24例急性桥臂梗死临床分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 21 24 例急性桥臂梗死临床分析 李艳丽 张晋霞（通讯作者）华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000 摘要：摘要：目的 分析急性桥臂梗死的临床特征、危险因素及影像特点、预后，探究桥臂梗死的病因及发病机制，增强对桥臂梗死早期识别，判断预后。方法 回顾性纳入 2019 年 1 月-2022 年 6 月于华北理工大学附属医院神经内科一三病区收住院的 24 例急性桥臂梗死患者的临床资料，将影像学表现与临床线索相关联，并复习相关文献。结果 本组病例为急性起病，临床表现主要包括眩晕、复视、听力下降、中枢性或周围性面瘫、构音欠清、行走不稳，部分表现为嗜睡。头颅 MRI 主要表现为累及桥臂的伴或不伴其他区域的长 T1WI、长 T2WI、DWI 高信号、ADC 低信号的梗死灶。头 MRA 主要表现椎动脉或基底动脉的狭窄或闭塞。经治疗后 11 例进展，1 例死亡，余病例预后相对较好。结论 桥臂梗死多急性起病，多合并其它部位梗死，临床症状复杂，病因以大动脉粥样硬化型多见，病情容易进展加重，经积极治疗预后相对良好。关键词：关键词：桥臂梗死；小脑前下动脉；小脑前下动脉综合征；病因 中图分类号：中图分类号：R74 Clinical analysis of 24 cases of acute pontine brachial infarction LI Yanli ZHANG Jinxia(corresponding author)Department of Neurology,Affiliated Hospital of North China University of Technology,Hebei Tangshan 063000 Abstract:Objective:To analyze the clinical features,risk factors,imaging features and prognosis of acute pontine brachial infarction,explore the etiology and pathogenesis of pontine brachial infarction,enhance the early recognition of pontine brachial infarction and judge the prognosis.Methods:the clinical data of 24 patients with acute pontine arm infarction admitted to the first and third ward of the Department of Neurology of the Affiliated Hospital of North China University of technology from January 2019 to June 2022 were retrospectively included.The imaging findings were correlated with clinical clues,and the relevant literature was reviewed.Results:this group of patients had acute onset.The clinical manifestations mainly included vertigo,diplopia,hearing loss,central or peripheral facial paralysis,unclear articulation,unstable walking,and some of them were lethargy.MRI of the head mainly showed infarction foci involving the pontine arm with or without long T1WI,long T2WI,high DWI signal and low ADC signal.MRA of the head mainly showed stenosis or occlusion of vertebral artery or basilar artery.After treatment,11 cases progressed and 1 case died.The prognosis of the remaining cases was relatively good.Conclusion:pontine brachial infarction is often acute onset and complicated with other infarctions.The clinical symptoms are complex.The etiology is mostly large atherosclerosis.The disease is easy to progress and worsen.The prognosis is relatively good after active treatment.Keywords:bridging arm infarction;Anterior inferior cerebellar artery;Anterior inferior cerebellar artery syndrome;桥臂受小脑前下动脉与小脑上动脉双重血管支配，极少发生缺血梗死，且其临床表现复杂，缺乏典型的中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 22 脑干或小脑的体征，不利于早期识别。国内外文献多关注于桥臂梗死临床特征及发病机制，但对影响病情进展的主要危险因素、病因分型、预后等方面报道较少。为探讨桥臂梗死病情进展的主要危险因素、病因与预后，本研究对华北理工大学附属医院神经一三病区收治的 24 例桥臂梗死患者的临床资料进行总结，将其临床线索与影像表现相关联，为临床诊治及判断预后提供参考。1 研究对象与方法 1.1 对象 回顾性纳入华北理工大学附属医院神经内科一、三病区 2019 年 1 月-2022 年6 月收治的 24 例桥臂梗死患者，均符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20181的诊断标准。其中男性 16 例，女性 8 例；年龄 5386（66.047.86）岁；合并高血压病 19 例；糖尿病 15例；冠心病 2 例；高脂血症 7 例；高同型半胱氨酸血症 13 例；人血浆脂蛋白磷脂酶 A2 增高 13 例；高尿酸血症 2 例；肥胖 6 例；既往有脑梗死病史 5 例；吸烟11 例；饮酒 10 例。入院时 NIHSS 评分7 分者 5 例，病情进展 11 例。1.2 方法 收集患者一般资料，如年龄、性别、症状体征、既往史、入院时 NIHSS 评分、常规生化检查资料及颈动脉彩超、经颅超声多普勒、头颅 MRI、磁共振血管成像（MRA）等。2 结果 2.1 一般资料（见表 1）表 1 一般资料（n=24）项目 性别（男）（女）16（66.7%）8（33.3%）年龄 66.047.86 吸烟史 11（45.8%）饮酒史 10（41.7%）高血压病史 19（79.3%）糖尿病史 15（52.5%）冠心病病史 2（8.33%）脑卒中病史 5（20.8%）肥胖 6（25.0%）高脂血症 7（29.2%）高同型半胱氨酸血症 13（54.2%）人血浆脂蛋白磷脂酶A2 增高 13（54.2%）高尿酸血症 2（8.33%）NIHSS 评7 分 5（20.8%）病情进展 11（45.8%）2.2 临床症状与体征（见表 2）表 2 临床症状与体征（n=24）项目 眩晕 19（79.2%）共济失调 16（66.7%）恶心、呕吐 11（45.8%）构音障碍 12（50.0%）偏侧肢体无力 4（16.7%）肢体感觉障碍 7（29.2%）复视 7（29.2%）听力障碍 4（16.7%）面部感觉障碍 2（8.33%）嗜睡 5（20.8%）2.3 影像学表现与神经功能评分（见图 1、表 3）本组入院后均行颅脑 MRI+DWI+ADC+MRA 检查（见图 1）：提示孤立单侧桥臂梗死患者 5 例，单侧合并其他部位梗死患者 17 例，孤立双侧梗死患者 1 例，双侧合并其他部位梗死 1 例。23 例患者均可见椎动脉、基底动脉及其分支的狭窄或闭塞，其中 3 例伴发颈内动脉及其分支的狭窄。图 1 DWI 示右侧桥臂高信号 图 2 DWI 示双侧桥臂梗死伴其他区域后循环梗死影像学表 图 3 MRA 示：右侧小脑下前动脉闭塞 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 23 图 4 MRA 示：基底动脉、左椎动脉闭塞 2.4 治疗及预后 患者入院后按急性缺血性脑血管病给予阿司匹林或联合氯吡格雷抗血小板聚集，他汀类药物抗动脉硬化，控制血糖、血压，活血化瘀、改善脑代谢，促进侧支循环建立、降低同型半胱氨酸、调脂、康复锻炼等综合治疗。其中 NIHSS 评分7 分患者 5 例，DWI 均显示为桥臂伴后循环其他部位梗死，病情进展者11例，其中 1 例椎-基底动脉闭塞患者，入院后出现昏迷，转入重症病房，血培养提示 G-杆菌阳性，最终因感染性休克放弃治疗而死亡。对其余 23 例患者进行 1-个月随访，其中 11 例痊愈，另 5 例遗留不同程度的神经功能缺损。3 讨论 3.1 解剖 桥臂主要由小脑前下动脉（AICA）供血，其末端分支与小脑上动脉（SCA）的终末支相吻合，是上述两条动脉之间的一个分水岭区域，血供丰富2，且小脑后下动脉也部分参与其血供3，故孤立的桥臂梗死不常见，占大约 0.12%的急性中风4。AICA 的来源、大小、走形和供血面积差异很大5，其多起源于基底动脉的下半部表 3 患者影像学及神经功能评分 患者编号 性别 年龄 DWI 示受累病灶 MRA 结果 入院NIHSS评分 出院NIHSS评分 mRS 1 女 68 右小脑、桥臂 基底动脉节段性中度狭窄 2 0 0 2 男 60 右侧桥臂 右侧大脑后动脉狭窄 5 1 1 3 男 63 脑桥、右侧桥臂 右侧大脑后动脉狭窄 3 2 1 4 女 67 右侧桥臂-2 0 0 5 女 70 右侧桥臂 左椎动脉，基底动脉狭窄 2 0 0 6 男 65 两额叶、右顶叶、右桥臂 右侧大脑前，两侧大脑后动脉多发血流信号减低 2 2 1 7 女 73 中脑、右桥臂 右椎纤细轻度狭窄 1 0 0 8 女 71 左桥臂、左小脑 两侧大脑后动脉多发狭窄 3 1 1 9 男 64 右侧小脑半球、小脑扁桃体、桥臂 右椎动脉、基底动脉多发狭窄 1 0 0 10 男 64 右侧大脑脚、脑桥，两侧桥臂、右小脑 左侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉节段性重度狭窄 7 4 1 11 男 58 右侧桥臂、延髓、脑桥 右椎动脉轻度狭窄 2 1 0 12 女 85 脑桥偏左、左侧桥臂、左小脑半球 两侧大脑后多发局限性狭窄 4 3 1 13 男 71 左侧桥臂 左椎动脉颅内段、基底动脉多发局限性狭窄 2 0 0 14 男 62 两侧桥臂 右侧椎动脉颅内段闭塞，左侧椎动脉颅内段、基底动脉多发狭窄 7 4 2 15 男 64 脑桥、左小脑、左桥臂、小脑扁桃体 两侧椎动脉颅内段、基底动脉断续显影 14 12 3 16 男 64 脑桥、左侧桥臂，左侧小脑、胼胝体压部 两侧椎动脉颅内段，基底动脉纤细，断续显影 12 4 1 17 男 64 左侧桥臂、大脑脚 基底动脉、两侧椎动脉颅内段显示不清 5 1 0 18 女 65 右侧小脑、脑桥、右桥臂 右侧椎动脉纤细 6 3 1 19 女 70 脑桥、右桥臂 两侧大脑后动脉狭窄 1 0 0 20 女 86 脑桥、右桥臂 右侧椎动脉狭窄 4 1 0 21 男 54 左侧桥臂 左椎动脉断续显影 3 1 0 22 男 58 右侧小脑、小脑扁桃体、桥臂及延髓 右侧椎动脉、基底动脉未显影 3 28 6 23 男 66 右侧小脑、桥臂、脑桥、两侧顶、颞、枕叶、右丘脑 左椎动脉颅内段未显影，两侧颈内动脉、右椎动脉、基底动脉局限性狭窄 2 16 2 24 男 53 左放射冠、左颞叶、顶叶、左桥臂 右椎动脉颅内段，两侧大脑前、中动脉局限性狭窄 13 20 3 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 24 分，沿靠近外展神经、面神经和前庭耳蜗神经的脑桥腹侧表面运行，靠近外侧隐窝、第四脑室外侧孔、小脑桥裂、桥臂和小脑表面6。3.2 危险因素 中风是导致死亡和残疾的主要原因 7，中风危险因素包括中风家族史、生理成分(如肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病)和生活方式行为（如吸烟、高饮酒）8。同型半胱氨酸（Hcy）代谢紊乱引起的高 Hcy 水平是高血压和缺血性卒中的独立危险因素9,而本研究中高同型半胱氨酸血症患者共13例，其中H型高血压8例，提示高同型半胱氨酸血症及 H 型高血压与脑梗死显著相关，与既往文献报道基本一致。脂蛋白相关磷脂酶A2 通过调节血液中的脂质代谢介导血管炎症，致动脉粥样硬化，与缺血性卒中发生、复发密切相关10。本研究中 Lp-PLA2 水平增高患者 13 例，且既往 5 例脑梗死患者中，有 4 例患者 Lp-PLA2 水平不同程度升高，提示其与脑梗死发生、复发的相关性。3.3 病因及发病机制 目前国内外文献关于桥臂梗死病因及发病机制总结为：动脉粥样硬化性狭窄上叠加血栓形成，或基底动脉下部粥样斑块扩张进入 AICA，阻断 AICA 开口11，严重的低灌注可能导致了桥臂的选择性损伤。由于小脑前下动脉和小脑上动脉之间的分水岭区域灌注不足，而侧支循环不能完全补偿 AICA12-14。血管异常，如椎动脉夹层、解剖变异引起的桥臂梗死15-17，本研究在评估患者血管状态的时发现大部分患者均存在椎基底动脉及其分支不同程度的狭窄或闭塞，提示其病因主要为大动脉粥样硬化型。3.4 临床表现 AICA 综合征可表现为眩晕、共济失调、言语不清、步态不稳、听力丧失、眼球震颤、复视或凝视性麻痹、恶心、呕吐、交叉感觉丧失和霍纳综合征18。听力损失为 AICA 向内听动脉供血减少所致，单侧听力障碍可能是同侧小脑前下动脉梗死前的一种孤立的表现19，但其发生率变化很大，报道范围为 30%100%，考虑与中脑膜迷路动脉和枕动脉的侧支对内听动脉亦有一定的供血有关20-22；水平复视与外展核受累有关；当梗死灶累及外侧髓质时，可出现构音障碍、吞咽困难23。本研究中桥臂梗死主要临床表现为眩晕、共济失调、恶心、呕吐，构音障碍、复视、听力下降等。当梗死累及皮层或丘脑、脑桥等其他部位，可出现嗜睡、偏侧肢体无力等表现。3.5 影像学表现 根据 DWI 中的高强度区域诊断为脑梗死。梗死的程度是通过液体衰减恢复反转和T2加权图像来确定的。在本组病例中，患者表现为 2 种梗死模式。第一种模式为孤立的桥臂局灶性梗死。第二种模式是弥漫性模式，包括桥臂和其他前后循环区域梗死。依据 MRA 检查，其结果提示大多数患者存在椎基底动脉系统的病变，虽然 AICA 看不见，但基于血流减少导致 AICA 受累，推测桥臂梗死的可能机制可能是动脉狭窄或闭塞。3.6 诊断与鉴别诊断 依据病史、临床表现及影像学检查可以确诊。桥臂病变其临床特征因 AICA 梗死的程度而异。最近的报道将眩晕和躯干性共济失调与 AICA 梗死相关，但没有其他神经学表现，被称为孤立性眩晕型 AICA，这种类型的临床特征类似于周围性前庭疾病，故首先与假性迷路疾病相鉴别24-26。其次因部分患者伴有吞咽困难、交叉性感觉障碍等，需与延髓背外侧综合征相鉴别。影像学上需与沃勒变性，多系统萎缩、视神经脊髓炎、和原发性中枢神经系统淋巴瘤等疾病相鉴别27。3.8 治疗及预后 对桥臂梗死患者给予抗凝、抗血小板聚集、抗动脉硬化、控制危险因素等对症治疗后，大多预后良好 2,28 然而，椎体基底动脉系统严重狭窄的患者，影响到脑干、锥体束、网状结构等其他重要部位，病情易进展，可以出现肢体瘫痪、意识障碍甚至死亡。状结构等其他重要部位，病情易进展，可以出现肢体瘫痪、意识障碍甚至死亡。参考文献 1中华医学会神经病学分会与中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志,2018.51(9):666-682.2马维娅等,以眩晕/头晕伴耳鸣耳聋为主要表现的小脑前下动脉梗死四例分析并文献复习.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021.28(04):317-322.3Savoiardo,M.The Vascular Territories in the Cerebellum and BrainstemJ.CT and MR Study,1987(01).中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 25 4John,S.solated Bilateral Middle Cerebellar Peduncle Infarcts.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2013.22(8):645-646.5Tetsuro TSUKAMOTO,H.S.J.S.A Case of Bilateral Cerebellar Peduncle InfarctionJ.Jpn J Med,1991,30(4):376.6Lee,H.Audiovestibular loss in anterior inferior cerebellar artery territory infarctionJ.A window to early detection Journal of the Neurological Sciences,2012,313(1-2):153-159.7Ogawa,K.Clinical Study of Seven Patients with Infarction in Territories of the Anterior Inferior Cerebellar Artery.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2017,26(3):574-581.8Qi,W.l.Risk Factors for Incident Stroke and Its Subtypes in China:A Prospective StudyJ.Journal of the American Heart Association,2020,9(21).9Zhang,T.The association between homocysteine and ischemic stroke subtypes in ChineseJ.Medicine,2020,99(12):19467.10Huang,F,K.Wang and J.Shen,Lipoproteinassociated phospholipase A2:The story continuesJ.Medicinal Research Reviews,2019.40(1):79-134.11Kim,E.Vertebrobasilar Occlusion Presenting as Sudden Isolated Bilateral Sensorineural Hearing Loss:Case Report.Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery,2013,15(3):225.12Zhang,Z.Case report:the etiology of anterior inferior cerebellar artery infarction:what does basi-parallel anatomic scanning magnetic resonance imaging tell usJ.BMC Neurology,2021,21(1).13Takasawa,M.Prominent Matched Hypoperfusion in an Intact Cerebellum after a Solitary Middle Cerebellar Peduncle InfarctJ.American journal of neuroradiology AJNR,2002,23(8):1356-1358.14苏志强,贾柯娟.急性双侧脑梗死研究J.脑与神经疾病杂志,2020,28(6).15John,S.Isolated Bilateral Middle Cerebellar Peduncle InfarctsJ.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2013,22(8):645-646.16Dong,Q,G.Jing and J.Han,The endovascular treatment of bilateral infarction of middle cerebellar pedunclesJ.Neurosciences,2020.22(1):56-61.17Jiang,J.Bilateral middle cerebellar peduncle lesions:Neuroimaging features and differential diagnosesJ.Brain and Behavior,2020,10(10).18Morales,H and T.Tomsick,Middle cerebellar peduncles:Magnetic resonance imaging and pathophysiologic correlateJ.World Journal of Radiology,2015,7(12):438.19Ito,H.Unilateral hearing disturbance could be an isolated manifestation prior to ipsilateral anterior inferior cerebellar artery infarctionJ.Intern Med,2008,47(8):795.20Lee,H,B.Ahn and R.W.Baloh,Sudden deafness with vertigo as a sole manifestation of anterior inferior cerebellar artery infarctionJ.Journal of the Neurological Sciences,2004.222(1-2):p.105-107.21Shabbir,S.H.,F.Nadeem and D.Labovitz,Rare presentation of AICA syndromeJ.BMJ Case Reports,2018(01):2017.22Ha ara,A.Microsurgical Anatomy of the Labyrinthine Artery and Clinical RelevanceJ.Turk Neurosurg 2015,25(01):539-543.23Morales,H.and T.Tomsick,Middle cerebellar peduncles Magnetic resonance imaging and pathophysiologicJ.Correlate,2015(02):438-447.24Naoi,T.Ipsiversive Ocular Torsion,Skew Deviation,and Hearing Loss as Initial Signs of Anterior Inferior Cerebellar Artery InfarctionJ.Internal Medicine,2018,57(13):1925-1927.