5 10.2 1 81.2 0 60.7 3 61.9 7 6阳性淋巴结数量30.3 3 90.1 2 87.0 1 40.0 4 31.4 0 41.0 9 21.8 0 4T4 a分期0.5 6 20.1 8 88.9 3 60.0 2 11.7 5 41.2 1 42.5 3 6N1分期0.5 0 40.2 3 14.7 6 00.0 4 61.6 5 51.0 5 32.6 0 3c期0.7 1 80.3 2 54.8 8 10.0 4 42.0 5 01.0 8 43.8 7 7术后未辅助治疗0.6 9 50.2 7 16.5 7 70.0 2 22.0 0 41.1 7 83.4 0 83 讨论目前全球每年新发食管癌病例超5 7万例,每年因食管癌死亡者高达5 0.9万5。同时,我国新发食管癌患者约占全球4 5%以上,且较汉族居民而言,藏族居民的生活、饮食习惯使其拥有更高的食管癌发病风险6。鉴于食管癌早期症状不明显且特异性有限,加之居民对食管癌早防早筛的意识不足,多数食管癌患者确诊时已达中晚期,虽然部分患者仍具备根治性手术机会,但其术后5年生存率仍普遍不足3 0%7。影响食管癌患者生存的不利预后因素众多,全面了解影响藏族期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后特点及其相关因素,不仅是指导高危患者识别的关键环节,也是改良治疗策略、延长患者无病生存期的重点所在。此次研究选取9 0例患者,首先就其3年预后特点进行了分析,结果显示,患者3年无病生存率仅为3 8.8 9%,与既往报道结果一致8-1 0。与此同时,局部复发、远处转移是导致患者预后不良的主要原因,其3年总生存率为8 7.7 8%,该结果一方面表明开胸食管癌根治术治疗藏族期食管癌的效果值得肯定,另一方面也说明,注重局部复发和远处转移的预防,是改善患者预后质量的关键。基于3年预后分析结果,此次研究就影响患者预后的相关因素进行了进一步分析。L o g i s t i c多因素回归分析结果显示,影响患者预后的因素众多且复杂,例如,胸中段病变者预后不良风险上升1.5 7 9倍,其原因考虑与术中上纵膈淋巴结清扫难度较大、常规术式缺乏锁骨上淋巴结清扫环节有关,且胸中段淋巴结分期普遍偏晚,也是影响患者预后的重要因素1 1-1 3。本研究结果显示,T4 a分期、N1分期、c期食管癌均伴随着患者术后3年预后不良风险的上升,印证了上述结论。既往研究认为,病灶与周围组织的粘连并不会影响患者总生存期1 4-1 5,但本研究中,重度粘连者预后不良风险上升1.4 2 0倍,说明组织重度粘连虽然8331西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9对患者总生存期的影响不显著,但可能与肿瘤病变侵犯程度有关,而更高的侵犯程度与肿瘤复发、转移风险直接相关1 6-1 8。此外,大量研究发现,阳性淋巴结数量的增加伴随着各类恶性肿瘤患者预后质量的下降1 9-2 1。本研究阳性淋巴结数量3者预后不良风险上升1.4 0 4倍,在印证上述结论的同时,也说明阳性淋巴结数量的增加不仅表明T NM分期的上升,也与病灶的转移、浸润以及复发有关。另外,有研究发现,食管癌的淋巴结转移可能引发气道阻塞,局部组织受压也与多种并发症的发生有关2 2-2 3。因此,阳性淋巴结数量的增多也可能与患者生活质量下降有关,值得重视。最后,无论是术后放疗、化疗还是放化疗结合,均有助于消除体内残留休眠期肿瘤细胞,并清除原瘤床及周 围 亚 临 床 病 灶,有 助 于 患 者 预 后 质 量 的 提升2 4-2 5。总体而言,患者自术后辅助治疗的生存获益可能远高于不良反应所致生活质量下降,故针对符合术后辅助治疗条件的患者而言,积极开展放化疗具有较高的实际价值。4 结论藏族期食管癌患者根治术后3年预后不甚理想,且肿瘤部位、粘连状态、淋巴结转移情况、T NM分期、辅助治疗均与患者预后有关。建议针对患者危险因素开展术前早期评估,并在重视术后辅助治疗的同时适当缩短高危人群随访周期,以实现局部复发、转移的早发现、早干预,从而改善患者生存质量。【参考文献】1MA R KA R S R,L A G E R G R E N J.S u r g i c a l a n d s u r g e o n-r e l a t e d f a c t o r s r e l a t e d t o l o n g-t e r m s u r v i v a l i n e s o p h a g e a l c a n c e r:a r e-v i e wJ.A n n 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p e r a t i v e l o c o r e-g i o n a l r e c u r r e n c e o f e s o p h a g e a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m aJ.O n c o l o g y L e t t e r s,2 0 1 9,1 8(3):2 3 8 8-2 3 9 3.1 7 唐建萍,白学松,裴小玲.食管支架置入术治疗晚期食管癌的疗效及预后分析J.癌症进展,2 0 1 9,1 7(7):7 9 1-7 9 4.1 8AOYAMA T,J U M,KOMO R I K,e t a l.T h e S y s t e m i c I n-f l a mm a t i o n S c o r e I s a n I n d e p e n d e n t P r o g n o s t i c F a c t o r f o r E-s o p h a g e a l C a n c e r P a t i e n t s w h o R e c e i v e C u r a t i v e T r e a t m e n tJ.A n t i c a n c e r R e s e a r c h,2 0 2 2,4 2(5):2 7 1 1-2 7 1 7.1 9 陈清清,崔红霞,田野,等.S I I-N 评分模型预测老年食管癌预后的初步探讨J.中华放射肿瘤学杂志,2 0 2 0,2 9(8):6 4 9-6 5 3.2 0 李国仁.精准医学时代我国食管癌筛查和早期诊断的研究进展J.中华胸部外科电子杂志,2 0 2 0,7(2):1 0 9-1 1 5.2 1HUAN G T X,F U L.T h e i mm u n e l a n d s c a p e o f e s o p h a g e a l c a n c e rJ.C a n c e r C o mm u n i c a t i o n s,2 0 1 9,3 9(1):1-1 3.2 2 闫锦阳,米优嘉,李婉莹,等.食管癌预后的生物标志物研究进展J.食管疾病,2 0 2 0,2(3):2 0 0-2 0 5.2 3 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