小儿急腹症医学知识专题讲座.pptx

小儿急腹症小儿急腹症1小儿急腹症医学知识专题讲座1/44一、腹痛感觉与神经关系、腹痛感觉与神经关系 人体腹部神经支配由胸椎第人体腹部神经支配由胸椎第6至腰椎第至腰椎第1对脊神对脊神经。经。腹痛感觉与体干神经和植物神经都相关。腹痛感觉与体干神经和植物神经都相关。体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激敏感，内脏组织尤其是腹膜后神经末梢分布较敏感，内脏组织尤其是腹膜后神经末梢分布较稀疏，敏感度稍差。稀疏，敏感度稍差。腹痛发生机制：腹痛发生机制：*内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛 *体干性疼痛：腹膜炎体干性疼痛：腹膜炎 *感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引发腹痛感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引发腹痛2小儿急腹症医学知识专题讲座2/44 二、小儿急腹症诊疗方法二、小儿急腹症诊疗方法详细、正确地采集病史。如发病正确时间详细、正确地采集病史。如发病正确时间,症症 状先后状先后,性状性状,部位部位.应明确最早出现症状应明确最早出现症状仔细、耐心体检仔细、耐心体检:望触叩听望触叩听,心肺心肺,腹部腹部,腹股沟腹股沟X线检验：线检验：*腹部透视腹部透视膈下游离气体、运动膈下游离气体、运动 受阻受阻 *腹部立位平片腹部立位平片肠梗阻、肠穿肠梗阻、肠穿 孔孔,双泡征双泡征 *空气灌肠：肠套叠空气灌肠：肠套叠 *钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨 结肠结肠3小儿急腹症医学知识专题讲座3/44腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、肠扭转肠扭转肛门指检：肠套叠、肛门指检：肠套叠、HD、瓜子等异物瓜子等异物腹部腹部B超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、胰胰 腺腺腹部腹部CT、ECT：胰腺、美克尔憩室胰腺、美克尔憩室腹腔镜检验：直视见肝、胆、肠、阑尾、腹腔镜检验：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺性腺4小儿急腹症医学知识专题讲座4/44 三、小儿急腹症年纪特点三、小儿急腹症年纪特点新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠2 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连2 2个月个月1 1岁：肠套叠岁：肠套叠2 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症5小儿急腹症医学知识专题讲座5/44 腹痛与对应器官腹痛与对应器官严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引发严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引发,如肠如肠扭转或肠套叠扭转或肠套叠,睾丸或卵巢扭转睾丸或卵巢扭转.进展性逐步加进展性逐步加重腹痛可能与阑尾炎或便秘相关重腹痛可能与阑尾炎或便秘相关.上腹部痛为胃上腹部痛为胃,胰腺胰腺;右上腹痛为胆石症右上腹痛为胆石症,尿石症尿石症,胆总管囊肿胆总管囊肿,右下腹痛为阑尾炎右下腹痛为阑尾炎,肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎,尿路感染尿路感染,卵巢扭转卵巢扭转下腹部痛为回盲部和结肠下腹部痛为回盲部和结肠脐周痛为小肠脐周痛为小肠但小婴儿通常不论何处痛但小婴儿通常不论何处痛,都指向脐部都指向脐部6小儿急腹症医学知识专题讲座6/44 急腹症急诊手术绝对指征急腹症急诊手术绝对指征1.血管性疾病血管性疾病:肠旋转不良伴扭转肠旋转不良伴扭转,肠扭转肠扭转,嵌嵌顿疝顿疝,不能整复肠套叠不能整复肠套叠,粘连性肠梗阻后粘连性肠梗阻后期期,脾或性腺扭转脾或性腺扭转2.穿孔性疾病穿孔性疾病:急性阑尾炎急性阑尾炎,坏死性小肠结肠坏死性小肠结肠炎炎,美克尔憩室炎美克尔憩室炎,外伤性穿孔外伤性穿孔,异物异物,医源医源性或药品诱导消化道穿孔性或药品诱导消化道穿孔3.急性出血急性出血:外伤致实质性脏器损伤病情不外伤致实质性脏器损伤病情不稳定者稳定者,外伤造成主要血管损伤外伤造成主要血管损伤,美克尔美克尔憩室大出血憩室大出血,异位妊娠异位妊娠.7小儿急腹症医学知识专题讲座7/44 急腹症急症手术相对指征急腹症急症手术相对指征1.肠梗阻肠梗阻:先天性病变先天性病变(闭锁闭锁,瓣膜瓣膜,巨结肠巨结肠),粘连性粘连性肠梗阻早期肠梗阻早期,术后肠套叠术后肠套叠,肿瘤肿瘤(淋巴瘤淋巴瘤)2.感染感染/寄生虫病寄生虫病:早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎,脓肿破裂脓肿破裂,肠炎肠炎并发症或寄生虫性肠并发症或寄生虫性肠,胆管梗阻胆管梗阻3.外伤外伤:胰腺损伤胰腺损伤,膀胱破裂膀胱破裂,胆道出血胆道出血4.不危及生命出血不危及生命出血:炎性肠病炎性肠病,肿瘤内出血肿瘤内出血5.肿瘤肿瘤:腹腔内病变腹腔内病变(淋巴管瘤淋巴管瘤,淋巴瘤淋巴瘤,畸胎瘤畸胎瘤),后腹膜病变后腹膜病变(肾母细胞瘤肾母细胞瘤,神经母细胞瘤神经母细胞瘤)6.其它其它:胆道结石引发梗阻胆道结石引发梗阻8小儿急腹症医学知识专题讲座8/44 急腹症外科干预治疗反指征急腹症外科干预治疗反指征1.感染感染:胃肠炎胃肠炎(病毒性病毒性,细菌性细菌性,寄生虫性寄生虫性),痛痛经经,肺炎肺炎,原发性腹膜炎原发性腹膜炎,肝炎肝炎,带状疱疹带状疱疹2.肠道功效异常肠道功效异常:便秘便秘,吞气症吞气症,吞入异物吞入异物3.系统代谢性疾病系统代谢性疾病:糖尿病糖尿病,高脂血症高脂血症,过敏性过敏性紫癜紫癜,尿毒症尿毒症4.循环性疾病循环性疾病:心功效衰竭心功效衰竭,肺栓塞肺栓塞,5.中毒中毒:铅铅,鉈中毒鉈中毒,真菌感染真菌感染,蛇咬伤蛇咬伤,6.其它其它:继发于纵隔气肿气腹继发于纵隔气肿气腹,麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻,锻练或咳嗽后肌肉痛锻练或咳嗽后肌肉痛,医源性情况医源性情况9小儿急腹症医学知识专题讲座9/44 腹腔镜技术在急腹症中应用腹腔镜技术在急腹症中应用1.非特异性腹痛非特异性腹痛:探查和手术探查和手术2.粘连松解粘连松解:肠管减压后肠管减压后,放第一个套管需开放式置入放第一个套管需开放式置入3.美克尔憩室美克尔憩室4.肝和脾囊肿肝和脾囊肿:切除或开窗术切除或开窗术5.阑尾切除术阑尾切除术:6.卵巢囊肿和卵巢扭转卵巢囊肿和卵巢扭转:多为右侧多为右侧,穿刺吸引后切除穿刺吸引后切除7.胆囊切除胆囊切除8.隐睾隐睾9.外伤外伤:对病情不稳定者对病情不稳定者,不宜用腹腔镜探查不宜用腹腔镜探查10.异物异物:经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查10小儿急腹症医学知识专题讲座10/44 1.肠旋转不良肠旋转不良 病因：胚胎病因：胚胎10周后肠管未能完全回复到位周后肠管未能完全回复到位 病变：病变：*回盲部未固定在右下腹回盲部未固定在右下腹 *无曲氏韧带无曲氏韧带 *小肠系膜根部狭长、不固定、易中小肠系膜根部狭长、不固定、易中 肠扭转肠扭转 *十二指肠降部前壁有十二指肠降部前壁有 Ladds 膜压迫膜压迫 表现：生后重复呕吐，含胆汁，有大便，量表现：生后重复呕吐，含胆汁，有大便，量 较少，血便，上腹略饱胀较少，血便，上腹略饱胀 11小儿急腹症医学知识专题讲座11/44 检验：检验：*腹部立位平片：双泡征腹部立位平片：双泡征 *钡餐：胃及十二指肠扩张钡餐：胃及十二指肠扩张 *钡灌肠：回盲部不在右下腹钡灌肠：回盲部不在右下腹 B超超:左上腹左上腹”螺旋状螺旋状”团块团块,肠系膜上肠系膜上 动脉位于静脉右边动脉位于静脉右边 *腹腔镜腹腔镜 检验检验 治疗：治疗：Ladds 术术 预后预后:肠管坏死肠管坏死50%,存活率存活率92%;坏死坏死75%,存活率存活率35%.(满足生长需要肠管最低程度为满足生长需要肠管最低程度为25cm加回加回盲部或盲部或42cm无回盲部无回盲部)12小儿急腹症医学知识专题讲座12/4413小儿急腹症医学知识专题讲座13/4414小儿急腹症医学知识专题讲座14/4415小儿急腹症医学知识专题讲座15/4416小儿急腹症医学知识专题讲座16/4417小儿急腹症医学知识专题讲座17/44 2.先天性巨结肠先天性巨结肠先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而引发功效性肠梗阻引发功效性肠梗阻.病理病理:主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经丛内神经节细胞缺如丛内神经节细胞缺如,神经纤维增粗神经纤维增粗分型分型:超短段型超短段型:病变局限于直肠远端病变局限于直肠远端 短段型短段型:病变在直肠近病变在直肠近,中段中段,距肛门距肛门48h,年纪年纪2岁岁,平片示小肠梗阻平片示小肠梗阻,灌肠灌肠整复率小整复率小.*灌肠复位后复发率灌肠复位后复发率10%,无粘连性肠梗阻无粘连性肠梗阻,手术后复发率手术后复发率1%4%,但有但有3%6%粘连性肠粘连性肠梗阻梗阻34小儿急腹症医学知识专题讲座34/446.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛、呕吐、发烧转移性右下腹痛、呕吐、发烧 麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛 白细胞增高白细胞增高,中性粒细胞增高中性粒细胞增高,CRP,CRP升高升高 B B超超:阑尾增粗阑尾增粗,壁水肿壁水肿 治疗：保守疗法治疗：保守疗法 手术手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 判别诊疗：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜判别诊疗：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋巴结炎淋巴结炎,*9%*9%首诊未能确诊首诊未能确诊,12%,12%误诊为阑尾炎误诊为阑尾炎,20%,20%穿孔穿孔35小儿急腹症医学知识专题讲座35/447.化疗相关性盲肠炎化疗相关性盲肠炎免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现50%80%可能可能是此症是此症.表现表现:弥漫性连续性腹痛弥漫性连续性腹痛,可伴呕吐可伴呕吐,腹泻腹泻,腹胀腹胀,发烧发烧.体检体检:右下腹局部固定压痛右下腹局部固定压痛,有腹膜炎时可无肌卫有腹膜炎时可无肌卫 和反跳痛和反跳痛骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反应出现急骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反应出现急腹症情况也增多腹症情况也增多.治疗治疗:药品治疗药品治疗:足够液体复苏足够液体复苏,广谱抗生素广谱抗生素,胃肠减压胃肠减压 严密监护严密监护,支持疗法支持疗法 手术手术:内科治疗内科治疗23天无效天无效,可行手术探查可行手术探查,指征为指征为:1.在纠正白细胞降低在纠正白细胞降低,血小板降低和凝血功效异常血小板降低和凝血功效异常后后,仍连续存在消化道出血仍连续存在消化道出血,2.游离气腹游离气腹 3.充分补液和使用血管升压药同时病情仍在深入充分补液和使用血管升压药同时病情仍在深入恶化恶化 4.含有外科腹部症状和体征含有外科腹部症状和体征 36小儿急腹症医学知识专题讲座36/44 8.原发性腹膜炎原发性腹膜炎 常因血行、肠道感染、女性生殖器感染常因血行、肠道感染、女性生殖器感染 高热、腹痛、面色差、高热、腹痛、面色差、腹胀、全腹压痛及肌担心腹胀、全腹压痛及肌担心 腹腔穿刺有黄色稀脓腹腔穿刺有黄色稀脓 B超：大量超：大量“腹水腹水”治疗：保守疗法治疗：保守疗法 腹腔引流腹腔引流37小儿急腹症医学知识专题讲座37/449.9.美克耳憩室美克耳憩室 （1 1）梗阻型：肠梗阻症状）梗阻型：肠梗阻症状 （2 2）溃疡型：无痛性重复便血）溃疡型：无痛性重复便血 （3 3）炎症型：类似阑尾炎）炎症型：类似阑尾炎 ECTECT：异位胃黏膜异位胃黏膜,(,(但有假阳性或假阴性但有假阳性或假阴性)治疗治疗 手术手术肠切除肠切除 腹腔镜手术腹腔镜手术38小儿急腹症医学知识专题讲座38/4439小儿急腹症医学知识专题讲座39/44 10.急性胰腺炎急性胰腺炎 无显著暴饮暴食史无显著暴饮暴食史 猛烈腹痛、频繁呕吐、发烧猛烈腹痛、频繁呕吐、发烧 腹胀、全腹压痛及肌担心腹胀、全腹压痛及肌担心 腹腔穿刺液为血性腹腔穿刺液为血性 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶皆增高血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶皆增高 B超、超、CT：胰腺肿胀、坏死胰腺肿胀、坏死 治疗：保守疗法治疗：保守疗法 手术手术 40小儿急腹症医学知识专题讲座40/44,11.急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎 突然起病腹痛突然起病腹痛,腹泻腹泻,便血便血,起病急起病急,病情改变快病情改变快,常伴有常伴有休克休克,死亡率极高死亡率极高.312岁多见岁多见.冬季少发冬季少发.病因病因:尚不明了尚不明了.可能与肠粘膜缺血缺氧可能与肠粘膜缺血缺氧,喂养不妥喂养不妥,感染感染(c型产气荚膜杆菌型产气荚膜杆菌),变态反应变态反应(型型),肠道营养不良肠道营养不良等各种原因造成综合损伤等各种原因造成综合损伤.病理病理:全消化道可累及全消化道可累及,主要在小肠主要在小肠,多见于空肠下段和多见于空肠下段和回肠上段回肠上段.表现表现:腹痛腹痛:突发突发,连续性阵发加剧连续性阵发加剧,多在脐周多在脐周/下腹部下腹部.腹泻腹泻,便血便血:洗肉水或果酱样洗肉水或果酱样,奇特腥臭味奇特腥臭味 腹胀腹胀:肠梗阻肠梗阻,腹膜炎腹膜炎 严重脱水严重脱水/呕吐呕吐 中毒性休克中毒性休克:冷淡冷淡,呼吸深快呼吸深快,皮肤花斑皮肤花斑,四肢湿冷四肢湿冷,血压下降血压下降,少尿无尿少尿无尿,DIC41小儿急腹症医学知识专题讲座41/44治疗治疗:一一.非手术治疗非手术治疗 1.抗休克抗休克:扩充血容量扩充血容量,纠正酸中毒纠正酸中毒/电解质紊乱电解质紊乱,多多巴胺巴胺,654-2 2.禁食禁食,胃肠减压胃肠减压(血便及腹胀期血便及腹胀期),普通普通57天天,TPN 3.激素激素/抗生素抗生素:氢化考松氢化考松,头孢类抗生素头孢类抗生素 4.解痉解痉:654-2(0.1o.3mg/kg),阿托品阿托品(0.01mg/kg)5.对症治疗对症治疗,复查腹部立位片复查腹部立位片,腹腔穿刺腹腔穿刺 二二.手术治疗手术治疗 适应证适应证:1.肠梗阻型肠梗阻型,经保守治疗不能缓解经保守治疗不能缓解 2.腹膜炎型腹膜炎型,疑有肠坏死或穿孔疑有肠坏死或穿孔 3.顽固性中毒性休克型顽固性中毒性休克型,经主动抗休克综合治疗经主动抗休克综合治疗无好转无好转,并出现腹膜炎症状并出现腹膜炎症状42小儿急腹症医学知识专题讲座42/44手术方法手术方法:肠系膜根部封闭肠系膜根部封闭 肠管减压肠管减压 肠切除肠切除 肠造瘘肠造瘘预后预后:死亡率死亡率30%愈后可发生肠狭窄愈后可发生肠狭窄43小儿急腹症医学知识专题讲座43/44谢 谢！44小儿急腹症医学知识专题讲座44/44